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急诊抗生素的合理使用佛山市第一人民医院急诊科姜骏百草枯中毒的治疗：希望与困惑急诊科近1年百草枯救治情况姓名服药情况预后蔡某某口服300mL死亡（24hr内）陶某口服250mL死亡（24hr内）许某某口服150mL死亡（30d）刘某某口

服50mL死亡（3d）陆某静脉滴注约3mL死亡（10d）陈某某口服20mL第2天要求转往广州李某某口服18mL好转出院兰某某口服10mL好转出院林某某口服5-10mL好转出院陈某某、覃某某、罗某某口服约5mL好转出院马某某口服约3mL好转出院卢某、陈某某、程某某口服约1mL好转出院梁某某、吴某某

皮肤接触痊愈出院➢患者许××，女，16岁，因口服“百草枯”后腹痛、呕吐3小时于2016-03-03入院；➢患者3小时前口服百草枯（20%水剂）约150mL，5分钟后出现咽痛、腹痛，呕吐蓝绿色胃内容物数次，被家人发现后送至某区人民医院急诊，予清水20000mL洗胃、补液对症处理后转诊

我院；➢既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。病例资料➢查体：T36.4℃，P97次/分，R22次/分，BP114/68mmHg，SPO2100%。神清合作，口腔粘膜未见溃烂出血，咽充血，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率97次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾不大，肠

鸣音4次/分；➢辅助检查：血常规WBC22.6×109/L，中性0.96；血气pH7.393,PCO237.9mmHg，PO292.7mmHg，K+2.89mmol/L；乳酸3.46mmol/L；心电图、胸片未见异常。

病例资料入院第1天（3月3日）心肺未见异常病例资料➢入院当时尿液百草枯浓度估测>200μg/ml；➢诊断：急性百草枯中毒（暴发型）。病例资料➢清除未吸收毒物：再次予清水10L洗胃、蒙脱石散+甘露醇导泻，鼻饲白陶土泥浆水；➢清除已吸收毒物：服药后5hr灌流◆第1天，H

Pq12h×2次（每次4hr）◆第2天，CVVHDF12h◆第3天，CVVHDF23h◆第4-5天，CVVH12h◆第6-8天，CVVH24h病例资料➢药物治疗：甲强龙（0.7gqd×3d,80mgq8h×3d,后逐渐减量）、环磷酰胺(0.6qd×3d，0.2qd×3d,后减量)、乌司他丁、依达拉

奉、还原型谷胱甘肽、兰索拉唑抑酸护胃、阿奇霉素防纤维化+预防感染、补液、输血、输血浆对症支持病例资料➢第一次灌流后尿百草枯浓度估测20μg/ml病例资料尿液动态检测复查病例资料广州省职业病防治所百草枯浓度检测结果（ug/ml）病例资料入院天数血浓度尿浓度第1天0.4287第2天0.030.1

5第4天0.040.4第7天未测出0.3第13天未测出0.06病例资料动脉血气氧分压（mmHg）110.4653349.554.764.761.455.52030405060708090100110120第3天第8天第9天

第10天第16天第24天第25天第29天PO2(mmHg)机械通气吸氧病例资料血Cr（umol/L）50.2166.1168.1103.293.4906790.381.3155.4146.4101.1101.879.176.896.886.582

.576.5406080100120140160180Cr(umol/L)病例资料血ALT（U/L）➢入院第4天，舌面、腭咽部溃疡病例资料➢入院第3天，心肺未见明确异常病例资料➢入院第5天，双肺散在渗出灶病例资料➢入院第8天，左中下肺野模

糊欠清病例资料➢入院第9天，双肺野斑片状渗出灶，左侧胸腔积液，左侧气胸压缩30%，血气氧分压降至40mmHg以下病例资料➢入院第11天，双肺渗出病变较前减少，左侧气胸征象消失，左肺基本复张➢入院第13天，双肺渗出性病变较前稍减少病例资料➢入院第15天，双肺散在渗出较前明显进展，伴

双下肺实变、双侧胸腔积液病例资料➢入院第16天，双肺渗出病灶较前增多，SPO2下降至20%，予气管插管，机械通气；病例资料➢入院第17天，右肺气胸，压缩约35%，皮下气肿➢入院第21天，病灶变化不明显，右侧少许气胸，少量纵隔气肿较前减少；病例资料➢入院第27天，渗出病灶较前无明

显变化，右侧气胸消失➢入院第30天，双肺渗出性病灶较前无明显变化，气胸、纵隔气肿消失，但呼吸支持力度越来越大，4月2日凌晨血氧下降，继而心跳停止死亡。病例资料毒代动力学➢经口摄入吸收率为5一15％，主要吸收部位在小肠，0.5-4hr血浆

浓度达峰值，中毒后5-6hr血液浓度仅为初始浓度的10％，15hr后浓度下降缓慢；➢与血浆蛋白结合少，肾小管中不被重吸收，以原形排出，中毒开始时肾脏是浓度最高的器官，肾功能受损百草枯清除率下降10-20倍；➢肺主动摄取、富集百草枯，口服后15hr肺中

浓度达峰值，为血浆浓度的10-90倍；肌肉组织中百草枯浓度也较高；肺和肌肉成为毒物储存库。毒理机制诊断分型➢分型◆轻型：摄入量<20mg/kg（5mL），除胃肠道症状外，其他症状不明显，多数完全恢复;◆中重型：摄入量2

0-40mg/kg（5-10mL），出现多系统受累，1-4d肾功能、肝功能损伤,数天-2周肺部损伤,多2-3周死于呼吸衰竭;◆暴发型：摄入量>40mg/kg（10mL），严重胃肠道症状，l-4d死于多器官功能衰竭，极少存活。浓度

生存曲线ProudfootAT,etal.Lancet.1979,2:330预后判断➢血液毒物检测◆血清百草枯定量分析,第4,6,10,16,24小时若小于2.0,0.6,0.3,0.16,0.1mg/L预后稍好；◆SIPP(severityindexofpara

quatpoisoning)指标：病人血浓度与服用药物后间隔时间的乘积。如血浓度为2.0mg/L,时间为10小时，SIPP:2x10=20。小于10者存活机会较大，大于50者短期内多器官衰竭死亡，小于50大于10

多死于呼吸衰竭。SawadaY,etal.Lancet.1988,1:1333处理流程百草枯接触史，临床表现，血尿检测结果确诊立即催吐1-2%NaHCO3、肥皂水5L洗胃15%漂白土+活性炭吸附剂灌胃HP或HP

+HD甲强龙+CTX规范治疗补液利尿其他抗氧化、清除氧自由基药物对症支持处理20%甘露醇+莫沙必利导泻血浆灌流Comparisonbetweenkidneyandcontinuousplasmaperfusionforparaquatelimin

ationLiGQ,etal.AmJMedSci.2014,3:195灌流强度对预后影响金魁，等.中华危重病急救医学.2015,4:263灌流强度对预后影响金魁，等.中华危重病急救医学.2015,4:263灌流强度对预

后影响金魁，等.中华危重病急救医学.2015,4:263HP联合CVVH对预后影响GaoY,etal.JIntMedRes.2015,1:26HP联合CVVH对预后影响GaoY,etal.JIntMedRes.2015,1:26HP联合CVVH对预后影响GaoY,etal.JIntMedRes.

2015,1:26刘鹏，等.中华劳动卫生职业病杂志.2011,4:266HP联合CVVH对预后影响药物强化治疗LinJL,etal.CritCareMed.2006,2:368药物强化治疗LinJL,etal.CritCareMed.2006,2:368希

望与困惑➢轻症（5-20mL）规范治疗多能治愈；➢重症疗效欠佳，有观点认为血PQ浓度超过30mg／L，无论时间长短，是否及时进行血液净化，使用何种净化方式，均不能改变预后；➢早期强化HP联合其他血液净化治疗可改善服毒

剂量较少患者的预后，延长服毒剂量较大患者的生存时间，对是否能提高最终生存率尚有很大争议；➢多数医院普遍缺乏有效的定量检测方法设备。灌流的几个问题➢毒物向周围组织分布较快，分布到肺的时间窗口很短，从组织回血液较为缓慢，灌流清除的PQ只占机体总量的很少部分；➢尽管血PQ浓度经HP治疗大幅下降，但肺内P

Q的清除与血浓度下降相关性不大；➢早期血灌时机的选择，比净化方式选择更重要，6hr内（特别是2hr内）应用HP治疗效果明显，10-24hr应用对死亡率无明显影响；➢12hr内机体自身清除能力强，绝大多数百草枯排出，后续持续灌流效果有限；➢活性炭吸附效果优于树脂，但存在一些问题。Gawaramma

naIB,etal.BrJClinPharmacol.2011,5:745方案设想➢重症早期争分夺秒的处理至关重要◆洗胃、导泄清除肠道内毒物◆早期灌流清除血液内毒物➢灌流方案的选择◆普通患者选择HP,肾功能不全选择HP+HD◆重症患者（≥30mL）强化治疗（每天4-6次）2-3d，后改为普

通方案至中毒后7d◆药物强化治疗方案的选择其他➢大黄为主导泄疗法；➢N-乙酰半胱氨酸、血必净；➢脐带血间充质干细胞；➢肺内毒物的清除，肺泡灌洗？➢灌流强度的选择、灌流强度与中毒剂量间的关系、灌流的时限仍有待进一步研究。谢谢