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瓣膜术后的监护与治疗瓣膜性心脏病⚫心脏的结构→主动脉、二尖瓣、⚫肺动脉发育⚫术后血流动力学变化⚫容量管理ICU治疗理念无为而治右心左心PAWPCVP末梢循环BP周围静脉压容量－ICU的治疗核心⚫血容量⚫循环血量－－非循环

血量⚫有效循环血量－－非有效循环血量瓣膜病的术后处理1.容量、阻力、泵的关系2.瓣膜病的病理生理改变3.常规术后的监护与处理4.特殊情况的处理瓣膜病病理生理改变⚫瓣膜本身的结构改变、–左心功能改变（心房、心室）–右心功能改

变（心房、心室）–肺动脉的改变⚫其它脏器的功能改变⚫心肌本身改变（退行性改变、病理性改变）不是一种疾病，是一种特殊形式的综合征。应更早的应用酶抑止剂，减低后负荷。心肌本身改变（退行性改变、病理性改变）确定有心肌供血不足、新出现的心梗原因：主动脉瓣关闭不全众多肺内和/或肺外严重应激、炎症反应，导致肺

内皮和上皮受损，而引起一系列症状类似的肺部表现，原发疾病不同，肺部病理生理过程相似。MODF、长期消化道血供不足、长期用血管活性药右心功能不全时，降低肺阻力是第1位，提高氧分压，降低二氧化碳分压，及时进行肺部引流，控制肺

部感染。防止血压高，容量负荷多导致的心脏胀，引起术后新出现心功能不全。机械瓣→生物瓣→瓣环机械支持：辅助泵、IABP三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿）循环的判定⚫容量、泵、阻力三者共同动态分析。⚫三个层次（首先容量阻力泵的相互代偿→随后牺牲周围脏器→最

后失代偿时导致重要脏器血供不足）⚫三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿）⚫综合考虑，做到全面、系统、准确的判断容量、阻力、泵心脏的特殊二维和三维变化⚫过去总习惯于用三维－立体的心脏理解⚫展开为二维后：完全为黄金分割法的最佳结构⚫主动脉在其黄金点⚫犹如双手组成的拳头容量泵－右心

⚫室壁薄，可扩张性好，收缩力弱。前负荷耐受性好CVP：4→15mmHg⚫对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10⚫右心功能不全时，降低肺阻力是第1位，提高氧分压，降低二氧化碳分压，及时进行肺部引流，控制肺

部感染。压力泵－左心⚫左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差⚫容量耐受性差，增加10％容量，舒张末压明显增加⚫后负荷：阻力增加1倍，左心均可较好耐受。⚫左心功能不全时，重点应放在前负荷处理上右心左心PAWPCVP末梢循环BP周围静脉压循环的目的⚫维持所有器官的血供：周围脏器和重要

脏器。⚫周围脏器：内脏、皮肤血运好坏是机体血液循环一个“晴雨表”。最先代偿。⚫重要脏器（心脑）优先保证。⚫动脉血压：是容量、阻力、泵三者共同维持的结果，是机体代偿的标志（如同血气的pH值），反映重要脏器的灌注状态。了解术前⚫原发病状况，心功能、冠状动脉情况⚫先心病畸形、术前心电图、血小

板、出凝血功能⚫吸烟史，有无家族性的血友病史⚫焦虑和抑郁状态，是否应用抗抑郁药物⚫呼吸功能，胸部X线片情况；有无哮喘⚫动脉血氧分压⚫心电图。了解术中⚫麻醉中血压、心率、静脉压、肺动脉嵌顿压趋势，⚫体外循环和深低温时间；麻醉药用量和时间

，⚫血管活性药的依赖程度。⚫体外循环预充量，晶胶比例，血液量，尿量。⚫和术者有良好的沟通，了解术中的特殊情况。术后常规监护内容⚫全身状况：神志、皮肤末梢灌注状态，尿量、尿颜色等；呼吸、肾、肝、胃肠道功能等。。⚫血流动力学：

心输出量、血流动力学（血压、静脉压、肺毛压、以及全身灌注的情况）。⚫内环境：血气、血常规、电解质（钾钠氯镁钙）、葡萄糖、乳酸、肌酐、BUN、出凝血系统等；⚫心电图、X线胸片术后处理常规⚫抗生素⚫强心（地高辛）、利尿

（双克），钾（缓释钾）⚫促进排痰（沐舒坦）⚫抗凝（华法林）⚫促进排便（通便灵）术后低心排⚫容量⚫阻力⚫泵：⚫血管活性药⚫电解质⚫心律失常⚫机械支持：辅助泵、IABP镇静与气管插管⚫插管痛苦、恐惧、陌生环境、手术恐惧感→焦虑⚫减少术后各种不适，改善

抑郁和焦虑一个重要措施。⚫带管管理：镇静、镇痛、呼吸道处理。⚫二次插管。⚫快通道。慢性恶液质患者的处理⚫是目前瓣膜病的挑战，困难很多，经常是“出力不讨好”。一定要很好的判定（手术好做，术后难恢复）。⚫术前就应

开始系统的营养正常，如应用生长激素、促红素，增加白蛋白的量，应用血管活性药等，将患者调整到最佳的状态。以承受的起手术的打击。⚫术后最重要的是恶液质导致的营养不良，脱机困难；MODF，尤其是增大的左心房对肺的压迫。⚫尽早按照多脏器功能不全来处理，包括心理治疗（

抑郁、焦虑），保证其充分的休息。中枢神经系统⚫发生率：5~7%⚫年龄：最重要的独立因素，大于75岁（9％）⚫术前（＋）术后3倍，因中枢血管异常或颈动脉血栓⚫术后表现：中风、可逆性的缺血损害、认知障碍、抽搐⚫CT或MRI，对于预后的判断有重要的参考价值。⚫术前颈动脉超声：初步判断有无存在

的颈部的粥样斑块消化道出血和穿孔发生率约为0.35~3%，术后1月，大部分在术后1周⚫胃、十二指肠溃疡出血是最常见的原因⚫高龄、婴幼儿、术前就发生过消化道出血的患者⚫长期肠外营养⚫MODF、长期消化道血供不足、长期用血管活性药⚫低心排、低

血氧肾功能不全⚫总发生率：15％。⚫轻度：Cr↑<1倍、中度：（倍）⚫重度：>倍，需要透析、严重水电解质紊乱（1～4％）⚫治疗原则：等待→替代；控制感染。减轻负荷⚫CVVHD、腹膜透析术后ARDS⚫呼吸机⚫容量⚫呼吸道：感染、引流⚫胃肠道急性呼

吸窘迫综合征（ARDS）⚫不是一种疾病，是一种特殊形式的综合征。⚫众多肺内和/或肺外严重应激、炎症反应，导致肺内皮和上皮受损，而引起一系列症状类似的肺部表现，原发疾病不同，肺部病理生理过程相似。⚫治疗：治标（针对肺部

损伤进行呼吸支持），治本（针对原发疾病和原发疾病导致的除肺部损伤以外其它脏器损伤）。⚫标本兼职是ARDS治疗的根本原则。瓣膜病术后⚫容量⚫心率、心律⚫心律失常⚫低心排⚫肺动脉高压术后常见情况处理⚫乳酸、血糖⚫Mg++、Ca++、Na+、

K+⚫深静脉导管⚫动脉置管⚫白蛋白、抗生素、体温瓣膜病的手术风险评估资金投入、预期收益、可能的风险综合评估－原则全身状况：营养、器官功能、内外屏障完整性，免疫功能。⚫左心、右心功能，肺动脉压力。⚫心肌本身的损害。⚫肺功能的情况。⚫瓣膜病的自然病程：主动脉瓣无症状期长，有症状期短；二

尖瓣无症状期短，有症状期的时间长。联合瓣膜病的处理⚫“无为而治”的治疗理念。⚫如果心脏原来的状况是“较多前负荷－如瓣膜关闭不全”，术后前负荷可以适当的从稍多些时候开始，逐渐适应。⚫术前是前负荷过小，－如二尖瓣狭窄，术后的容量就开始从较小的状态适应。⚫术前是后负荷较大的状态：主动脉瓣狭窄，术后应从

较高的后负荷以慢慢适应。小、薄左室的处理严重二尖瓣狭窄左室小而且薄，对前后负荷耐受均非常差。⚫处理要点：⚫严格限制容量，增加出量，最大可能减少左心容量负荷。⚫血压（后负荷），一定要低；⚫防止血压高，容量负荷多导致的心脏胀，引起术后新出现心功能不全。⚫增加适当地胶体摄入，减少肺组织

渗出。⚫同时合并肺动脉高压的处理；右心功能不全；⚫营养。小、厚左室的处理⚫主动脉瓣膜狭窄。⚫左心室明显增厚，对后负荷的耐受较好，但对前负荷的过量耐受明显不足。当超过限度时，会有明显增加压力。⚫严格限制左心室的前

负荷。⚫往往心功能较差，因为主动脉瓣出现症状后，其心功能往往明显的不如二尖瓣出现症状。机械瓣→生物瓣→瓣环体外循环预充量，晶胶比例，血液量，尿量。左心、右心功能，肺动脉压力。术前（＋）术后3倍，因中枢血管异常或颈动脉血栓带管

管理：镇静、镇痛、呼吸道处理。个别在应用可达龙后，也可考虑心脏的同步电转复。众多肺内和/或肺外严重应激、炎症反应，导致肺内皮和上皮受损，而引起一系列症状类似的肺部表现，原发疾病不同，肺部病理生理过程相似。应更早的应用酶抑止剂，减低后负荷。治疗：治标（针对肺部损伤进行呼吸支

持），治本（针对原发疾病和原发疾病导致的除肺部损伤以外其它脏器损伤）。三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿）容量耐受性差，增加10％容量，舒张末压明显增加对前负荷的耐受相对较好，而对后负荷的耐受较差。尽早按照多脏器功能不全来处理，包括心理治疗（抑郁、焦虑），保证其充

分的休息。呼吸功能，胸部X线片情况；重要脏器（心脑）优先保证。Mg++、Ca++、Na+、K+合并有冠状动脉内膜播脱。大左室的处理⚫原因：主动脉瓣关闭不全⚫术前心脏由于每次的瓣膜反流，在舒张期能够充分的充盈；术后反流消失，充盈不足，回出现血类似于早搏的血

压波形。但由于主动脉瓣关闭完全，舒张压增加。⚫对前负荷的耐受相对较好，而对后负荷的耐受较差。应更早的应用酶抑止剂，减低后负荷。⚫减慢心率，适当的ß－受体阻滞剂。⚫增加容量。瓣膜病的抗凝⚫主动脉瓣→二尖瓣→三尖瓣；机械瓣→生物瓣→瓣环⚫INR：⚫首剂：>60kg6mg<

45kg4.5mg⚫依据INR比值，第2天、第3天调整华法林剂量。⚫3～5天INR比值达到预期的范围。注意事项：对于严重肺动脉高压、肝功能不全患者，应小心谨慎的使用华法林抗凝，以免过量，导致出血。术后应用肝

素的情况⚫合并有颈内动脉内膜播脱。⚫合并有冠状动脉内膜播脱。⚫合并有左房血栓⚫合并有瓣膜置换、或瓣环置入⚫合并有室壁瘤切除⚫术中示桥的流量不满意⚫术后发现有ECG改变，考虑有新的心肌供血不足⚫确定有心肌供血不足

、新出现的心梗术后心律失常的处理⚫房颤：–术前合并：最好同时在术中行射频、微波处理。–术后新出现：排除电解质、容量、缺血后；应用洋地黄减慢心率，同时应用可达龙转复；个别在应用可达龙后，也可考虑心脏的同步电转复。⚫室

性早搏：–更多的与电解质，尤其是K+、Mg++相关。–疼痛的刺激、容量、心脏缺血等。合并有三尖瓣关闭不全的处理⚫长期的肺动脉高压导致。⚫往往合并有肝功能不全，胃肠道免疫功能低下。⚫全身营养状况低下。⚫应重点放在右心的后负荷的处理上。⚫最好在术中行三尖

瓣的处理，减少反流。⚫术后适当地液体负荷。谢谢观看谢谢观看