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瓣膜性心脏病的外科治疗时机广东省人民医院广东省心血管病研究所肖学钧主动脉瓣狭窄（AS）主动脉瓣狭窄程度的评估轻度（瓣口面积1.5cm2，平均跨瓣压差＜25mmHg，瓣口流速＜3.0m/s）中度（瓣口面积1.0～1.5cm2，平均跨瓣压差25～40mmHg

，瓣口流速3.0～4.0m/s）重度（瓣口面积＜1.0cm2，平均跨瓣压差＞40mmHg，瓣口流速＞4.0m/s）主动脉瓣狭窄（AS）主动脉瓣替换的适应证ClassⅠ重度AS并有症状（LevelofEvidence,LOE：B）重

度AS同时行冠状动脉旁路移植（CABG）（LOE：C）重度AS同时行主动脉手术或其他瓣膜手术（LOE：C）重度AS，左心室收缩功能减退（EF＜0.50）（LOE：C）主动脉瓣狭窄（AS）ClassⅡa中度AS同时进行CABG或主动脉手术，或其他

心脏瓣膜手术主动脉瓣狭窄（AS）ClassⅡb重度AS无症状病人，对运动有异常反应（如出现症状，无症状性低血压）（LOE：C）重度无症状AS的成人病人，其病情非常可能迅速进展（年龄、钙化、冠心病），如果发

生症状时进行手术，则手术可能太迟（LOE：C）进行CABG的病人同时有轻度AS，这些病人主动脉瓣有中～重度钙化，其进展可能较快（LOE：C）非常严重的无症状AS病人（瓣口面积＜0.6m2，平均跨瓣压差＞60mmHg，瓣口流速＞5.0m/s），病人手术死亡率估计≤1.0%（LOE：C）主动脉瓣狭

窄（AS）ClassⅢ无症状AS病人如果没有出现ClassⅡa/Ⅱb推荐中所列的情况，主动脉替换对预防突然死亡是无用的（LOE：B）主动脉瓣反流（AR）主动脉反流程度的评估轻度（反流1+，多普勒示中心反流，宽度＜25%LVOT，多普勒脉冲

宽度＜0.3cm，反流量＜30ml/搏，反流分数＜30%，反流口面积＜0.1cm2）中度（反流2+，多普勒示反流宽度大于轻度但小于重度，多普勒脉冲宽度0.3～0.6cm，反流量30～59ml/搏，反流分数30～49%，反流口面积0.1～0.29cm2）重度（反

流3～4+，多普勒示中心反流，宽度＞65%LVOT，多普勒脉冲宽度＞0.6cm，反流量≥60ml/搏，反流分数≥50%，反流口面积0.30cm2，左心室增大）主动脉瓣反流（AR）主动脉瓣替换的适应证ClassⅠ重度AR并有症状，不管左室收缩功能如

何（LOE：B）慢性重度AR无症状，休息时左心收缩功能减退（EF≤0.50）（LOE：B）慢性重度AR需要进行CABG或主动脉外科或其他心脏瓣膜手术时（LOE：C）主动脉瓣反流（AR）ClassⅡa重度

AR无症状，左心室收缩功能正常（EF＞0.50），但重度LV增大（EDD＞75mm，或ESD＞55mm）（LOE：B）ClassⅡb中度AR同时行升主动脉手术（LOE：C）中度AR同时行CABG（LOE：C）重度AR无症状，休息时左心

室收缩功能正常（EF＞0.50），但EDD＞70mm或ESD＞50mm，或左心室进行性扩大，运动耐量下降，或运动后血流动力学出现异常（LOE：C）主动脉瓣反流（AR）ClassⅢ轻、中、重度AR无症状，休息时左心收缩功能正常（EF＞0.50），EDD＜70mm或ESD＜50mm，不适宜AVR（L

OE：B）二尖瓣狭窄（MS）二尖瓣狭窄程度的评估轻度（平均跨瓣压差＜5mmHg，肺动脉收缩压＜30mmHg，瓣口面积＞1.5cm2）中度（平均跨瓣压差5～10mmHg，肺动脉收缩压30～50mmHg，瓣口面积1

.0～1.5cm2）重度（平均跨瓣压差＞10mmHg，肺动脉收缩压＞50mmHg，瓣口面积＜1.0cm2）二尖瓣狭窄（MS）二尖瓣狭窄外科手术适应证ClassⅠ中～重MS并有症状（NYHAⅢ-Ⅳ级），而（1）不适宜经皮二尖瓣球囊扩张；（2）左房血栓，合并中度

MR，经皮二尖瓣球囊扩张为禁忌；（3）瓣膜形态不适宜二尖瓣球囊扩张，而手术危险在可接受范围（LOE：B）中～重度MS并有症状，同时合并中～重度MR，应行二尖瓣替换（MVR），除非手术时行二尖瓣成形有可能性（LOE：C）二尖瓣狭窄（MS）ClassⅡa重度MS

及重度肺高压（肺动脉收缩压＞60mmHg），心功能NYHAⅠ～Ⅱ级，不考虑行经皮二尖瓣球囊扩张或二尖瓣成形手术的病人适宜行MVR（LOE：C）ClassⅡb中～重度MS无症状，其在足量抗凝的情况下反复出现栓

塞事件，其瓣膜形态适宜行瓣膜成形者可考虑二尖瓣成形术（LOE：C）二尖瓣狭窄（MS）ClassⅢ轻度MS不适宜行二尖瓣成形术（LOE：C）进行二尖瓣成形的病人不应该行闭式交界分离术；可行直视二尖瓣交界分离（LOE：C）二尖瓣反流（MR）二尖瓣反流程度的评估轻度（反流1+，少量、中心性

反流，＜4cm2或20%左房面积，多普勒脉冲宽度＜0.3cm，反流量＜30ml/搏，反流分数＜30%，反流口面积＜0.2cm2）中度（反流2+，反流征象大于轻度但小于重度，多普勒脉冲宽度0.3～0.6

9cm，反流量30～59ml/搏，反流分数30～49%，反流口面积0.2～0.39cm2）重度（反流3～4+，反流面积＞40%左房面积，多普勒脉冲宽度≥0.7cm，反流量≥60ml/搏，反流分数≥50%，反流口面积≥0.4cm2）二尖瓣反流（MR

）二尖瓣反流外科手术适应证ClassⅠ急性重度MR并有症状（LOE：B）慢性重度MR，或尚无严重左心室功能减退，但心功能NYHA为Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级（严重左心室功能减退是指射血分数（EF）＜0.30）和/或左心室收缩末直径＞55mm（LOE：B）慢性重

度MR无症状，轻～中度左心室功能减退，EF/0.30-0.60，和/或左心室收缩末直径≥40mm（LOE：B）大多数慢性重度MR需要外科手术者，首先推荐MV成形而不是MV替换，病人应到有成形经验的外科中心手术（LOE

：C）二尖瓣反流（MR）ClassⅡa慢性重度MR无症状，左心功能储备较好（EF＞0.60，左心室收缩末直径＜40mm）者应到有经验的外科中心行二尖瓣成形，其成功率＞90%（LOE：B）慢性重度MR无症状，左心功能储备较好，新发的房颤（LOE：C）慢性重度MR无症

状，左心功能储备较好，肺动脉高压（肺动脉收缩压休息时＞50mmHg，运动时大于60mmHg）（LOE：C）原发性二尖瓣装置异常造成的慢性重度MR，心功能NYHAⅢ-Ⅳ级，左心功能严重减退（EF＜0.

30和/或左心室收缩末直径＞55mm），这些病人行二尖瓣成形是非常合适的（LOE：C）二尖瓣反流（MR）ClassⅡb由于严重左心室功能减退（EF＜0.30）造成的继发性慢性重度MR，尽管对心衰进行了优化治疗，包括双心室起搏，但心功能仍为NYHAⅢ-Ⅳ级，这些病人可考虑行二尖瓣成形（

LOE：C）二尖瓣反流（MR）ClassⅢMR无症状，左心功能储备较好（EF＞0.60，左心室收缩末径＜40mm）者不适应行二尖瓣外科手术，其成形的益处很难确定（LOE：C）三尖瓣病变三尖瓣病变程度的评估重度三尖瓣狭窄：瓣口面积＜1.0cm2重度三尖瓣反流（TR

）：多普勒脉冲宽度＞0.7，肝静脉收缩血流倒流三尖瓣病变三尖瓣病变的外科处理ClassⅠ二尖瓣病变合并重度TR，需要行二尖瓣外科手术者适宜三尖瓣成形术（LOE：B）ClassⅡa原发性重度TR并有症状适宜三尖瓣替换术或成形（LOE：C）继发于三尖瓣叶病变或异常的重度TR

，如不能行瓣环环缩或成形者适宜行三尖瓣替换（LOE：C）三尖瓣病变ClassⅡb对重度以下的TR，合并肺动脉高压或三尖瓣环扩张者，在进行二尖瓣手术时可考虑行三尖瓣瓣环环缩术（LOE：C）ClassⅢTR无症状，其肺动脉收缩压＜60mmH

g，二尖瓣正常者不适宜行三尖瓣替换或成形术（LOE：C）轻度原发性TR不适宜行三尖瓣替换或成形术（LOE：C）感染性心内膜炎自然瓣膜性心内膜炎的外科处理ClassⅠ急性感染性心内膜炎合并瓣膜狭窄或关闭不全引起心力衰竭者（LOE

：B）急性感染性心内膜炎合并AR或MR，同时左心室舒张末压或左房压升高（如：二尖瓣过早关闭并有AR，多普勒连续波有迅速的MR征（υ波切断征），或中～重度肺高压）（LOE：B）感染性心内膜炎由霉菌或其他高耐

药菌引起的感染性心内膜炎（LOE：B）感染性心内膜炎并发心脏传导阻滞，瓣环或主动脉脓肿，或毁损性、穿透性病变（如：乏氏窦右房、右室或左房瘘道；主动脉瓣心内膜炎并二尖瓣叶穿孔或感染性瓣环纤维性变）（LOE：B）感染性心内膜炎ClassⅡa感染性心内膜炎合并反复栓塞，

尽管合理抗菌素治疗仍持续存在赘生物（LOE：C）ClassⅡb感染性心内膜炎合并飘动的赘生物，其大小＞10mm，不管是否有过栓塞（LOE：C）感染性心内膜炎人工瓣膜性心内膜炎的外科处理ClassⅠ人工瓣膜感染性心内膜炎应咨询心脏外科医生（LOE：C）人工瓣膜感染性心内膜炎

合并心力衰竭（LOE：B）人工瓣膜感染性心内膜炎，荧光技术或超声心动图证实有人工瓣膜裂开（LOE：B）人工瓣膜感染性心内膜炎，并有人工瓣膜梗阻或反流加重（LOE：C）人工瓣膜感染性心内膜炎，有并发症，如：脓肿形成（LOE：C）感染性心内膜炎人工瓣膜性心内膜炎的外科处理ClassⅡa

人工瓣膜感染性心内膜炎，尽管行合理化抗生素治疗，仍持续存在菌血症或反复发生栓塞（LOE：C）人工瓣膜感染性心内膜炎存在感染复发（LOE：C）ClassⅢ人工瓣膜感染性心内膜为第一次感染引起，且感染菌对药物敏感者不适宜常规外科手术（LOE：C）

青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS）青少年无症状AS的评估ClassⅠ青少年无症状AS病人其多普勒超声显示平均压差＞30mmHg，或峰值流速＞3.5m/s（峰值压差＞50mmHg），建议每年进行ECG检查。如平均压差≤30mmHg或峰值流速≤3.

5m/s（峰值压差≤50mmHg），建议每2年行ECG检查（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS）青少年无症状AS病人其多普勒超声显示平均压差＞30mmHg，或峰值流速＞3.5m/s（峰值压差＞50mmHg），建议每年行多普勒超声检查

。如平均压差≤30mmHg或峰值流速≤3.5m/s（峰值压差≤50mmHg，建议每2年行多普勒超声检查（LOE：C）青少年无症状病人如果多普勒超声的结果对AS的严重程度评估有疑问，或临床与无创检查对

AS的严重程度评估出现不一致时，心导管评估AS的程度是有效的方法（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS）青少年AS病人多普勒超声显示平均压差＞30mmHg，或峰值流速＞3.5m/s（峰值压差＞50mmHg），运动后出现心绞痛，晕厥或呼吸困难症状者，适应心导管检查（LOE

：C）青少年无症状AS病人多普勒超声显示平均压差＞30mmHg，或峰值流速＞3.5m/s（峰值压差＞50mmHg），如休息时心前区导联出现T波倒置情况适应心导管检查（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭

窄（AS）ClassⅡa青少年AS病人多普勒超声显示平均压差＞30mmHg，或峰值流速＞3.5m/s（峰值压差＞50mmHg），如病人喜欢运动，或临床表现与多普勒超声结果不一致，可行阶梯运动试验（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS）青少年无症状AS病人多普勒超声显示平均

压差＞40mmHg，或峰值流速＞4m/s（峰值压差＞64mmHg），心导管检查是评估AS的有效诊断方法（LOE：C）青少年AS病人多普勒超声显示平均压差＞30mmHg，或峰值流速＞3.5m/s（峰值压差＞50mmHg），如病人喜欢运动，或妊娠，或

出现临床表现与多普勒超声结果不一致，心导管检查是评估AS的有效诊断方法（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS）青少年AS的主动脉瓣球囊扩张的适应症ClassⅠ青少年AS并有呼吸困难、晕厥，或运动时出现呼吸困难，心导管显示左心室

主动脉峰值压差≥50mmHg，而瓣膜无严重钙化（LOE：C）青少年AS无症状病人，心导管显示左心室主动脉峰值压差＞60mmHg（LOE：C）青少年AS无症状病人，ECG显示休息或运动时心前区导联ST或T波改变，心导管显示左心室主动脉

峰值压差＞50mmHg（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS）青少年AS的主动脉瓣球囊扩张的适应症ClassⅡa青少年AS无症状，心导管显示左心室主动脉峰值压差＞50mmHg，病人希

望进行比赛性运动或希望妊娠（LOE：C）青少年AS病人可能行主动脉瓣球囊扩张而介绍去行外科手术，这时病人应咨询有主动脉瓣球囊扩张经验的医生（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS）青少年AS的主动脉

瓣球囊扩张的适应症ClassⅢ青少年AS无症状病人，心导管显示左心室主动脉峰值压差＜40mmHg，病人无症状，或ECG无异常，不适合行主动脉瓣球囊扩张（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣返流（AR）ClassⅠ青少年慢性重度AR病人运动时出现心绞痛、晕厥或呼

吸困难，应行主动脉瓣成形或替换（LOE：C）青少年无症状慢性重度AR合并左室收缩功能低下（EF＜0.50），观察1~3个月后应行主动脉瓣成形或替换（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣返流（AR）青少年无症状慢性重度AR合并左心室进行性扩大（舒张末直径大于正常

标准差4倍）应行主动脉瓣成形或替换（LOE：C）青少年AR病人考虑要行肺动脉自体移植（Ross手术），而在无创检查不能确认冠状动脉时建议行冠状动脉造影（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣返流（AR）ClassⅡb青少年无症状慢性重度A

R并有中度AS（心导管显示左室一主动脉峰值压差＞40mmHg）可考虑主动脉瓣成形或替换（LOE：C）青少年无症状慢性重度AR合并休息时ECG心前区导联出现ST段压低或T波倒置可考虑主动脉瓣成形或替换（LOE：C）青少年先天性心瓣膜

病的处理二尖瓣返流（MR）ClassⅠ青少年重度MR合并心功能NYHAⅢ或Ⅳ级症状者适应MV外科手术（LOE：C）青少年无症状重度先天性MR，左室收缩功能低下（EF≤0.60）者适应MV外科手术（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理二尖瓣返流（MR）ClassⅡa青少年无症状重度先天性MR左

室收缩功能尚好，如果MV成形后无残余MR的可能成功率＞90%，有理由在有经验的外科中心行MV成形术（LOE：C）ClassⅡb青少年无症状重度先天性MR左心室收缩功能尚好，很可能要行瓣膜替换者，MV外科的确切效果尚未很好确定（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理二尖瓣狭窄

（MS）ClassⅠ青少年先天性MS病人出现症状（NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级），多普勒超声显示平均二尖瓣跨瓣压差＞10mmHg，适应MV外科手术（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理二尖瓣狭窄（MS）ClassⅡa青少年先天性MS有轻度症状（

NYHA心功能Ⅱ级），多普勒超声显示平均二尖瓣跨瓣压差＞10mmHg，有理由行MV外科手术（LOE：C）青少年无症状先天性MS并肺动脉收缩压≥50mmHg，平均二尖瓣跨瓣压差≥10mmHg，有理由行MV外科手术（LOE：C）ClassⅡb青少年无症状先天性

MS新发房颤或在适当抗凝的情况下出现多器官栓塞，其MV外科的确切效果尚未很好确定（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理三尖瓣返流（TR）ClassⅠ青少年重度TR运动能力恶化（NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级），建议行外科手术（LOE：C）青少年重度TR合并进行性

紫绀，休息或运动时动脉血氧饱和度＜80%，建议行外科手术（LOE：C）青少年TR休息出现低氧血症，运动时低氧血症不能耐受，而三尖瓣外科成形有困难者，建议心导管关闭心房通道（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理三尖瓣返流（TR）ClassⅡa青少年重度TR合并NYHA心功能Ⅱ级症状

，如果瓣膜显示可以成形则有理由进行外科手术（LOE：C）青少年重度TR合并房颤有理由行外科手术（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理三尖瓣返流（TR）ClassⅡb青少年无症状重度TR合并心脏进行性增大，心胸比率＞0.06，可考虑外科手术（LOE：C）

青少年无症状重度TR，心脏大小稳定，动脉氧饱和度＜85%，三尖瓣显示可以成形者可考虑外科手术（LOE：C）青少年TR休息时有轻度紫绀，运动时出现明显低氧血症，而三尖瓣显示不大可能成形，可考虑心导管关闭心房通道（LOE：C）青少年TR如果计划行Ebstein’s畸形矫治（三尖瓣成形或替换），术

前应可考虑行电生理检查以确定是否存在束枝旁路，如果存在，术前或术中要考虑行标测或消融。肺动脉瓣狭窄球囊扩张适应症ClassⅠ青少年PS出现劳累性呼吸困难，心绞痛，晕厥或出现晕厥前兆，心导管显示右室肺动脉峰值压差＞30mmHg，建议球囊扩张（LOE：C）青少年无症状PS，心导管显示右室肺动脉峰值

压差＞40mmHg，建议球囊扩张（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理肺动脉瓣狭窄（PS）青少年先天性心瓣膜病的处理肺动脉瓣狭窄（PS）ClassⅡb青少年无症状PS，心导管显示右室肺动脉峰值压差30~39mmHg，有理由球囊扩张。（LOE：C）ClassⅢ青

少年无症状PS，心导管显示右室肺动脉峰值压差＜30mmHg，不建议球囊扩张。（LOE：C）