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癌性疼痛的治疗癌性疼痛的治疗定1一、疼痛的概述二、疼痛的定义三、疼痛的原因四、疼痛的类型五、疼痛的评估六、疼痛的治疗癌性疼痛的治疗定2癌症疼痛的现状1疼痛是癌症患者最常见、最恐惧的症状之一；2大约有50%的癌症患者有不同程度的疼痛；3其中约1/3癌症患者诉中、重度疼痛；4晚期和转移癌症患者中9

0%有疼痛症状,其中70%以疼痛为其主要症状；5每天全球约有500万，我国约有100万癌症患者正在遭受疼痛的折磨。癌性疼痛的治疗定361982年WHO米兰会议制定“WHO—阶梯癌症疼痛治疗方案；71996年完善后正式推出；8我国1990年与WHO共同召开第一届研讨会，开始在全国推广

、呼吁医务人员按WHO三阶梯方案治疗癌痛癌性疼痛的治疗定4疼痛的危害★患者活动减少，食欲下降，睡眠减少，衰弱加重；★患者失望，焦虑，恐怖，抑郁，甚至会自杀；★患者家属精神负担加重，妨碍社会，社交活动。癌性疼痛的治疗定5疼痛的定义

疼痛是一种令人不快的感觉和情绪感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观的感受和主观的心理经验。癌性疼痛的治疗定6疼痛的原因癌性疼痛的治疗定71由癌症本身直接引起2与癌症相关3与癌症治疗有关4与癌症无关（一）身体因素癌性疼痛的治疗定81

恐惧：失去社会地位、职业、收入、家庭中的地位；2焦虑：对医院、护理恐惧，担心家庭，害怕死亡，精神不安；3抑郁：气馁，失望，毁容，失眠，注意、记忆力下降；4愤怒：久病失去信心，治疗失败，易怒，官僚主义；5孤独：切断了与单位、亲朋好友的联系，长期关

心少；（二）社会心理因素癌性疼痛的治疗定9疼痛的机理从皮肤感受器开始经过三级神经元传达至大脑感觉疼痛。第一级神经元在脊髓后的脊髓神经节；第二级神经元在脊髓后（背）角；第三级神经元在视丘附近。癌性疼痛的治疗定10疼痛的类型(1)疼痛的发生和持续

时间分类1）急性痛其传导具有精确定位。发作时常伴有自主神经反应。2）慢性痛定位不准确，发作缓慢。持续3－6个月以上。3）突发性痛癌性疼痛的治疗定11疼痛的类型（2）疼痛传导的神经解剖和病理生理分类1）躯

体痛：部位明确，性质为刺痛、跳痛2）内脏痛：部位不明确，变化多，产生强烈的自主神经系统功能紊乱。牵涉痛3）神经痛：呈烧灼、触电、感觉压迫、金属链套紧感觉。神经痛多数发生在感觉丧失的一侧，并伴有痛觉过敏现象，轻微刺激即可引发强烈的触电样疼痛。癌性疼痛的治疗定12疼痛的诊断1详细记录疼痛病史（部位、

性质、类型、加重或缓解的因素以往用药的经过及效果）2估计疼痛程度3评估病人的精神状态（了解疼痛对病人生活质量的影响）4体检；5影像资料；6治疗开始后连续不断评估疼痛的程度癌性疼痛的治疗定13疼痛程度的评估准确评估疼痛程度是正确选用止痛方法和止痛药种类的依据。1根据主诉分级2数字分级法3目

测模拟法4表情疼痛分级法癌性疼痛的治疗定141根据主诉分级：0级1级（轻）2级（中）3级（重）癌性疼痛的治疗定152数字分级法：012345678910无痛极度疼痛评估：轻度≤3中度4-6重度7-10癌性疼痛的治疗定163目测模拟法10cm1—————————————1无痛极度疼痛

患者自己划一条交叉线；癌性疼痛的治疗定174表情疼痛分级法癌性疼痛的治疗定18疼痛的治疗癌性疼痛的治疗定19疼痛的治疗方法1抗肿瘤治疗2抗感染治疗3阶梯止痛治疗4心理治疗、针灸、中医、理疗、热疗、神经外科治疗等；癌性疼痛的治疗定20三阶梯治

疗原则1按阶梯治疗2口服给药为主3按时给药4个体化给药5注意具体细节癌性疼痛的治疗定21(1)按阶梯给药★根据疼痛程度由弱到强，按顺序提高；非阿片类—阿斯匹林为代表；弱阿片类—可待因为代表；强阿片类—吗啡为代表；

★阿片类+非阿片类，可使阿片类药物的止痛效果增加，又可减少阿片类药物的用量；癌性疼痛的治疗定223.强阿片类±非阿片类∣±辅助药如疼痛持续加剧2.弱阿片类±非阿片类∣∣±辅助药如疼痛持续加剧1.非阿片类∣±辅助药癌性疼痛的治疗定23(2)尽量选择口服给药★口服，直肠或贴剂给药(不能口服时

)；★阿片类止痛剂口服吸收慢，峰值较低，不易产生药物依赖性；(3)按时给药切忌按需给药，要保证疼痛连续缓解；癌性疼痛的治疗定24(4)个体化给药★个体对阿片类药物的敏感性差异大★吗啡类药物无标准量（5mg/4小时—1000mg/4小时），从小剂量开始逐步增至患者感到舒

适为止。癌性疼痛的治疗定25(5)注意细节★对用止痛药的患者要注意监护；★密切观察其反应；★以获得最佳疗效而副作用最小为目的癌性疼痛的治疗定26(1)非甾体类消炎药(2)阿片类(3)其它止痛药物分类癌性疼痛

的治疗定27(1)非甾体类消炎药★作用原理:通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而减少这些炎性物质引起的疼痛刺激向神经传导，达到止痛效果，不刺激阿片受体。癌性疼痛的治疗定28★药物特点:A.该类药物有剂量极限性(天花板效应)；B.该类药物为非处方用药；C.该类药物不产

生耐药性及生理或心理依赖性。D.对轻度疼痛尤其是对骨及软组织疼痛效果肯定,并可作为合并用药增加阿片类药物作用。癌性疼痛的治疗定29★不良反应：A.胃肠道方面B.血液系统方面C.中枢神经系统D.肝、肾功能

损害E.皮肤及过敏反应癌性疼痛的治疗定30常用ＮＳＡＩＤ类止痛药•药品常用剂量最大剂量（mg／4-6H)（mg/d)•阿司匹林250-10004000•布洛芬200-4001600•消炎痛cox125-50200•意

施丁cox125-75／12H200•西乐葆cox2100-200/12H400癌性疼痛的治疗定31★作用原理：疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质(P物质),该递质与接受神经元上受体结合将痛觉传入脑内.阿片类药通过与中枢神经系统的阿片受体结合,抑制P物质的释放,起到强力

镇痛、镇静作用。★特点：常用的完全激动剂,无天花板效应，可因个体止痛需要增加剂量，剂量范围大，对重度疼痛有肯定的疗效。(2)阿片类癌性疼痛的治疗定32★分类：根据与受体作用类型分类A完全激动剂：与受体结合产生吗啡样作用。

如吗啡、二氢吗啡酮、可待因、美沙酮、羟甲左吗喃、芬太尼，目前多用吗啡、可待因；B部分激动剂：既激动又拮抗。丁丙诺非，活性低，有镇痛极限，并可导致戒断症状。临床少用C拮抗剂:与受体结合仅拮抗吗啡样作用癌性疼痛的治疗定33★分类：临床分类A强阿片类药物：吗啡、芬太尼、美沙酮

、哌替定、埃托菲、羟考酮。B弱阿片类药物：可待因、曲马多等癌性疼痛的治疗定34可待因★弱阿片受体激动剂；★口服吸收快；★1小时内血药浓度达高峰；★止痛时间为4-6小时，可用30-60mg，q4h；★镇咳作用

>吗啡，镇痛作用<吗啡；癌性疼痛的治疗定35曲马多★是一种合成的弱阿片类中枢镇痛药；★用药后起效快，持续时间与吗啡相似；★口服止痛作用是可待因的2倍，吗啡的1/5；★剂量50-100mg，q4-6h，每日最高剂量400mg；★可口服、

直肠、皮下、肌内、静脉注射；★极少产生依赖性，无呼吸抑制，属非控制药物；癌性疼痛的治疗定36吗啡★强阿片受体激动剂★对所有疼痛均有良好疗效,对持续性钝痛最好★口服显效时间为15-30分钟，作用可持续4-6h★吗啡无上限剂量，只要逐步增

加剂量，以疼痛缓解，副作用能耐受为正确剂量★应用吗啡前要采取措施预防便秘★吗啡对神经损伤性疼痛疗效较差癌性疼痛的治疗定37美施康定（硫酸吗啡控释片）★第五代吗啡,双分子结构，镇痛作用强，采用的是控释技术，有效成分衡量释放，血药浓度最为稳定。★从30mgpoQ1

2h开始,待产生耐受后剂量可加大。★2－3小时内血药浓度达高峰。癌性疼痛的治疗定38奥施康定(盐酸羟考酮控释片)★是合成的二甲吗啡衍生物，效能同吗啡；★两个释放相★3h达血药峰值浓度，止痛作用持续12h★初始剂量5mg，q12h★直肠给药，止

痛作用可延长；癌性疼痛的治疗定39美施康定与奥施康定比较•中重度疼痛•起效时间与持续时间•口服生物利用度•副作用•神经源性疼痛癌性疼痛的治疗定40芬太尼★是经皮吸收的阿片类药物,需剂量大时，可用多张贴片★止痛作用可持续72h；★贴敷后

12-24h血药浓度缓慢上升，达最高峰★凡用芬太尼贴剂时需备速效阿片类药物，以缓解疼痛的急性发作：★不良反应与吗啡相似，但消化道反应及头晕约为吗啡的1／3：癌性疼痛的治疗定41常用吗啡类药剂量转换公式口服吗啡日剂量mg÷20=多瑞吉mgQ72h肌

肉注射吗啡日剂量（mg/d）*3/20=多瑞吉（mg/72h）口服曲马多日剂量（mg/d）*1/100=多瑞吉（mg/72h）奥斯康定10mg=20mg美斯康定癌性疼痛的治疗定42根据吗啡每日口服剂量得出的多瑞

吉推荐剂量24小时口服多瑞吉吗啡剂量剂量（mg/日）（μg/小时)＜13525135—22450225－31475315－404100405—494125495—584150585—674175675－764200765—854225855—944250945

—10342751035－1124300癌性疼痛的治疗定43★毒副反应：1.便秘：持续存于阿片类药物止痛全过程，预防为主，三级治疗2.恶心、呕吐：大多在用阿片药初发生后4--7天缓解3.嗜睡及过度镇静：多数自行消失，否则减量镇静持续加重应警惕阿片类药

物中毒及呼吸抑制4.中枢神经系统症状（谵妄）用辅助药减少阿片类药量，可用氟哌啶醇0.5-2mg,q4-6h5.皮肤及过敏反应6.尿滁留癌性疼痛的治疗定44★中毒及处理：1．中毒症状A针尖样瞳孔；B呼吸抑制

(呼吸<8次/分，潮式呼吸，发绀)C嗜睡或昏迷D骨骼肌松弛，尿少，皮肤湿冷，心动过缓，低血压E呼吸暂停、深昏迷、心脏停博、瞳孔散大死亡；癌性疼痛的治疗定45★中毒及救治：2．救治；A.洗胃，补充液体促进排泄等B.纳洛酮0．4mg+N.S10ml，缓慢静注；必要时每2分钟

增加0.1mg；严重呼吸抑制需2-3分钟重复给药，或2mg+5％G.S500ml静滴C.应想到阿片类控释片在体内持续释放12小时的问题癌性疼痛的治疗定46(3)其它药物辅助药物的使用原则；a.治疗特殊类型疼痛；b.改善癌症病人通常发生的其它症状；c.增加主要药物的镇

痛效果或减轻副作用；d.不能常规给予，应根据病人需要而定；癌性疼痛的治疗定471抗惊厥药：卡马西平、苯妥英、氯硝西泮、酰胺咪嗪、丙戊酸等2抗抑郁药：多塞平、阿米替林、丙咪嗪等3抗焦虑药：苯二氮杂卓类、安定、酚

噻嗪类等4皮质类固醇类5中药(补中益气汤，蟾乌巴布膏等)癌性疼痛的治疗定48骨转移疼痛:神经压迫疼痛：地塞米松片2-4mg/次，2-4/日或强地松片5-10mg/次，3/日高颅压疼痛：地塞米松4mg/次，3-4/日或7-10天后减量

维持。脊髓压迫疼痛：大剂量地塞米松100mg/日10-14天后逐渐减量。神经病源性疼痛灼痛联用三环类抗郁药：去甲替林5-150mg/天，阿米替林25mg，bid-qid,多虑平30-200mg/天，百优解20mg/qd，睡前服用。电击样疼痛、麻痛、撕裂样疼痛、刀戳样痛加用抗惊厥类药：巴喷丁100-

200mg，3次/日，卡马西平100-400mg，1-4次/天。癌性疼痛的治疗定49剂量滴定剂量个体化是成功控制癌痛的关键！！癌性疼痛的治疗定50•短效阿片类的快速滴定•疼痛评分没变剂量加倍•未服阿片类口服5-10mg••即释硫酸吗啡或等效量口服60min后再评估疼痛评分下降不到50%维持

原量Pain7-10（作用高峰60分钟）正在服阿片类予日口服吗啡量的30-40%•继续用长效阿片类疼痛下降>=50%计算4h的总量，按此量q4h给予口服量,必要时每小时加24h总量10-40%ivvp

（作用高峰在15min）未服阿片类正在服阿片类吗啡2-5mgiv吗啡日总用量的10-20%iv15min后疼痛评分没变剂量加倍疼痛评分下降不到50%维持原量疼痛下降>=50%计算4h的总量，按此量q4h给药再评估予每小时有效剂量持续静脉推注（4h剂量/4）且必要时可

加用每小时给药量的50-200%ivq癌性疼痛的治疗定51短效阿片类的缓慢滴定pain4-6口服正在服阿片类未服阿片类每日总量增加25－50％5-10mg即释型吗啡4h后再评估疼痛计分下降<50%剂量加

大25－50％疼痛计分下降>＝50％可以认为这是q4h给药的有效剂量癌性疼痛的治疗定52控释吗啡剂量滴定方法第一天：固定量＝吗啡控释片10－30mg，q12h解救量＝即释吗啡针5-10mg,PRN第二天：总固定量＝前日总固定量＋总解救量

，分两次给药解救量＝当日总固定量的10％癌性疼痛的治疗定53芬太尼透皮贴剂剂量滴定方法第一天：固定量＝多瑞吉25ug/h;同时口服即释吗啡10mg,q4h×2次解救量＝即释吗啡片2.5-5mg,q2-4h第四天：总固定量＝第一贴＋解救量×1／2解救量＝当日总固定量的10％增加幅度

不要超过100％癌性疼痛的治疗定54如何调整止痛药剂量？★初次用药后24小时需重新评估疼痛程度；★计算24小时用药总量，作为次日按时给药剂量；★24-72小时将剂量调整至满意；★剂量增加幅度：★疼痛≥7增加剂量50％--100％★疼痛5-6增加剂量25％--50％★

疼痛≤4增加剂量25％★老人及肾功能不良者增加幅度酌减；药物调整癌性疼痛的治疗定55终末期疼痛处理患者临终前1-2周的疼痛是较为难控制的不宜再原有控释制剂的基础上反复增加剂量适当考虑用吗啡10mg,im,q4-6h±

吗啡10mg,PRNim恶液质病人:1一般情况差,不能口服2皮下脂肪薄,不能很好吸收芬太尼3可以考虑PCA泵配方:A吗啡25mg+氟哌啶5mg+生理盐水至100mlB曲马多300mg+氟哌啶5mg+生理盐水至100mlC芬太尼0.3mg+氟哌啶5mg+生理盐水至100ml癌性疼痛的治疗定56疗

效的评价★完全缓解（CR）：治疗后完全无痛；★部分缓解（PR）：治疗后明显好转，睡眠基本不受干扰，能正常生活；★无效（NR）：与治疗前比较，疼痛无好转。癌性疼痛的治疗定57结语：★疼痛是癌症患者的常见严重并

发症。★正确、科学的治疗，疼痛是可以控制的。★严格掌握三阶梯止痛治疗原则。★癌痛治疗前、治疗中，要反复评估疼痛程度，及时调整药物剂量。★改善癌症患者的生活质量，为实现癌症病人不痛而努力。癌性疼痛的治疗定58晚期癌症治疗的主要目的不再是延长生命，而是尽可能维持舒适而有意义的生命!癌

性疼痛的治疗定59癌性疼痛的治疗定60