【文档说明】癌性及其重度疼痛的规范化治疗课件.ppt，共(59)页，631.371 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-245968.html

以下为本文档部分文字说明：

癌性疼痛、重度疼痛及其规范化治疗癌性及其重度疼痛的规范化治疗1•癌性疼痛及其重度疼痛治疗现状•癌性镇痛治疗指南和原则•特殊类型癌痛的处理•阿片类药物的不良反应鉴别处理癌性及其重度疼痛的规范化治疗2癌性疼痛治疗现状•全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上•全球每年至少有500

万癌症患者在遭受疼痛的折磨•30-50%的癌症患者在积极治疗期，70-90%的患者在癌症进展期都会出现癌性疼痛•一半以上癌症病人疼痛不能从治疗中得到足够的缓解•70%在家和60%住院病人临终忍受疼痛折磨•25%癌症病人带着剧烈疼痛折磨离世•在我国有6

1.6%肿瘤患者伴有癌痛癌性及其重度疼痛的规范化治疗3贯彻癌症止痛存在的问题因素：担心药物成瘾担心不良反应重视不足担心药物流失缺乏知识方法被调查人数2265811825807832%46.016.529.

117.527.4中国癌症疼痛现状调查报告2005癌性及其重度疼痛的规范化治疗4癌痛知识教育内容：是否参加过癌痛培训医学院校工作后参加过未参加过受过教育受过教育被调查人数731731215215%37.062.78.923.0中国癌症疼痛现状调查报告2005癌性及其重度疼痛的规

范化治疗5899位患者对止痛药物的经济承受能力药费报销情况%患者经济承受能力%全部报销15.2不成问题11.7部分报销51.4基本可负担39.3完全自费31.1困难或非常困难49.1其他2.2中国癌症疼痛现状调查报告2005癌性及其重度疼痛的规范化治疗6

WHO癌痛项目实施指征公众及专业人员的教育(医生、护士、药师)其他(政策制定者、执行者及协调者)的教育卫生部门调节的立法保证药物供应(特别是吗啡)对处方分配、实施、药物使用等方面的改进政府政策国家及省市应强调需要，使疼痛得以缓解教育药物获得的可能性癌性及其重度

疼痛的规范化治疗7以“WHO三阶梯止痛治疗原则”为核心的规范化癌痛治疗癌性及其重度疼痛的规范化治疗8癌痛的分类WHO分为：①直接由肿瘤发展侵犯引起的；②和肿瘤相关但不是直接引起的；③由肿瘤治疗引起的；④和肿瘤无关的疼痛。癌性及其重度疼痛的

规范化治疗9规范化疼痛处理(GoodPainManagement，GPM)GPM的目标：•持续有效地缓解疼痛•最大限度地减轻心理负担•尽量控制躯体症状（药物不良反应）•最大限度地提高生活质量癌性及其重度疼痛的规范化治疗10

癌痛评估内容•疼痛部位及范围•疼痛性质•疼痛程度•疼痛发作的相关因素•疼痛对生活质量的影响•疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导原则2002癌性及其重度疼痛的规范化治疗11评估疼痛程度的分级法•数字分级法(NRS)用0-10的数

字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛癌性及其重度疼痛的规

范化治疗12常见癌痛治疗方法•手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗•肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%•镇痛药物治疗：•癌痛治疗的主要方法，WHO推荐按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到

满意的镇痛效果•其它：•针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术•精神心理疗法,中西医结合疗法慢性癌性疼痛评估与治疗策略，2005癌性及其重度疼痛的规范化治疗13WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用神经阻断

、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％癌性及其重度疼痛的规范化治疗14第一阶梯轻度镇痛药：非甾体类药物为主阿斯匹林制剂意施丁(消炎痛控释片)优妥(阿西美辛）泰诺(对乙酰氨基酚为主)百

服宁(对乙酰氨基酚为主)必理通(对乙酰氨基酚)幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)散利痛(对乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(双氯芬酸钠)凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力(舒林酸)美舒宁(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(西乐葆)万络第二阶梯中

度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)路盖克(可待因+对乙酰氨基酚)泰诺因(可待因+对乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+对乙酰氨基酚)第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物美施康定(硫酸吗啡控释片)奥施

康定（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针中国市场上常见的镇痛药分级癌性及其重度疼痛的规范化治疗15三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体

化；5、注意具体细节癌性镇痛治疗指南和原则癌性及其重度疼痛的规范化治疗16遵循三阶梯止痛原则-1•按阶梯给药•根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物•反对无计划用药及错误的处方搭配•要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应•强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增

加另一个同类药物癌性及其重度疼痛的规范化治疗17口服给药•是主要的、首选的无创给药途径•简单、经济、易于接受•稳定的血药浓度•与静脉注射同样有效•更易于调整剂量、更有自主性•不易成瘾、不易耐药PrinciplesofA

nalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992癌性及其重度疼痛的规范化治疗18口服—癌痛治疗的首选给药途径•WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)•EAPC(欧洲姑息治疗学

会)推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)•癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径(摘自：最新姑息医学牛津教科书）(Theoralrouteofopioidadm

inistrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,

DerekDoyleetc.,2004)癌性及其重度疼痛的规范化治疗19不同无创给药途径的比较-1•口服给药的特点：•口服是最易被普遍接受的给药方式•药物吸收影响因素相对较少•吸收完全•调整剂量方便•经济、方便、患者依从性强•但有首过效应•专家通常建议：•首选，能口服的尽量

口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径癌性及其重度疼痛的规范化治疗20不同无创给药途径的比较-2•经皮肤给药的特点：•无首过效应•药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个

体差异造成的，医生无法掌控•吸收不完全，残留量大40-45%•不容易剂量调整•专家通常建议*：不能口服时的一种选择*《TextbookofPain》癌性及其重度疼痛的规范化治疗21遵循三阶梯止痛原则-

3•按时给药•按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予•目的是使疼痛得到持续的缓解•反对单一按需给药的PRN医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱癌性及其重度疼痛的

规范化治疗22⚫个体化给药-不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大-同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量-临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够疼痛缓解

的剂量就是正确的剂量.遵循三阶梯止痛原则-4癌性及其重度疼痛的规范化治疗23疼痛治疗#1速滴定短效阿片药痛7-10预防便秘，恶心24h再评估心理治疗疼痛痛4-6滴定短效阿片药,教育(无肿瘤急症)心理治疗24-48h再评估痛1-3预防便秘，恶心≤4可单用NSAID/同上24-72

h疼痛与肿瘤止痛药同上急症相关+特殊治疗(手术，激素，RT，抗菌素)NCCN2005癌性及其重度疼痛的规范化治疗24NCCN2005疼痛治疗#2评估诊断,心理社会支持痛7-10评估阿片剂量24h再评估再评估考虑非药物手段疼痛程度继续滴定阿片痛4-6考虑非药物手段24-72h疼痛治疗知识

再评估评估诊断癌性及其重度疼痛的规范化治疗25NCCN2005疼痛治疗#3阿片类口服缓释片ATC+即释片PRN再评估辅助用药疼痛痛1-3疼痛治疗知识程度心理治疗注意止痛治疗反应每周再评估，定期随访癌性及其重度疼痛的规范化

治疗26剂量个体化成功控制癌痛的关键癌性及其重度疼痛的规范化治疗27吗啡剂量滴定方法癌性及其重度疼痛的规范化治疗28硫酸吗啡控释片的剂量个体化方案当患者应用MST后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下次MST的用量当突破性疼痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量

是12小时MST剂量的1/4-1/3按应按30%-50%增加剂量每24小时调整剂量1次初始剂量由疼痛程度及服药史而定，一般MST10～30mg开始，每12小时服药1次。癌性及其重度疼痛的规范化治疗29MST剂量滴定方法例：重

度疼痛患者•初始剂量的确定MSContin30mgq12h•按时给药+必要时=次日按时剂量d1MS30mgq12hd1prn速效10mg×2总量MS120mgd260mgq12hd2prn速效10mg×4总量MS240mgd3120mgq12h合适剂量充分镇痛

副作用可忍受癌性及其重度疼痛的规范化治疗30利用剂量转换公式：口服吗啡日剂量(mg)×1/2=芬太尼贴剂ug/hq72h如:口服吗啡180mg/d×1/2＝芬太尼贴剂100ug/hq72h起始剂量为25ug/

h癌性及其重度疼痛的规范化治疗31成功控制疼痛的标准3-3标准•数字评估法的疼痛强度<3或达到0•24小时疼痛危象次数<3•24小时内需要解救药物次数<3•阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成•睡眠不受疼痛影响•白天安静时无疼

痛•站立活动时无疼痛癌性及其重度疼痛的规范化治疗32•爆发痛是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。这种爆发痛应视为“疼痛危象”，它的解救应与休克、昏迷、

出血等同看待。•爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压迫导致外周或/和中枢神经系统发生一系列病理生理改变，即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、中枢敏化）•采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制（平衡止痛）•每日爆发痛>3～5次，药物加量。特殊类型癌痛的处

理癌性及其重度疼痛的规范化治疗33现状：目前爆发痛的治疗控缓释给药药物过量癌性及其重度疼痛的规范化治疗34理想地控制爆发痛理想的爆发痛控制控缓释阿片类药物－理想的慢性背景疼痛的控制药物过量癌性及其重度疼痛的规范化治疗35骨转移疼痛•骨转移是癌症转移的常见部位，约60－84％

晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85％。•虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。•个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。癌性及其重度疼痛的规范化治疗36骨

转移疼痛综合治疗方法•放射治疗•阿片类止痛药•非甾体类抗炎药•双磷酸盐类药•辅助性药•放射性核素•固定术•化疗癌性及其重度疼痛的规范化治疗37骨转移疼痛的药物治疗•骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因

子增多导致骨痛。•非甾体类抗炎药•非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。•可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。•扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。•双磷酸盐类药物•明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。癌性及其重度疼

痛的规范化治疗38神经病理性疼痛(neuropathicpain)临床灼痛，电击样痛，麻木样痛等阿片类药单用疗效欠佳治疗辅助用药重要；初始低剂量，每3-5天逐加量灼痛三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林;多虑平;去甲丙咪嗪)电击样痛抗惊厥剂(gabapentin;卡马西平)难治

者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。癌性及其重度疼痛的规范化治疗39口服控释制剂治疗癌痛优势•减少用药次数，方便患者长期服用•延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠•药物有效成分等量释放，血药浓度平稳•血药浓度稳定，减少不良反应和耐药性的发生，癌性及其重度疼痛的规范化治疗40“天花板

效应”与阿片类药物“轮换”CeilingEffect•理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。•癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调出现阿片耐药。•多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。癌性及其重度疼痛的规范化治疗41•当病

人出现阿片样不良反应时⚫简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析•当应用阿片类药物出现不良反应时⚫立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗目前常见的误区阿片类药物的不良反应鉴别处理癌性及其重度疼

痛的规范化治疗42阿片类药物不良反应一览表•胃肠道症状恶心、呕吐、便秘•自主神经系统口干症、尿潴留、体位性低血压•中枢神经系统症状嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏•皮肤

症状瘙痒、多汗癌性及其重度疼痛的规范化治疗43•消化系统•恶心、呕吐•发生机制：•药物刺激延髓化学感受器•体位性低血压•药物直接作用于胃肠道•处理办法：•使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等癌性及其重度疼痛的规范化治疗44•消化系统•便秘•发生机制：•直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体•作用于

脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用•处理办法：•足够饮水和纤维素饮食•使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药•使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药•口服小剂量纳洛酮可部分缓解。•便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，长期使用，口服剂与经皮贴剂发生率无显著差异癌性及其重度

疼痛的规范化治疗45•呼吸系统•呼吸抑制•发生机制：•阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性•常为呼吸频率减慢•处理办法：•疼痛是呼吸抑制的兴奋剂•强刺激可诱发呼吸•严重呼吸抑制•纳洛酮0.1-0.2mg

静注，如无效，加倍增加剂量直至2.0mg，6小时需重复一次•如与多瑞吉的使用有关，需观察24小时•吸氧、人工呼吸癌性及其重度疼痛的规范化治疗46•中枢神经系统•镇静作用•镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用•处理办法：•使用咖啡因、右旋苯丙胺等中

枢兴奋药•排除脑转移或合并使用镇静药•重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。癌性及其重度疼痛的规范化治疗47•泌尿系统•尿潴留－短期耐受•发生机制：•影响抗利尿激素的释放•尿道平滑肌痉挛•处理办法：•膀胱区按摩•导尿癌性及其重度疼痛的规范化治疗48哌替啶（度

冷丁）不适用于慢性癌痛•其镇痛作用≌吗啡1/8-1/10•作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h•注射吗啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h•反复肌注可致肌肉组织重度纤维化•代谢产物去甲哌替啶

镇痛效果≌哌替啶的1/2•代谢产物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍•代谢产物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍•去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作对哌替啶用于癌痛的正确认识癌性及其重度疼痛的规范化治

疗49阿片类药物不良反应鉴别要点-1•鉴别的重要性：⚫在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，不总是由阿片类药物引起的•鉴别的目的：找到真正的原因，给予正确的应对及治疗癌性及其重度疼痛的规范化治疗50•鉴别的方法

：⚫对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用⚫非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用⚫要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别•若是由代谢紊乱，脱水或

严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗•如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释阿片类药物不良反应鉴别要点-2癌性及其重度疼痛的规范化治疗51伴发的类似

于阿片类药物不良反应的情况并发症不良反应中枢神经系统脑转移瘤Leptomeningeal软脑脊膜转移瘤脑血管意外硬膜外出血代谢因素脱水高钙血症甲状旁腺功能减退肾功衰竭肝功衰竭缺氧脓毒血症/感染机械因素肠梗阻医源性因素三环抗抑郁药苯二氮卓类药物抗生素长春碱Flutamide皮质类固醇非甾体类

抗炎制剂化疗药物放疗嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心

、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、便秘嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐便秘便秘兴奋、谵语嗜睡、恶心恶心、呕吐、嗜睡、

认知能力下降恶心、呕吐、嗜睡癌性及其重度疼痛的规范化治疗52基本原则•首先，分清引起不良反应的原因：⚫是来自于吗啡引起的不良反应还是来自于其它并发症或药物相互作用•存在其它合并症，应该进行积极处理•确定是吗啡引起的不良反应，常见的应对

策略有如下四个步骤：⚫降低吗啡剂量⚫针对不良反应进行对症治疗⚫阿片类药物的相互转化⚫改变给药途径癌性及其重度疼痛的规范化治疗53降低吗啡剂量•降低吗啡剂量通常可减轻与剂量相关的一些不良反应•如果不良反应程度为轻到中度，可将吗啡剂量

降低25%-50%•如果减少剂量后止痛效果不满意，就需要在减少吗啡剂量的同时加用其它的协同方法癌性及其重度疼痛的规范化治疗54协同方法—加用非阿片类止痛剂•很多前瞻性研究表明：非甾体类抗炎制剂的止痛作用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同•但非阿片类制剂，尤其是一些非甾体类抗炎制剂潜在的副作用

也可能加重吗啡引起的不良反应•在决定是否应用这些制剂的时候，医生应当考虑到患者可能的受益、不良反应的风险、易用性及患者的方便性Ref:1.JoishySK,WalshD.JPainSymptomManage16:334-339,19

982.MinottiV,etal.Pain74:133-137,1998癌性及其重度疼痛的规范化治疗55协同方法—加用适当的辅助药物•辅助药物定义：针对原发指征而非疼痛本身的药物，它在特定情况下也可以起到辅助止痛作用•不同个体对辅助止痛药的反应性差异很大，辅助止痛药

的副作用同样也可能加重吗啡引起的不良反应Ref:.PortenoyRK.HematolOncolClinNorthAm10:103-119,1996癌性及其重度疼痛的规范化治疗56镇痛治疗的新理念•平衡镇痛与多模式镇痛的倡导•疼痛生理学研究的飞速

进展。•单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。•联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。癌性及其重度疼痛的规范化治疗57总结•了解

和关注癌痛重要性•癌痛药物治疗遵循WHO三阶梯止痛治疗原则•准确的疼痛诊断和评估是前提•规范化疼痛处理是治疗癌痛的关键•控制疼痛是医师的神圣职责，也是病人的基本权利癌性及其重度疼痛的规范化治疗58癌性及其重度疼痛的规范化治疗59