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败血症医学知识讲座历史回顾:早在公元前2735年，我们的祖先就有关于热病的著作问世。败血症医学知识讲座2概述1.败血症：病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的全身感染。2.菌血症：细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症症状。败血症医

学知识讲座33、复数菌败血症：在同一血培养或72h内从同一个病人不同血培养标本检出两种或两种以上的致病菌.。败血症医学知识讲座44、全身炎症反应综合征（SIRS），临床上符合以下两条或两条以上者：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③

呼吸>20次/分或PaCO2<4.3Kpa(32mmHg)；④WBC>12×109/L或未成熟>10%。败血症医学知识讲座5全身炎症反应综合征(SIRS),包含有感染性和非感染性两类。感染性:败血症非感染性:急性胰腺炎、严重创伤、

烧伤、缺O2败血症医学知识讲座6脓毒败血症(sepsis):由感染性因素所致的全身炎症反应综合征（SIRS）Sepsis:septicemia+SIRS败血症医学知识讲座7感染性休克：败血症发展至休克（BP<90mmHg或较正常时血压低40mmHg）。多器官功能衰竭

(MODS):两个或两个以上器官的功能衰竭。败血症医学知识讲座8菌血症败血症脓毒血症感染性休克多器官功能衰竭(MODS)轻严重危及生命几乎不可逆转败血症医学知识讲座9病原学ETIOLOGY1.G+(>40%):葡萄球菌、肠球菌及链球菌2.G-(35～40%):大肠杆

菌、克雷伯氏肺炎杆菌、绿脓杆菌3.厌O2菌(5～7%):脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆菌及消化链球菌4.真菌(7～10%):白色念珠菌、曲霉菌5.其他(<5%):李斯特杆菌败血症医学知识讲座10金黄色葡萄球菌败血症医学知识讲座11败血症医学知识讲座

12表皮葡萄球菌CO2培养18小时败血症医学知识讲座13肠球菌CO2培养18小时败血症医学知识讲座14肺炎链球菌败血症医学知识讲座15大肠埃希菌败血症医学知识讲座16肺炎克雷伯菌败血症医学知识讲座17Pseudomonasaeruginosa败血症医学知识讲座18阴沟肠杆菌败血症

医学知识讲座19梭状芽孢杆菌败血症医学知识讲座20Candidaalbicans败血症医学知识讲座21曲霉菌菌落形态败血症医学知识讲座22隐球菌败血症医学知识讲座23Thecompositionratesofpathogen

sinvolvedMicroorganismsPercentage,%Gram-positive>40Gram-negative35～40Anaerobe5～7Fungus7～10Others<5病原学ETIOLOGY败血症医学知识讲座24病原学ETIOLOGY病原菌因年龄

、性别、感染部位、基础疾病、院内或社区、机体免疫力不同而不同。败血症医学知识讲座25ETIOLOGY“三十年河东，四十年河西”中国俗语Nothingintheever-changingworldispermanentlyfixed!Engli

shproverb败血症医学知识讲座26ETIOLOGY致病菌的变迁时期变化抗生素问世前G+占绝对优势（>85%）70年代从前G+逐渐减少70-80年代G-占主要自80年代以来G+渐上升又超过G-败血症医学知识讲座27发病机制

PATHOGENESIS病原菌、人体及人为干预的相互作用1.病原菌的致病力2.机体的免疫力3.人为干预败血症医学知识讲座28病原菌的致病力1.G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和毒素①血浆凝固酶:抗吞噬，使其免

于抗生素的作用。②脂酶:增强细菌在脂肪组织中生存。③透明质酸酶:降解细胞外基质，有利于扩散。④溶血素:破坏细胞膜，导致溶血。⑤表皮剥脱毒素:皮肤损害。⑥肠毒素:败血症医学知识讲座29A.S.aureusunderlightmicroscopy,gramstaini

ngB.S.aureusunderelectronmicroscopy.败血症医学知识讲座302.G—(以大肠杆菌为例):释放内毒素①损伤心肌②血管内皮损伤③激活补体、激肽、纤溶和凝血等系统④诱生TNF-a和IL-1，导致休克

败血症医学知识讲座31A.E.coliunderlightmicroscopy,gramstainingB.E.coliunderelectronmicroscopy.败血症医学知识讲座32Fliesgoforcrackedeggs！苍蝇不叮无缝的蛋！

败血症医学知识讲座33机体的免疫力1).人体免疫屏障：中性粒细胞减少2).基础病与免疫功能不全：新生儿、老年人严重的原发疾病：肝硬化,尿毒症,糖尿病及风湿性疾病)败血症医学知识讲座34⚫1）良性干预⚫2）不

当干预⚫某些药物的应用(免疫抑制剂，广谱抗生素及细胞毒类，放疗).⚫有创性检查和治疗(气管插管,气管切开,呼吸机,静脉导管,内镜检查及大手术)⚫机体的免疫力败血症医学知识讲座35发病部位与过程⚫原发感染灶⚫败血症⚫迁徙性病灶败血症医学知识讲座36致病菌和机体的作用败血症

医学知识讲座37G+G-酶及毒素TNF-aIL-1发热单核巨噬系统增生肝脾肿大血管内皮损伤DIC休克多器官功能衰竭补体激肽凝血纤溶中毒感染中毒休克综合征皮疹迁徙病灶骨、关节累及内毒素败血症医学知识讲座38病理改变PATHOLOGY1.重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死2.迁徙性病灶3.渗出性

浆膜腔炎症4.毛细血管损伤5.单核巨噬细胞系统的增生败血症医学知识讲座39临床表现CLINICALMANIFESTATIONS1.共同表现2.不同致病菌败血症特点败血症医学知识讲座40共同临床表现1.毒血症症状.2.皮肤损害.3.关节症状.4.肝、脾肿大.5.原发感染病灶.6.迁徙性炎症.败血

症医学知识讲座411.毒血症症状1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或稽留热型2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状.4).心动过速和呼吸急促.5).重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病6).新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至低

体温败血症医学知识讲座422.皮肤损害Skinlesions:1).淤点多见，全身均可分布，甚至可至足底及甲床。2).荨麻疹,猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生.败血症医学知识讲座43丘疹败血症医学知识讲座44猩红热皮疹败血症医学知识讲座45脓疱疹败血症医学知识讲座46面部链球菌脓皮病败血症医学知

识讲座47Acuteendocarditis心内膜炎duetoS.aureusShowingvirtuallycompletedestructionofmitralvalve二尖瓣.败血症医学知识讲座483.关节症状Jointi

nvolvement主要表现为关节炎，关节肿痛及关节腔积液。败血症医学知识讲座494.肝、脾肿大Hepatosplenomegaly一般轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较明显。败血症医学知识讲座505.原发感染病灶1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发部位不同而不同；2).确定原发灶对选用抗

生素具有重要意义。败血症医学知识讲座51Apetechialhemorrhageonthelipofapatientwithasystemicstaphylococcalinfection.Septicemiainvolvesthesystemicspreadofbacteri

afromalocalizedoriginofinfectionthroughoutthebodybywayofthebloodstream.败血症医学知识讲座526.迁徙性炎症:1).细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累

及。2).以化脓球菌（金葡菌）及厌氧菌败血症常见败血症医学知识讲座53不同致病菌败血症特点：1.Grampositive(G+)败血症2.Gramnegative(G—)败血症3.厌O2菌败血症4.真菌败血症败血症医学知识讲座541-1.金黄色葡萄球菌败血症1).原发病灶:皮肤感染,中

耳炎,骨关节感染（有典型临床表现）2).发热:急起高热寒战，稽留或弛张热型3).关节症状：4).皮损:常见，多形性5).迁徙病灶:常见，肺、肝、脑、心6).休克:少见，晚期事件.败血症医学知识讲座55Thispictureshowsapatientwithsubcutaneousmetastati

cabscessbecauseofsepticemiaresultingfromS.aureus.败血症医学知识讲座561-2.表皮葡萄球菌败血症⚫以医院内感染者为多⚫多见于体内异物留置后⚫耐药严重，有MRSE⚫不合理使用广谱

抗生素易发生败血症医学知识讲座571-3.肠球菌败血症⚫大多数为院内感染⚫泌尿生殖道是常见的入侵途径⚫易并发心内膜炎⚫耐药严重败血症医学知识讲座582.Gramnegative(革兰阴性)1)危险因素:肝硬化，尿毒症，糖

尿病，风湿性疾病，恶性肿瘤和有创检查2)原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染3)发病年龄:新生儿、年老体弱者4)发热:寒战多见，双峰热甚至体温不升5)皮损:少见6)迁徙病灶:少见7)休克:多见，早期事件败血症医学知识讲座593.

厌O2菌Anaerobe1)多为复数菌感染；2）入侵途径：胃肠道、女性、生殖道3)10～40%患者出现高胆红素血症；4)可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。败血症医学知识讲座604.真菌Fungus1).近年来发生率增高；2).患者常有免疫受损；3).一般为

重叠感染且常为基础疾病掩盖；4).部分患者尸检才确诊；5）多数为播散型。败血症医学知识讲座61新型隐球菌墨汁染色败血症医学知识讲座62播散性白色念珠菌病.CTscanshowingmultiplehepatosplenicabscessesinapatientwithl

eukemia白血病.败血症医学知识讲座63特殊类型败血症⚫1.老年人败血症：革兰阴性杆菌多见⚫2.新生儿败血症：由母亲产道感染⚫3.烧伤后败血症：复数菌混合感染，临床症状重⚫4.医院内感染败血症：多有严重基础疾病，可为医源性感染，治疗效果欠佳⚫输液引起的败血症败血症医学知识讲座64实验

室检查LaboratoryFindings1.血常规2.病原学检查3.其他检查：血清学、影像学败血症医学知识讲座65⚫1.血常规：⚫1).白细胞增多，一般在(10-30)×109/L，⚫伴有核左移，中性粒C增高且含有中⚫毒颗粒，⚫2).WBC计数正常甚至

下降可见于G—败血症，⚫但N仍增高。败血症医学知识讲座662.病原学检查1).培养标本来源:血,骨髓,脑脊液,腹水和皮疹吸取物。2).培养方法:普通培养，厌O2，高渗及真菌培养。3).血培养要点：①使用抗生素以前；②在寒战、高热时抽血；③多次抽血，婴幼儿＞5ml/次

，成人＞10ml/次；④药敏试验。败血症医学知识讲座67要点用抗生素以前多次抽血，幼儿＞5ml/次，成人＞10ml/次药敏试验寒战,高热时抽血败血症医学知识讲座68Bottleswithculturemediaforpathogenisolation.Ifthemedia

becometurbid浑浊within3~7daysafterinoculation接种,thenthecultureresultispositive.败血症医学知识讲座693.其他检查1).LimulusLysateTest

(LLT):可检测G—败血症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌；2).出现脏器损害时，行相关检查；3).有化脓性关节炎时行X-Ray检查；4).若疑有心内膜炎时行心脏超声，或食道心超。败血症医学知识讲座70诊断DIAGNOSIS1.败血症?:凡急性发热患者，

WBC及N明显增高，而不局限于某一系统的急性感染时。2.高度怀疑败血症：存在原发感染，但应用有效抗菌治疗后效果欠佳时。败血症医学知识讲座713.临床诊断:在原有基础上出现皮疹、肝脾肿大和迁徙性脓肿。4.确诊：有赖于血和/或骨髓培养阳性。败血症医学知识讲座72诊断依据⚫1、临床表现⚫1）新近有

皮肤感染、外伤，挤压疮疖⚫2）有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶⚫3）各种局灶感染，经有效抗菌药物治疗，体温仍未能控制⚫4）病程中出现高热、寒战、中毒症状加剧、皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿⚫5）急性发热与休克，原因不明⚫2、实验室检查⚫血液或骨髓培养阳性败血症医学知识讲座73预后PRO

GNOSIS1、平均病死率：30～40%2、随病原种类及基础疾病不同而异败血症医学知识讲座75治疗TREATMENT1.抗菌治疗(mostimportant)2.治疗局部感染病灶及原发灶3.一般和支持治疗4.其他败血症医学知识讲座76抗菌治疗Antimicr

obialtherapy1.原则2.具体选用方案败血症医学知识讲座771.原则:1).尽快；2).联合；3).静脉；4).长程。败血症医学知识讲座78具体选用方案1.病原未明：选用能覆盖G+和G—细菌抗生素2.金葡菌：a．PNC敏感（少见）：选用PNCb

．PNC耐药（常见）：选用苯唑PNCc．MRSA、MRSE：万古霉素败血症医学知识讲座793.链球菌：青霉素G仍为首选。4.肠球菌：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。备选方案:a．PNC或Amp+氨基糖苷类b．万古霉

素+氨基糖苷类c．泰能败血症医学知识讲座805.G—细菌：耐药常见，常需联用，可采用三代头孢加氨基糖苷类抗生素。6.厌氧菌：可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉素及林可霉素。7.真菌：二性霉素B及氟康唑。败血症医学知识讲座812.治疗局部感染病灶

及原发灶1).化脓性病灶彻底切开引流；2).去除留置的导管；3).有时需去除人工关节或人工瓣膜；4).有时需要手术治疗。败血症医学知识讲座823.一般和支持治疗1).一般治疗：维持水、电解质平衡，纠正酸中毒及碱中毒，补液，纠正休克。2).支持：注意能量供给，必要时输注白蛋白、免疫球

蛋白及新鲜冰冻血浆等。败血症医学知识讲座834.其他1).肾上腺糖皮质激素:仍有争议。2).抗内毒素制剂TNF-α单克隆抗体粒细胞输注粒细胞集落刺激因子有待进一步评价败血症医学知识讲座84预防PREVENTION一盎司的预防等于一磅的治疗!1.减

少有创检查及治疗；2.定期置换静脉导管；3.避免滥用抗生素；4.严格执行院内感染控制措施。败血症医学知识讲座85思考题女，40岁，干部，突起畏寒、寒战、高热6小时，呼吸急促、烦躁不安2小时入院。体查：体温40.8C，血压94/73mmHg,神志清楚，四肢厥冷，口唇和甲床轻度

紫绀1.目前病人情况处于A无休克B休克早期冷休克C休克早期暖休克D休克发展期E休克晚期败血症医学知识讲座862.入院后血压进一步下降至0，神志模糊，无尿，血象：WBC15.0x109/L，N0.85L0.15，HB15g/L，

该患者休克原因可能性最小的是A中毒性菌痢B大叶性肺炎C革兰阴性杆菌败血症D霍乱脱水致低血容量性休克E中毒性休克综合征败血症医学知识讲座873.该患者应立即进行以下处理，除外A先补平衡盐液B继之或同时另一路补低分子右旋糖酐C明显中毒时可予5%碳酸氢钠D必要时可输血

浆或白蛋白E20%甘露醇与速尿交替使用利尿败血症医学知识讲座88谢谢！败血症医学知识讲座89