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第一节概述白血病医学资料2023/4/241定义：白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增

生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。白血病医学资料4/24/20232❖白血病的分类急性白血病（AL）慢性白血病（CL）急性淋巴细胞白血病（ALL）急性非淋巴细胞白血病（ANLL）慢性粒细胞白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病（CLL）少见类型白血病白血病

医学资料4/24/20233【发病情况】发病率：⑴2.76/10万（×12亿≈33120）⑵AL＞CL，ANLL＞ALL＞CML＞CLL⑶男性＞女性⑷病种随年龄呈不均匀分布⑸与亚洲接近，低于欧美死亡率：第6位（男性）、第8位（女性）第1位（儿

童及35岁以下成人）白血病医学资料4/24/20234【病因和发病机制】一、病毒二、电离辐射三、化学因素四、遗传因素五、其他血液病白血病医学资料4/24/20235第二节急性白血病白血病医学资料2023/4/246定义：急性白血病（acute

leukemia，AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。主要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象

。白血病医学资料4/24/20237【分类】❖FAB分类法（1985，法、美、英协作组）❖MICM分型❖髓系和淋巴系肿瘤分类法（2001，WHO）白血病医学资料4/24/20238FAB分类法ALANLL（AML）ALLM0（minimallydifferentiated

AML）M1（AMLwithoutmaturation）M2（AMLwithmaturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL）M6（EL）M7（AMeL）L1L2L3白血病医学资料4/24/2023

9❖M0（急性髓细胞白血病微分化型）①骨髓原始细胞＞30％②无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显③髓过氧化物酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞＜3％④电镜下MPO阳性⑤CD33或CD13等髓系标志可呈阳性，淋巴系抗原通常为阴

性，血小板抗原阴性白血病医学资料4/24/202310❖M1（急性粒细胞白血病未分化型）①原粒细胞（Ⅰ型＋Ⅱ型，原粒细胞浆中无颗粒为Ⅰ型，出现少数颗粒为Ⅱ型）占骨髓非红系有核细胞（NEC，指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数）的90％以上

②其中至少3％以上的细胞为MPO阳性白血病医学资料4/24/202311❖M2（急性粒细胞白血病部分分化型）①原粒细胞占骨髓NEC的30％～89％②其他细胞＞10％③单核细胞＜20％（我国将M2分为M2a和M2b，M2a即M2，M2b特点：骨髓中原始及早

幼粒细胞增多，但以异常的中性中幼粒细胞为主，有明显的核浆发育不平衡，核仁常见，此类细胞＞30％）白血病医学资料4/24/202312❖M3（急性早幼粒细胞白血病）骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在NEC中＞30％白血病医学资料4/24/2

02313❖M4（急性粒-单核细胞白血病）①骨髓中原始细胞占NEC的30％以上②各阶段粒细胞占30％～80％③各阶段单核细胞＞20％❖M4Eo除上述特点外，嗜酸性粒细胞在NEC中≥5％白血病医学资料4/24/202314❖M5（急性单核细

胞白血病）①骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80％②原单核细胞≥80％为M5a③原单核细胞＜80％为M5b白血病医学资料4/24/202315❖M6（红白血病）①骨髓中幼红细胞≥50％②NEC中原始细胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）≥3

0％白血病医学资料4/24/202316❖M7（急性巨核细胞白血病）①骨髓中原始巨核细胞≥30％②血小板抗原阳性③血小板过氧化物酶阳性白血病医学资料4/24/202317❖L1原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主白血病医学资料4/24/202318❖L2原始

和幼淋巴细胞以大细胞（直径≥12μm）为主白血病医学资料4/24/202319❖L3（Burkitt型）原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。白血病医学资料4/24

/202320MICM分型形态学（morphology）免疫学（immunology）细胞遗传学（cytogenetics）分子生物学（molecularbiology）FAB分类，是现代白血病分类的基础，以形态观察和组化染色方法结合进行分类，形态观察不同观察者及

同一观察者在不同时间观察的重复性仅为60％～70％，结合组化染色其重复性也只能提高至多89%。因此，尚有相当部分白血病细胞难以区别或未能分类。对细胞识别能力有限，并且主观性较强。用单克隆抗体检测细胞表面抗原分化特征的方法称为免疫分型。不同造血细胞，

在不同的分化成熟阶段，其免疫学标志有所不同。免疫学分型大大提高了白血病分类的准确性。细胞膜表面的分化抗体国际统一用CD表示髓系单抗：CD33、CD13、CD14、HLA－DRB淋巴单抗：CD19（全B）、CD20、CD10、H

LA-DRT淋巴单抗：CD2、CD7、TDT（末端脱氧核苷酸转移酶）通过染色体高分辨技术或分子生物学技术进行染色体核型分析诊断白血病的方法运用各种分子生物学技术检测相关基因，有利于探讨发病机制、判断预后，确定个体化治疗方案白血病医学资料

4/24/202321【临床表现】起病急缓不一，临床征象：贫血、发热、出血（均为正常骨髓造血功能受抑制表现）、浸润（白血病细胞增殖浸润表现）白血病医学资料4/24/202322正常骨髓造血功能受抑制表现❖贫血①部分患者因病程短，可无贫血②半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDS者贫血原因：红

细胞生成受抑、出血白血病医学资料4/24/202323正常骨髓造血功能受抑制表现❖发热①半数患者以发热为早期表现②可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗③高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；肺部感染、肛

周炎、肛旁脓肿亦常见④最常见的致病菌为革兰阴性杆菌⑤长期应用抗生素者可出现真菌感染⑥可发生病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病发热原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少（主要为中性粒细胞减少）白血病医学资料4/24/20

2324白血病医学资料4/24/202325正常骨髓造血功能受抑制表现❖出血①以出血为早期表现者近40％②出血部位：以皮肤瘀点、瘀癍、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见；眼底出血可致视力障碍；APL呈全身广泛性出血③多数AL死于出

血，其中多数为颅内出血出血原因：白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少、凝血异常、感染白血病医学资料4/24/202326白血病医学资料4/24/202327白血病细胞增殖浸润的表现❖淋巴结、肝、脾肿大淋巴结肿大以ALL多见，纵隔淋巴结肿大常见于T细胞A

LL❖骨骼和关节常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、骨骼疼痛，骨髓坏死出现骨骼剧痛❖眼部绿色瘤——粒细胞白血病❖口腔和皮肤牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹——M4和M5❖中枢神经系统白血病（CNSL）常发生在治疗后缓解期，儿童常见白血病髓外复发的最常见部位ALL最常见，其次为M4、M5和M2

❖睾丸白血病髓外复发的第二常见部位，多见于ALL❖其他白血病医学资料4/24/202328【实验室检查】❖血象❖骨髓象❖细胞化学❖免疫学检查❖染色体和基因改变❖血液生化改变白血病医学资料4/24/202329❖血象WBC：多数↑，也

有正常或↓WBC≥10×109/L——白细胞增多性白血病WBC＜1.0×109/L——白细胞不增多性白血病多数可见数量不等的原始和/或幼稚细胞RBC：多数为正常细胞性贫血，少数可找到幼红细胞PLT：↓，

约50％≤60×109/L，晚期极度减少（＜2×109/L）白血病医学资料4/24/202330❖骨髓象诊断AL的主要依据和必做检查参见FAB分类法需要特殊注意的几个问题：①原始细胞/全部骨髓有核细胞（ANC）≥3

0％为AL的诊断标准②“裂孔”现象③低增生性白血病④Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义白血病医学资料4/24/202331Auer小体白血病医学资料4/24/202332急淋白血病急粒白血病急性单核细胞白血病

过氧化物酶（POX）（－）分化差的原始细胞（－）～（＋）分化好的原始细胞（＋）～（＋＋＋）（－）～（＋）糖原染色（PAS）（＋）成块或颗粒状（－）或（＋），弥漫性淡红色（－）或（＋），弥漫性淡红色或颗粒状非特异性酯酶（－）（－）或（＋），NaF抑制＜50

％（＋），NaF抑制≥50％中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）增加减少或（－）正常或增加❖细胞化学白血病医学资料4/24/202333AML，POXALL，PASM5，非特异性酯酶M5，非特异性酯酶，NaF抑制白血病医学资料4/24

/202334❖免疫学检查分值B系T系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD3TCR-αβTCR-γδMPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5CD24CD7CD1aCD14CD15CD64白血病免疫学积分系统（EG

IL，1998）白血病医学资料4/24/202335急性白血病免疫学分型分型条件急性未分化性白血病（AUL）髓系和T或B系抗原积分均≤2急性混合细胞白血病急性双表型白血病急性双克隆白血病急性双系列白血病髓系和B或T系

抗原积分均＞2伴有髓系抗原表达的ALL（My＋ALL）伴有淋巴系抗原表达的AML（Ly＋AML）T或B系积分＞2，同时粒-单系抗原表达，但积分≤2髓系积分＞2，同时淋巴系抗原表达，但积分≤2单表型AL表达淋巴系（T或B）者髓系积分为0，表达髓系者淋巴系积分为0白血病医学资料

4/24/202336急性淋巴细胞白血病的亚型和分布免疫表型儿童（％）成人（％）FAB分型B系CD19+,HLA-DR+8876早前B-ALLCD10-511L1,L2普通B-ALLCD10+6551L1,L2前B-ALLCD10+,CyIg+1510L1成熟B-ALLCD10±,SIg+34L

3T系CyCD3+,CD7+1224前T-ALLCD2-,CD1a-,sCD317L1,L2T-ALLCD2+,CD5±,CD8±,CD4±1117L1,L2白血病医学资料4/24/202337❖特别提示：APL：CD13＋，CD33＋，CD9

＋，CD68+，HLA-DR－白血病医学资料4/24/202338❖染色体和基因改变染色体异常受累基因常见白血病类型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARαM3t(11;1

7)(q23;q21)PLZF-RARαM3inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4Eot(16;16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4Eot(variable;11q23)MLLM4/M5或其他型t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22

)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,AML白血病常见的染色体异常和受累基因白血病医学资料4/24/202339APL患者染色体异常t(15;17)(q22;q21)白血病医学资料4/24/202340PML-RARα形成示意图白血病医学资料4/24/2

02341❖血液生化改变血清尿酸↑（特别在化疗期间）尿酸排泄量↑→尿酸结晶凝血机制障碍→DIC血清、尿溶菌酶活性↑——M4、M5脑脊液检查：压力↑，WBC↑，Pro↑，Glu↓，涂片可找到白血病细胞——CNSL

白血病医学资料4/24/202342【诊断】1、临床表现：贫血、感染、出血、浸润2、血象：WBC高低不一，以高为主，涂片可有原始或幼稚细胞；Hb↓；PLT↓3、骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，原始细胞≥30%；具体参考FAB分类法4、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查白血病医学资料4/24/2

02343【鉴别诊断】一、MDS主要鉴别点：骨髓象原始细胞＜30％，病态造血；二、某些感染引起的白细胞异常主要鉴别点：骨髓象中原始细胞、幼稚细胞均不增多三、巨幼细胞贫血主要鉴别点：骨髓象中原始细胞不增多，幼红细胞P

AS反应阴性四、急性粒细胞缺乏症恢复期主要鉴别点：多有明确病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒细胞中无Auer小体及染色体异常；短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常白血病医学资料4/24/202344【治疗】目的：降低肿瘤负荷，延长生存期，改进生存质量患者知情患方同意治疗患方不

同意治疗经济条件、疾病特点设计最佳、完整、系统的方案治疗（方案个体化）留置深静脉导管适合HSCT者抽血做HLA配型白血病医学资料4/24/202345❖一般治疗（一）紧急处理高白细胞血症WBC＞100×109/L白细胞单采化疗药物水化预防高

尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症按诊断分类实施相应方案化疗前短期预处理ALL——地塞米松，10mg/m2，ivAML——羟基脲，1.5～2.5g/6h，po约36hWBC＞200×109

/L症状：呼吸困难，甚至呼吸窘迫、低氧血症，反应迟钝，言语不清，颅内出血，阴茎异常勃起病理：白血病血栓梗死与出血并存增加早期死亡率，增加髓外白血病的发病率和复发率白血病医学资料4/24/202346（二）防治感染①入住层流病房或消毒隔离病房②应用G-CSF或GM-CSF适用：ALL；老

年、强化疗或伴感染的AML③微生物培养，迅速进行经验型抗生素治疗（三）成分输血支持①严重贫血→吸氧、输浓缩红细胞→Hb＞80g/L注意：白细胞淤滞时，不宜马上输红细胞②PLT↓→输注单采血小板悬液出血→直至止血预防严重出血→PLT≥10

×109/L合并感染→PLT＞20×109/L③去除白细胞；灭活淋巴细胞白血病医学资料4/24/202347（四）防治尿酸性肾病①多饮水，24h持续静脉补液→每小时尿量＞150ml/m2②碱化尿液，保持碱性尿③别嘌醇，100mg，tid，po④少尿和无尿→按急性肾衰

竭处理（五）维持营养①维持水、电解质平衡②高蛋白、高热量、易消化食物③必要时静脉补充营养白血病医学资料4/24/202348❖抗白血病治疗（一）治疗策略1、诱导缓解治疗目标：迅速获得CR方法：化学治疗（化疗）CR：白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板

≥100×109/L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原粒细胞＋早幼粒细胞（原单＋幼单核细胞或原淋＋幼淋巴细胞）≤5％，M3型除了原粒＋早幼粒细胞≤5％，还应无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白

血病。理想的CR：白血病的免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志均应消失。2、缓解后治疗目标：争取无病生存（DFS）和痊愈方法：化疗和HSCT白血病医学资料4/24/202349细胞周期白血病医学资料4/24/202350（二）ALL的治疗初治ALL预后

较差的年轻患者预后较佳的患者或高龄患者强烈的多药联合方案进行诱导缓解在传统方案中加入非常规的药物CR后早期进行异基因HSCT减少联合化疗的药物剂量白血病医学资料4/24/202351⒈诱导缓解治疗方案药物组成用量用法不良反应备注VP长春新碱泼

尼松VCR2mg，iv，qw；Pred1mg/kg，po，qd；连续应用2～3周VCR→末梢神经炎、便秘基本方案能使50％的成人ALL获CR，但易复发，CR期为3～8个月DVPVP＋柔红霉素DVLPDVP＋左旋门冬酰胺酶DNR30mg/m2，iv

drip，qd，d1～3，15～17；VCR2mg，iv，d1，8，15，22；L-ASP10000u，ivdrip，qd，d19～28；Pred1mg/kg，po，qd，d1～28蒽环类药物→心脏毒性作用，且具有累积性；L-ASP

→肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成减少、过敏反应推荐的ALL诱导方案CR率提高至75～92％DVLP+CTX或＋Ara-C环磷酰胺阿糖胞苷CTX→出血性膀胱炎、脱发，偶有心肌损害可提高T-ALL的CR率和DFSHD-MTX+HD-CHOPL3型ALL的C

R率可达70～80％，DFS为50％；化疗前用小剂量CVP方案预处理；预防CNSL白血病医学资料4/24/202352⒉缓解后治疗ALL获得CR化疗异基因HSCTHD-Ara-C和HD-MTX6-MP+MTX预防CNSL适应征：①复发难治性A

LL;②CR2的ALL；③CR1的高危ALL：伴有染色体畸变、WBC＞30×109/L的前B-ALL和＞100×109/L的T-ALL；达CR时期＞4～6周；诱导CR后白血病残留较多，在巩固维持期持续存在或不断增加白血病医学资料4/24/202353复发❖复发：CR后在身体任何部位出现可检出

的白血病细胞❖时间：多在CR后2年内❖部位：骨髓复发最常见❖治疗：①原方案诱导；②HDAra-c联合米托蒽醌/氟达拉宾❖治疗效果：2次缓解期短，长生存率低。髓外复发❖多见于CNS、睾丸，常有骨髓MRD❖治疗：局部治疗+全身化疗CNSL未接受过放疗者HD

MTX/Ara-c联合CNS照射/鞘内给药，接受放疗者鞘内给药效果差。白血病医学资料4/24/202354（三）AML的治疗⒈诱导缓解治疗初治AML标准DA方案，适用全部AML可用NVT替代DNR，可用IDA替代DNR，IDA+Ara

-C＋VP-16HA（国内）ATRA治疗，适用APL或合并化疗2个标准疗程仍未获CR，提示原发耐药，需换方案或异基因HSCT高白细胞者，可应用砷剂白血病医学资料4/24/202355维甲酸综合征多见于

APL单用维甲酸诱导过程中，3%-30%发生率。易患因素：初诊时白细胞高及治疗后迅速上升者表现：发热，体重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、急性肾衰甚至死亡。机制：细胞因子大量释放

（IL-1，TNFα、IL-6）粘附分子表达增多治疗：停用、吸氧、利尿、激素、单采、化疗白血病医学资料4/24/202356AML与ALL不同点：①AMLCNSL发生率低2%初诊时血中白血病细胞高、伴髓外病变、M4/M5、CD7+和CD56+应预防性鞘内给药国内多数单位在

CR后常规预防性鞘内给药，次数少于ALL②AML比ALL治疗时间明显缩短⒉缓解后治疗白血病医学资料4/24/202357⒊复发和难治性AML治疗①HDAra-C联合化疗②新药联合化疗：如氟达拉宾+IDA+G-CSF③年龄大或继发性：预激方案④HSCT：HLA相合、部

分相合、半相合⑤免疫治疗：NST（非清髓性干细胞移植）、DLI（供体淋巴细胞输注）、髓系单抗白血病医学资料4/24/202358（四）老年AL的治疗疾病特点：由MDS转化而来、继发于某些理化因素、耐药、重要器官功能不全、不良核

型者多见。治疗特点：强调个体化治疗，多数需减量化疗对于少数体质好、支持条件好的患者，可采用中年患者的方案治疗，有HLA相合同胞供体者可行NST白血病医学资料4/24/202359急性白血病平均生存期3个月不经特殊治疗ALL，1～9岁，WBC＜50×109/

L50～70％长期生存至治愈（最好）CR，巩固与维持治疗女性ALL预后好于男性APL预后良好多可治愈年龄较大白细胞高预后不良染色体改变继发于放、化疗或MDS，复发，多药耐药，较长时间化疗达到缓解，髓外白血病预后差ANLL，伴-5、-7和复杂染色体

异常预后差ANLL，伴t(8;21)、t(15;17)、inv（16）预后好ALL，伴t(9;22)、WBC＞25×109/L预后差白血病医学资料4/24/202360第三节慢性粒细胞白血病白血病医学资料20

23/4/2461CML是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。在受累的细胞系中，可找到Ph染

色体和（或）BCR-ABL融合基因。中位生存期为3～5年。分为慢性期（CP）、加速期（AP）、最终急性变期（BP/BC）。概述白血病医学资料4/24/202362中年多见，男>女；起病缓慢慢性期（1-4年）无症状：偶尔发现血象异常、脾大代谢亢进症状：低热

、多汗、盗汗、乏力、体重腹胀、巨脾→脾梗死白细胞淤滞症胸骨压痛阳性【临床表现和病程演变】白血病医学资料4/24/202363加速期（数月-数年）发热、体重、骨痛、贫血、出血加重及脾脏进行性肿大、原有治疗药物无效急性变期（

数月）临床表现与AL相似，多为急粒变，少数急淋变、急单变预后极差白血病医学资料4/24/202364CML病程演变的可能分子机制❖p53丢失❖RAS改变❖MYC异常❖p190BCR-ABL出现❖BCR-ABL位点DNA甲基化❖IL-1β白血病医学资料4/24/202365（一）血

象:1、WBC：计数显著升高，常超过20109L，早期常在50109L以下，晚期可达100109L以上分类：中性粒细胞为主，以中性中幼、晚幼、杆状核粒细胞增多为主；原始细胞10％；嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多2、血小板计数，早期正常或，晚期3、RBC

计数，早期正常，晚期【实验室检查】一、慢性期白血病医学资料4/24/202366（二）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或阴性，治疗有效时活性恢复，复发时下降（三）骨髓增生明显至极度活跃，以粒系为主，粒/红比例明显

增高，中性中、晚幼及杆状粒细胞明显增多，原粒10％嗜酸、嗜碱性粒细胞增多红系相对减少巨核细胞正常或增多，晚期减少白血病医学资料4/24/202367CML骨髓象白血病医学资料4/24/202368（四）细胞遗传学及分

子生物学检查90％以上病人有Ph染色体：ｔ(9;22)(q34；q11)9号染色体长臂C-ABL原癌基因易位至22号染色体长臂断裂点簇集区BCR，形成BCR-ABL融合基因，编码p210蛋白，具有酪氨酸激酶活性，引起CML。Ph染色体见于粒细胞、红细胞、单核

细胞、巨核细胞、淋巴细胞。5％病人BCRABL融合基因阳性，Ph染色体阴性。（五）血液生化尿酸LDH白血病医学资料4/24/202369Ph染色体形成示意图白血病医学资料4/24/202370①血或骨髓原粒细胞≥10%②外周血嗜碱性粒细胞>20%③不明原因的血小板进行性减少或增加④除Ph染

色体以外又出现其他染色体异常⑤粒-单系祖细胞（CFU-GM）培养，集簇增加，集落减少⑥骨髓活检示胶原纤维显著增生二、加速期白血病医学资料4/24/202371①骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋细胞或原单+幼单细胞>20%②外周血原粒+早幼

粒细胞>30%③骨髓中原粒+早幼粒细胞>50%④出现髓外原始细胞浸润三、急性变白血病医学资料4/24/2023721、不明原因的持续性白细胞数增高2、脾大3、血液学改变4、骨髓象改变5、Ph染色体6、BCR-ABL融合基因【诊断】白血病医学资料4/24/2

02373一、Ph染色体阳性疾病2%AML、5%儿童ALL、25％成人ALL鉴别点：骨髓象二、其它原因引起的脾大血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾亢鉴别点：原发病特点、血象、骨髓象、Ph染色体【鉴别诊断】白血病医学资料4/

24/202374类白慢粒原发病感染、恶性肿瘤等无脾不大或轻度肿大明显（巨脾）WBC很少＞50109/L可＞100109/L中毒颗粒常有常无嗜酸嗜碱细胞正常增多NAP强阳性活性↓Ph（-）（+）治疗随原发病治愈而消失需特殊治疗而缓解三、类白血病反应白血病

医学资料4/24/202375相似处：脾大、血象中WBC，出现幼粒细胞鉴别点：多数WBC＜30109/LNAP阳性外周血中见幼红，泪滴样红细胞易见骨髓穿刺干抽Ph染色体（-）骨髓活检网状纤维染色阳性四、骨髓纤维化白血病医学资料4/24/202376一、白细胞淤滞症的紧急处理①

白细胞单采②羟基脲化疗③水化④碱化尿液【治疗】白血病医学资料4/24/202377二、化学治疗只能达到血液学缓解，不改变生存期化疗同时水化、碱化尿液，口服别嘌醇，防止尿酸性肾病（一）羟基脲：首选化疗药DNA合成抑制剂，作用于晚阶段及成熟粒细胞起效快，持

续时间短，需小剂量维持。（二）白消安（马利兰）：作用于早期祖细胞2－3周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-4周在WBC20109L时宜停药，稳定后小量维持或停药副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制（三）其他Ara-C、HH

T、靛玉红、CTX等白血病医学资料4/24/202378机制：①抑制DNA多聚酶活性和干扰素调节因子的基因表达，从而影响自杀因子(Fas)介导的凋亡②增加Ph阳性细胞HLA分子的表达量，有利于抗原递呈细胞和T细胞识别用法：30

0-500万U/(m2·d)，IH或IM，每周3-7次，持续数月至数年三、α-干扰素（IFN-α）常与羟基脲、小剂量Ara-C合用疗效：50-70%血液学完全缓解（HCR）10-26%显著细胞遗传学缓解（MCR，骨髓Ph阳性细胞<35%），但BCR-ABL融合基因仍阳性副作用：发热、

流感样症状扑热息痛、苯海拉明减轻症状，部分病人仍需减量或停药与Ara-C合用提高有效率白血病医学资料4/24/202379机制：①为2-苯胺嘧啶衍生物，特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖②也能抑制另外两种酪氨酸激

酶c-kit和血小板衍化生长因子（PDGF-R）的活性适用症：CP、AP、BP/BCα-干扰素治疗失败或不能耐受副作用：恶心、呕吐、腹泻、水肿、皮疹、骨髓抑制四、伊马替尼白血病医学资料4/24/202380根治性标准治疗时机：慢性期，血液学缓解后尽

早进行条件：HLA相合同胞或无关供者，45岁以下非清髓性造血干细胞移植——年龄较大，不适和常规移植自体移植——少数获得短暂细胞学缓解，存在白血病残留，需体外净化五、异基因造血干细胞移植（AllOSCT）白血病医学资料4/24/202381（一）

加速期：①AllOSCT②伊马替尼③干扰素联合化疗（二）急变期①化疗②伊马替尼疗效短暂③AllOSCT复发率高六、CML晚期的治疗白血病医学资料4/24/202382第四节慢性淋巴细胞白血病白血病医学资料2023/4/2

483概述慢性淋巴细胞白血病（CLL）是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的、功能不全的细胞。CLL绝大多数起源于B细

胞，T细胞者较少。欧美各国常见，我国、日本及东南亚国家较少见。白血病医学资料4/24/202384【临床表现】❖老年多见，男性＞女性❖起病缓慢❖早期症状有乏力、疲倦；后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗、贫血❖淋巴结肿大：以颈部、锁骨上、腋

窝、腹股沟为主；无压痛，质地中等，可移动；CT扫描可见肺门、腹膜后、肠系膜淋巴结肿大❖轻度至中度脾大，轻度肝大❖胸骨压痛少见❖晚期出现贫血、血小板减少症状❖T细胞CLL：皮肤增厚、结节、全身红皮病❖可合

并自身免疫性溶贫白血病医学资料4/24/202385一、血象①持续淋巴细胞增多，以小淋巴细胞为主②白细胞＞10×109/L，淋巴细胞占50％以上，绝对值≥5×109/L（持续4周以上）③可见少数幼淋巴细

胞或不典型淋巴细胞，破碎细胞易见④中性粒细胞百分率降低⑤后期RBC、PLT减少二、骨髓象①有核细胞增生活跃②淋巴细胞≥40％，以成熟淋巴细胞为主③红系、粒系、巨核系细胞均减少④伴溶血时幼红细胞代偿性增生【实验室检查】白血病医学资料4/24/202386CLL骨髓象白

血病医学资料4/24/202387❖临床表现❖外周血❖骨髓象❖免疫分型【诊断】白血病医学资料4/24/202388【临床分期】分期标准中位存活期（年）A血和骨髓中淋巴细胞增多，＜3个区域的淋巴组织肿大＞10B

血和骨髓中淋巴细胞增多，≥3个区域的淋巴组织肿大7C除与B期相同外，尚有贫血（Hb：男性＜120g/L，女性＜110g/L）或血小板减少（＜100×109/L）2CLL的Binet分期注：全身共有5个区域，头颈部、腋下、腹股沟、脾、肝各为一个区域白血病医学资料4/24/202389❖A期：定期

复查❖B期：如有足够数量的外周血细胞且无症状，无需治疗，定期随访❖B期：需要化疗的指征①体重减少≥10％、极度疲劳、发热（＞38℃）＞2周、盗汗②进行性脾大（左肋弓下＞6cm）③淋巴结肿大：直径＞10cm或进行性肿

大④进行性淋巴细胞增生：2个月内增加＞50％，⑤自身免疫性贫血和（或）血小板减少，对糖皮质激素的治疗反应较差⑥骨髓进行性衰竭：贫血和（或）血小板减少出现或加重❖C期：化疗【治疗】白血病医学资料4/24/202

390一、化学治疗特点：能改善症状、体征，但不能延长生存和治愈常用药：苯丁酸氮芥（CLB）、氟达拉滨氟达拉滨和CTX联合是目前治疗复发难治性CLL的有效方案二、并发症治疗①控制感染，反复感染者可静脉注射丙种球蛋白②并发自免溶贫或血小板减少性紫癜者，可用糖皮质激素治疗；无效可考

虑脾切除白血病医学资料4/24/202391三、免疫治疗常用药：阿来组单抗（campath-1H）——鼠抗人CD52单抗利妥昔单抗——人鼠嵌合型抗CD20单抗四、造血干细胞移植①自体干细胞移植②AlloSCT③以氟达拉滨为基础的NST白血病医学资料4/24/202392【预后】❖病程长短不一，

平均3～4年❖主要死因：骨髓衰竭导致的严重贫血、出血或感染❖Richter综合征：病情迅速进展，或出现类似幼淋巴细胞白血病的血象，或出现大细胞淋巴瘤的病理学结构——化疗反应低，缓解期短，中位生存期仅5个月❖不到1％

的CLL转化为AL白血病医学资料4/24/202393白血病医学资料4/24/202394