【文档说明】鲍曼不动杆菌治疗共识完美课课件.pptx，共(36)页，3.037 MB，由小橙橙上传

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•中国16家大型教学医院HAP临床调查•中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识•新时代下怎样使用碳青霉烯类药物医院获得性肺炎-不是孤立的疾病？——中国大型HAP临床调查引发的思考598例HAP患者样本中，合并结构性肺改变高达301例基础

疾病或状态病例数%慢性阻塞性肺病23338.96脑血管疾病11318.9糖尿病8514.21恶性实体肿瘤7813.04充血性心力衰竭528.7慢性间质性肺病427.02支气管哮喘315.18慢性肾衰315.18结构性肺疾病264.35消化性溃疡233.85颅脑外伤或手术后状态193.18胸部外伤

或手术后状态142.34急性心肌梗死122.01脊柱外伤或手术后状态111.84基础疾病或状态病例数%结缔组织病91.51神经肌肉疾病81.34急性肾衰81.34腹部外伤或手术后状态81.34肝硬化71.17粒细胞减少

（中性粒细胞绝对值<500/mm3）71.17恶性血液病61急性呼吸窘迫综合征50.84肺栓塞50.84实体器官移植术后40.67骨髓移植术后00其他基础疾病或状态10116.89不存在以上基础疾病及状态366.02国外研究证实，导致结构性

肺改变的疾病如COPD，经常伴随非发酵菌的定植，如铜绿假单胞菌等。❖COPD患者一旦检出铜绿假单胞菌，可能在1-22个月内清除，也可能长期携带/定植。AmJRespirCritCareMedVol177.pp853–860,2008DiagnosticMicrobiolog

yandInfectiousDisease68(2010)20–27❖铜绿假单胞菌在COPD患者气道的定植模式，和支气管扩张、囊性肺纤维化相似。❖COPD患者中其他非发酵菌的检出率也很高。细菌种类常见细菌(流感、肺链、卡他莫拉菌)铜绿假单胞菌其他非发酵革兰阴性杆菌(嗜麦芽、木糖

氧化无色杆菌)肠杆菌科细菌（肺克、大肠、奇变等）棒状杆菌属MRSA曲霉菌检出率（100%）28.927.3138.5910.92.440.3%❖COPD患者检出细菌与预后不良及反复住院相关。RespiratoryMedicine(2010)104,840e84

8本研究中发现：分离率前两位均的是非发酵菌>50%本研究82株铜绿假单胞菌的抗生素耐药率耐药率(%)本研究142株鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率耐药率(%)主要致病原耐药情况金葡菌中MRSA比例为87.76%；鲍曼不动杆菌对碳青酶烯不敏感率约为78.87%；铜绿假单胞菌对碳青酶烯不敏感率约为74.39

%。2011年我院283株不动杆菌属细菌的耐药率（%）▪除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均＞50%▪亚胺培南和美罗培南的耐药率70左右%2011年医大一院206株铜绿假单胞菌属细菌的耐药率（%）1.81.92.12.12.73.37.85.

7816.41514.99.68.7克雷伯菌属细菌16.4%金黄色葡萄球菌15.0%大肠埃希菌14.9%铜绿假单胞菌9.6%不动杆菌属细菌8.7%凝固酶阴性葡萄菌8.0%肠球菌属细菌5.7%阴沟肠杆菌3.3%嗜麦芽窄食单胞菌2.7%链球菌

属细菌2.1%变形杆菌属细菌2.1%沙雷氏菌属细菌1.9%洋葱博克霍尔德菌1.8%其它7.8%我院不动杆菌所占比例逐年增加2009年6-12月第五位2010年1—6月第四位2.62.62.52.41.73.36.76.516.47.58

.512.513.613.2大肠埃希菌克雷伯菌属细菌金黄色葡萄球菌不动杆菌属细菌铜绿假单胞菌凝固酶阴性葡萄菌肠球菌属细菌阴沟肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属细菌链球菌属细菌沙雷氏菌属细菌洋葱博克霍尔德菌其它我院不动杆菌所占比例逐年增加2010年6—12月第三位3.32.52.31.61.13

.45.6817.37.89.111.315.311.4大肠埃希菌克雷伯菌属细菌不动杆菌属细菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌凝固酶阴性葡萄菌肠球菌属细菌变形杆菌属细菌阴沟肠杆菌链球菌属细菌嗜麦芽窄食单胞菌洋葱博克霍尔德菌沙雷氏菌属

细菌其它我院不动杆菌所占比例逐年增加3.52.62.42.11.21214.69.68.7719.36.46.44.2大肠埃希菌克雷伯菌属细菌不动杆菌属细菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌凝固酶阴性葡萄菌肠球菌属细菌链球菌属细菌阴沟肠杆菌变形杆菌属细菌洋葱博克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌

沙雷氏菌属细菌其它2011年1—6月第三位我院不动杆菌所占比例逐年增加•中国16家大型教学医院HAP临床调查•中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识•新时代下怎样使用碳青霉烯类药物新时代下怎样使用碳青霉烯类药物2007;14(2):139-141.血液科感染以肠杆菌科和非发酵菌为主，耐药率不断上升

，超级细菌出现中国16家大型教学医院HAP临床调查碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB出现的唯一独立的高危因子2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》inpress新时代下怎样使用碳青霉烯类药物598例HAP患者样本中，合并结构性肺改变

高达301例598例HAP患者样本中，合并结构性肺改变高达301例新时代下怎样使用碳青霉烯类药物舒巴坦或含舒巴坦合剂+多西环素＋碳青霉烯类既往是否有机械通气病史既往是否有碳青霉烯暴露史Mohnarin2010年度报告:ICU细菌耐药性监测泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)联

合治疗方案结合当地细菌耐药监测数据2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》inpress混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌浙江大学医学院附属邵逸夫医院《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》背景❖共创模式制定共识：由32位国内知名专家共同

发起并制定共识草案，历时7个多月，途经9大城市，邀请全国323位专家参与，共召开12场会议，经过充分的意见搜集和讨论，取得专家广泛认可并达成《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》2011年《中国鲍曼不动杆

菌感染诊治与防控专家共识》inpress共创模式制定共识传统模式制定共识公信力公信力鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则─根据药敏试验结果，选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药的耐药率达50％或以上，经验性选用抗菌药物困难，故应根据药敏结果选用敏感药物─联合用药，特别是对广泛

耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)或全耐药鲍曼不动杆菌(PDRAB)感染常需联合用药─混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌─通常需用较大剂量,疗程常需较长2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》inpress根据2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控

专家共识》，治疗原则包括：XDRPDRMDR≥3类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）全耐药（包括多粘菌素和替加环素）包括药物•当时所能得到的药物•有潜在抗菌活性的药物MatthewE.Falagas,etal.

CID2008:46(1):1121-1122多重耐药(MDR)敏感的β内酰胺类抗菌药非多重耐药以含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素及替加环素为基础的联合抗菌治疗方案泛耐药(XDR)2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》inpress头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯

类,可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类全耐药(PDR)联合药敏试验筛选有效抗菌药物鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的选择•三种抗菌药物联合方案•舒巴坦合剂或舒巴坦为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（多西环素）/多粘菌素E/氨基糖苷类/碳青霉

烯类•多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：舒巴坦合剂（或舒巴坦）/碳青霉烯类抗生素•以替加环素为基础的联合+联合以下一种：舒巴坦合剂（或舒巴坦）/碳青霉烯类抗生素/多粘菌素E/喹诺酮类抗菌药物/氨基糖苷类舒巴坦或含舒巴坦合剂+多西环

素＋碳青霉烯类亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》inpress•两种抗菌药物联合方案•国内主流方案以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦+多西环素（静滴）/米诺环素（口服）泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRA

B)联合治疗方案嗜麦芽窄食单胞菌增加1.12倍检出率(%）6/4217/56年.月用全自动细菌鉴定/药敏VITEK32系统对23株多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌的实验资料进行分析，分析多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性及中西医结合治疗的疗效孙蕾等。实用医技杂志。2007;14(2):139-

141.多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌检出率增长迅速P<0.01全国2010年细菌耐药监测结果3771株嗜麦芽窄食单胞菌对常见抗菌药物的耐药率耐药率(%)Mohnarin2010年度全国细菌耐药监测(Inpress)ICU细菌耐药性监测结果745株嗜麦芽窄食单胞菌对常见抗菌药物的耐药率Mohna

rin2010年度报告:ICU细菌耐药性监测碳青霉烯类、氨基糖苷类未做药敏试验耐药率(%)•中国16家大型教学医院HAP临床调查•中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识•新时代下怎样使用碳青霉烯类药物多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：舒

巴坦合剂（或舒巴坦）/碳青霉烯类抗生素谢谢！RespiratoryMedicine(2010)104,840e848评估合并非发酵菌感染可能性结合当地细菌耐药监测数据中国16家大型教学医院HAP临床调查血液科感染以肠杆菌科和非发酵菌为主，耐药率不断上升，超级细菌出现考虑非发酵菌感染选择头孢哌酮

/舒巴坦更佳CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌中国16家大型教学医院HAP临床调查本研究中发现：分离率前两位均的是非发酵菌浙江大学医学院附属邵逸夫医院金葡菌中MRSA比例为87.考虑非发酵菌感染选择头孢哌酮/舒巴坦更佳碳青霉烯治疗无效应加强考虑非发酵菌感染可能Mohn

arin2010年度全国细菌耐药监测(Inpress)COPD患者一旦检出铜绿假单胞菌，可能在1-22个月内清除，也可能长期携带/定植。Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122碳青霉烯暴露（Carbapen

emExposure）定义❖既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素✓亚胺培南✓美罗培南✓帕尼培南✓比阿培南❖医院生态、个体生态改变InfectionControlandHospitalEpidemiology.2011,

vol.32,no.9碳青霉烯暴露后对个体生态的影响⚫菌群失衡导致疾病⚫筛选诱导出高耐药的菌种如CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）、CRAB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）、SM（嗜麦芽窄食单胞菌）✓这些高耐药细菌定植，感染，播散，带来严重的危害✓这10年来耐

药变迁正说明了这一点⚫耐药新时代：细菌发生了改变，治疗方案也应因顺作出调整，策略性保护性使用碳青。新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用经验性初始治疗：需要个体化判断挽救治疗：初始治疗失败后的经验性转换或目标转换转换治疗

：初始治疗有效后，考虑生态问题而换用其他药物完成治疗浙江大学医学院附属邵逸夫➢碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB出现的唯一独立的高危因子➢应策略性地选用碳青霉烯类YeJJ,etal.PLoSOne.2010Apr1;5(4):e99

47思考一：哪些患者要考虑非发酵菌可能，包括耐碳青霉烯的CRPA、CRAB和CRKP？CRPA、CRAB、CRKP感染风险❖既往是否有碳青霉烯暴露史❖既往是否有ICU入住史❖既往是否有机械通气病史❖既往是否有铜绿或鲍曼分离病史❖是否留置各类植入导管或装置❖住院时间是否≥1

周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行根据当地监测结果，可以选择酶抑制剂合剂±氨基糖苷/氟喹诺酮CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌CRAB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌经验性初始治疗前的思考二：产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗⚫选择碳青霉烯or酶抑制剂合剂✓危重患者首

选碳青霉烯✓通过PK/PD原理合理使用酶抑制剂合剂提高疗效⚫评估合并非发酵菌感染可能性✓考虑铜绿、鲍曼感染危险因素是否存在✓结合当地细菌耐药监测数据治疗无效后的经验性替换碳青霉烯感染控制不佳真菌CRPA、CRAB、CRE、SM

CRPA（耐碳青霉烯铜绿）酶抑制剂合剂、抗假单胞菌头孢菌素、联合治疗CRAB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）含舒巴坦制剂、联合治疗SM（嗜麦芽）根据药敏CRE（耐碳青霉烯肠杆菌科细菌）根据药敏联合治疗MRSA（耐甲氧西林金葡菌）、VRE

（耐万古霉素肠球菌）加强考虑非发酵菌的可能性治疗无效后的目标治疗❖根据微生物学结果、结合药敏选择药物：对主要（被干预）细菌有效：如产ESBL菌、CRAB、CRPA等❖不应诱导出其他耐药菌❖药物经济学❖危重患者兼顾合并感染、继发感染：最常见非发酵菌ESBL

s:超广谱β-内酰胺酶CRAB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌总结❖细菌种类&耐药变迁新时代▪血液科感染以肠杆菌科和非发酵菌为主，耐药率不断上升，超级细菌出现❖碳青霉烯暴露后的生态影响▪医院生态：微生物分离率和耐药率的改变▪个体生态：菌群失衡，诱导高耐药细菌

❖新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用：▪初始经验性治疗：•考虑肠杆菌科，首选碳青霉烯，•考虑产ESBLs肠杆菌科细菌感染，强调个体化用药，头孢哌酮/舒巴坦亦为选择之一•考虑非发酵菌感染选择头孢哌酮/舒巴坦更佳▪碳青霉烯治疗无效应加强考虑非发

酵菌感染可能▪治疗无效后的目标治疗根据病原学和药敏结果选用药物谢谢！