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口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用胺碘酮在治疗心肌梗死后张文佳1胺碘酮－Ⅲ类抗心律失常药物•室性心律失常•室上性心律失常•其他药物治疗无效的顽固的并危及生命的恶性室性心律失常胺碘酮在治疗心肌梗死

后张文佳2室性心律失常•被认为是急性心肌梗塞后患者心源性猝死的独立危险因素之一•CAST试验表明Ⅰ类抗心律失常药物（如氟卡尼、莫雷西嗪）并未降低此类患者的死亡率•胺碘酮能减少室性心律失常的发生，而且能降低总死亡率和心律失常死亡率胺碘酮在

治疗心肌梗死后张文佳3电生理作用•阻滞钾离子通道、阻滞钙离子通道、阻滞钠离子通道、非竞争性拮抗α、β受体•延长动作电位时程——阻滞钾离子通道•减慢房室结和浦肯野氏纤维的传导——阻滞钠离子和钙离子通道•降低

窦房结和浦肯野氏纤维的自律性——阻滞钠离子和钙离子通道胺碘酮在治疗心肌梗死后张文佳4阻滞钾离子通道•抑制快延迟整流外向钾电流和慢延迟整流外向钾电流•抑制ATP敏感的钾离子通道•在心动过速时，慢延迟整流外向钾电流的复极电流加大，使胺碘酮所导致的复极时间延长在心率加快时仍保持不变，减少尖端扭

转性室性心动过速胺碘酮在治疗心肌梗死后张文佳5非竞争性拮抗α、β受体•扩张冠状动脉，增加心肌血供•扩张外周动脉，降低外周阻力，降低血压，减少心肌耗氧量•对心排出量无明显影响胺碘酮在治疗心肌梗死后张文佳6对心肌梗死后电生理变化的影响•胺碘酮在去极化组织中（如缺血心肌）

中更容易阻滞非激活状态的Na+通道，影响传导和兴奋性，消除心肌缺血时膜电位下降导致的自动去极化•心肌缺血时细胞内K+通过KATP外流，导致细胞外K+浓度增高，细胞膜部分去极化，引起异常的自主心律或折返，而胺碘酮对ATP敏感的K+通道有阻

滞作用，可阻止此类心律失常的发生胺碘酮在治疗心肌梗死后张文佳7•缺血早期，Ca2＋通过非特异性Ca2＋通道和Na＋－Ca2＋交换使细胞内游离Ca2＋浓度升高，导致去极化内向电流，引起后除极和触发活动。而

胺碘酮阻滞非激活状态的Ca2＋通道，从而抑制Ca2＋介导的触发活动，延长后除极•缺血可导致细胞内游离Ca2＋浓度升高还可激活蛋白水解酶和磷脂酶，两者可降解磷脂，产生溶血磷酸甘油酯，后者可在肌膜上堆积，引起膜去极化和动作电位时程的改变。所以胺碘酮可阻止磷脂酶对细胞膜磷脂的破坏作用胺碘酮在治疗心肌梗

死后张文佳8•所以，胺碘酮可消弱缺血导致的一系列恶性的电生理变化，阻止急性冠状动脉阻塞后的心律失常胺碘酮在治疗心肌梗死后张文佳9药代动力学•生物利用度22－85％，平均50%•口服后血药浓度达峰需2－10小时•t1/213-

30天•广泛分布于肺、肝、脂肪组织中•经肝代谢，经胆汁排泄，几乎不经肾脏排泄，故对于肾功能不全患者也可以使用且一般不需减量胺碘酮在治疗心肌梗死后张文佳10临床研究•BASIS(BaselAntiarrhythmicStudyofInfarctSurvivial)对象：31

2例急性心肌梗死后无症状室性心律失常患者，随机分组1组：100例患者使用I类抗心律失常药物治疗2组：98例患者为小剂量胺碘酮治疗（口服1000mg/dx5d后改为200mg/d）3组：114例患者未使用抗

心律失常药物治疗胺碘酮在治疗心肌梗死后张文佳11随访1年，三组的死亡率分别为10％，5％，13％，胺碘酮较未治疗组死亡率下降61％（p<0.05）1组2组3组合计猝死（例）841022非心源性猝死（例）

1135非心源性死亡（例）1023合计1051530胺碘酮在治疗心肌梗死后张文佳12心律失常事件的发生率，胺碘酮组较未治疗组下降66％（P<0.01）1组2组3组合计猝死（例）841022无症状VT（例）1045有症状

VT/VF（例）116（5）8合计1051934胺碘酮在治疗心肌梗死后张文佳13对于心率变异指数（HRVindex）≤20u的363例患者进行分析胺碘酮组183例对照组180例总例数死亡例数百分比胺碘酮组18384.4%对照组1802

312.8%死亡降低率66%(p=0.0054)胺碘酮在治疗心肌梗死后张文佳14结论•对于LVEF≤45％，HRV减退的患者可预防性应用胺碘酮治疗胺碘酮在治疗心肌梗死后张文佳15CAMIAT（TheCanadianAmiodaroneMyocardialInfarctA

rrhythmiaTrial）•对象：1202例心肌梗死后6－45天，并且在急诊心电监测上有室性期前收缩≥10次/小时，或至少1次室性心动过速的患者，随机、双盲分组•胺碘酮组606例，对照组596例，随访2年胺碘酮

在治疗心肌梗死后张文佳16结果胺碘酮组（例）安慰剂组（例）相关危险性降低百分率（％）P室颤复苏或心律失常死亡（例）153148.50.016心律失常死亡（例）152432.60.114心源性死亡（例）304427.40.087

总死亡（例）375021.20.136胺碘酮在治疗心肌梗死后张文佳17药物用量•合理的起始负荷量是800－1600mg/d，分次服用，2－3周•减量到400－600mg/d，维持1年左右•有些患者可进一步减量到200-300mg/d•一般国内用量较小，200mgtid一

周后减量至200mgbid治疗一周后改为维持量200mgqd治疗胺碘酮在治疗心肌梗死后张文佳18•当减量至200mg/d时，室性心律失常常易复发，这时可再加用一种抗心律失常药物，特别是β受体阻滞剂（近期关于EMIAT和CAMIAT研究的数据分析表明，对

于总死亡、心源性死亡、心律失常致死亡率等，β受体阻滞剂和胺碘酮联合应用组均明显低于单纯胺碘酮治疗组）•如果胺碘酮加量疗效不理想或不能耐受，则可应用小剂量胺碘酮和ICD合用，可以减少心律失常的复发和副作用胺碘酮在治疗心肌梗死后张文佳19结论•胺碘酮可降低心肌梗死后心律失常的死亡率，

并且具有致心律失常作用小、负性肌力作用轻及抗缺血等作用优势胺碘酮在治疗心肌梗死后张文佳20胺碘酮在治疗心肌梗死后张文佳21