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癌痛治疗我们该何去何从癌症疼痛的机制肿瘤本身引起的疼痛：癌症治疗导致的疼痛完全与癌症无关的疼痛癌痛治疗我们该何去何从2癌症疼痛的评估治疗前评估治疗中评估治疗后评估癌痛治疗我们该何去何从3疼痛记忆评测卡癌痛治疗我们该何

去何从4治疗计划开始使用ＷＨＯ提出的三阶梯方法，８５－９５％可以有效控制，随后定时使用麻醉或非麻醉药物神经阻滞法低温疗法破坏神经性阻滞各种轴索刺激装置的置入外科姑息治疗放射治疗理疗心理学治疗镇痛药物辅助应用临终关怀癌

痛治疗我们该何去何从5口服吗啡的地位(1)是WHO推荐的重度癌症疼痛的首选药物吗啡有多种给药方式：口服、静脉注射、皮下注射、脊髓硬膜外给药、直肠给药等现有的循证研究提示：应用口服吗啡治疗中重度癌痛，其中70%-90%的患者可以

达到理想镇痛癌痛治疗我们该何去何从6口服吗啡的地位(2)根据世界卫生组织（WHO）制定的指南，吗啡是治疗中到重度癌性疼痛的强效阿片类药物，并且是其他新镇痛药疗效对比的金标准。WorldHealthOrganisatio

n.Cancerpainrelief.2nded.Geneva,Switzerland:WorldHealthOrganisation,1996.McQuayH.Opioidsinpainmanagement.[Review][29refs].Lancet1999;353(9171):222

9–2232.癌痛治疗我们该何去何从7癌症疼痛治疗应遵循的几个原则口服给药按阶梯给药：阿斯匹林→可待因→吗啡按时给药，而不是按需给药剂量个体化注意具体细节癌痛治疗我们该何去何从8口服吗啡应注意的几项原则初始剂量要个体化合理滴定剂量按时给药而不是按需给药

剂量需要增加时，其幅度为３０－５０％整片吞服，不可粉碎口服癌痛治疗我们该何去何从9控释吗啡的初始剂量及合适规格开始时q12h*所需剂量＜60mg60-120mg120-300mg有些病人需要或喜欢每8小时服用一次，所以也可将日总剂量除以3，按每8小时服用。

开始时美施康定的调整剂量用1５－３０mg用30－６０mg用６０－１００mg癌痛治疗我们该何去何从10推荐逐级滴定癌痛治疗我们该何去何从11美施康定有效的每日服用剂量数据来源于美国的９个剂量滴定研究KaikoRFetal:Can

cer1989;63:2350.癌痛治疗我们该何去何从12癌症疼痛控制不好的原因阿片类药物理想控制癌痛，要求：既要达到足够的镇痛剂量而又没有不可接受的不良反应在用口服吗啡治疗的患者中有10-30%未达

理想镇痛原因：出现了不可接受的不良反应剂量不足前两者的结合癌痛治疗我们该何去何从13上海市癌痛调研结果•影响疼痛控制因素医师患者n%n%病人怕成瘾，未按时用药74386.2担心成瘾尽量不使用止痛药29452.2医生用药剂量不足61471.2药剂

不好15143.1药物品种少，缺药849.7剂量不足10431.8药品管理控制严56665.7因注射方式4013.3付反应：恶心呕吐10612.3付反应9328.1费用太贵485.6费用太贵5818.2医师患者n%n%病人怕成瘾，未按时用药74

386.2担心成瘾尽量不使用止痛药29452.2医生用药剂量不足61471.2药剂不好15143.1药物品种少，缺药849.7剂量不足10431.8药品管理控制严56665.7因注射方式4013.3付反应：恶心呕吐10

612.3付反应9328.1费用太贵485.6费用太贵5818.2医师患者医师患者n%n%病人怕成瘾，未按时用药病人怕成瘾，未按时用药74374386.286.2担心成瘾尽量不使用止痛药担心成瘾尽量不使用止痛药29429452.252.2医生用药剂量不足医生用药剂量不足61461471.2

71.2药剂不好药剂不好15115143.143.1药物品种少，缺药药物品种少，缺药84849.79.7剂量不足剂量不足10410431.831.8药品管理控制严药品管理控制严56656665.765.7因注射方式因注射方式404013.313

.3付反应：恶心呕吐付反应：恶心呕吐10610612.312.3付反应付反应939328.128.1费用太贵费用太贵48485.65.6费用太贵费用太贵585818.218.2癌痛治疗我们该何去何从14阿片类药

物不良反应发生的相关因素分析一药物因素二患者个体因素癌痛治疗我们该何去何从15药物因素—频繁换药能解决问题吗?轻易互换影响疗效1剂量换算难易准确2血药浓度重叠、空白3不了解不良反应的可耐受规律4目前几乎没有可重复的证据表明某一种阿片类药物的不良反应情况好于另一种阿片类药物癌痛治疗我们该何去何

从16药物因素—给药途径改变能减少不良反应吗?现在只有非常有限的证据表明不同给药途径之间不良反应发生率存在差异很少的研究提示：与口服吗啡相比，经直肠和皮下注射吗啡，恶心、呕吐发生的少一些Ref:1，BabulN,etal.ClinPharmacol，1998,38:74-8

12，McDonaldP,etal.PalliatMed，1991,5:323-329癌痛治疗我们该何去何从17由口服吗啡向其他阿片类药物转换之前的几个问题明确为什么需要转换？转换是病人需要还是医生

需要？如何转换？转换为什么更合适？是需要进行药物转换还是给药途径的转换？癌痛治疗我们该何去何从18吗啡不能缓解疼痛？癌症患者对于吗啡敏感性的个体差异和转换其他阿片类药物的需要癌痛治疗我们该何去何从19变异性的可能机

理生理性精神性遗传性环境性癌痛治疗我们该何去何从20临床实践与WHO的不同………逐步增加个体阿片类剂量直至达到满意的镇痛效果（WHO）或者…直至副作用使剂量无法增加为止。这些不良反应限制了临床医生通过合理药物治疗达到满意的镇痛效果的能力。癌痛治疗我们该何去何

从21目前可选用的阿片类药物…目前可用于治疗癌性疼痛的阿片类药物在很多方面都存在不同之处，包括：给药途径可选用的剂量范围起效时间作用机制（例如受体活性）代谢途径活性代谢产物的出现癌痛治疗我们该

何去何从22转换（Switching)…某些药物副作用限制了医生（使患者）达到充分镇痛疗效，但这一点往往可以通过转换成其他的阿片类药物加以克服。癌痛治疗我们该何去何从23“药物转换”—对前瞻性研究的系统回顾在这份综述中：无随机对照临床试验共有52份研究报告，其中14份为

前瞻性试验，15份为回顾性研究或者审核认证后报告大多数研究都为小型研究对于药物转换存在不同的定义绝大多数的研究报告都使用吗啡作为一线阿片类药物，而最常使用的二线阿片类药物为美沙酮总体而言，证据可靠性很低。然而，除其中一份报告外的其他所有

研究报告的结论都指出，就改善疼痛治疗的效果和/或减小阿片类相关副作用而言，阿片类药物转换是一种有效的临床策略。QuigleyC.Opioidswitchingtoimprovepainreliefanddrugtolerability.CochraneDatabaseSys

tRev2004;(3):CD004847.癌痛治疗我们该何去何从24涉及“转换”的回顾性研究的文献下述15篇文章表明阿片类药物的转换使用可以改善临床结局QuigleyC.Opioidswitchingto

improvepainreliefanddrugtolerability.CochraneDatabaseSystRev2004;(3):CD004847.癌痛治疗我们该何去何从25术语药物间转换应用的阿片类药物的转换/轮替转换是指由于缺乏镇痛效果或难以耐受的副作用而换用其他可供选择

的阿片类药物轮替则包括转换在内的以下所有情况：改变给药途径医生的个人偏好患者要求癌痛治疗我们该何去何从26研究目标前瞻性评价癌症患者中吗啡转换成其他可选用阿片类药物后的临床获益情况，可选用奥施康定®为一线阿片类药物通过两所医院间的比较，评价

转换用药之临床决定的前后一致性评价是否存在有助于确定吗啡治疗无效者（这部分患者需要转换成其他可选用阿片类药物）的客观预测指标，并据此建立一个可用于预测转换药物需要的临床模型癌痛治疗我们该何去何从27为什么选用奥施康定®？有效性和副反应制剂代谢受体遗传学？癌痛治疗我们该何去何从28疗效和

副作用在癌症患者中进行了三项比较控释奥施康定®和控释吗啡间差异的随机对照试验：•共有178位患者入组上述试验，其中139位（78%）完成试验•所有三项试验均表明，对于中至重度癌性疼痛，控释奥施康定®和控释吗啡均可以起到满意的镇痛作用•同等镇痛效果时的奥施康定®：吗啡剂量比变动于3:4至1

:2•患者报告的不良反应是典型的阿片类副作用，不同小组间不存在明显差异HeiskanenT,KalsoE.Controlled-releaseoxycodoneandmorphineincancerrelatedpain.Pain1997;73(1):

37–45.Mucci-LoRussoP,BermanBS,SilbersteinPT,CitronML,BresslerL,WeinsteinSMetal.Controlled-releaseoxycodonecomparedwithcontrolled-releasemorphin

einthetreatmentofcancerpain:arandomized,double-blind,parallel-groupstudy.EurJPain1998;2(3):239–249.BrueraE,BelzileM,Pitusk

inE,FainsingerR,DarkeA,HarsanyiZetal.Randomized,double-blind,cross-overtrialcomparingsafetyandefficacyoforalc

ontrolled-releaseoxycodonewithcontrolled-releasemorphineinpatientswithcancerpain.JClinOncol1998;16(10):3222–3

229.癌痛治疗我们该何去何从29制剂奥施康定®和控释吗啡使癌性疼痛的稳定缓解变得相对轻松而简单。在合适剂量时，奥施康定®和控释吗啡均可使疼痛缓解达12小时使用控释奥施康定®时达到无痛状态所需时间更短。RederRF,OshlackB,MiottoJB,Benziger

DD,KaikoRF.Steady-statebioavailabilityofcontrolled-releaseoxycodoneinnormalsubjects.ClinTher1996;18(1):95–105.CurtisGB,Jo

hnsonGH,ClarkP,TaylorR,BrownJ,O'CallaghanRetal.Relativepotencyofcontrolled-releaseoxycodoneandcontrolled-releasemorphineinapostoperativepainm

odel.EurJClinPharmacol1999;55(6):425–429.癌痛治疗我们该何去何从30代谢…………吗啡UGT癌痛治疗我们该何去何从31羟考酮去甲羟考酮3A42D62D63A4羟吗啡酮去甲羟吗啡酮药效是奥施康定®的4倍，＜10%代谢产

物镇痛效果具有争议和μ受体的亲和力很低，≥90%的奥施康定®代谢物活性？脑组织中含量很低—其亲脂性很低代谢…奥施康定®CYP450癌痛治疗我们该何去何从32受体⚫奥施康定®的镇痛效果比吗啡高1.5-2倍，尽管其和μ-阿片类

受体的结合力要弱于吗啡⚫动物实验表明奥施康定®的抗疼痛反射作用是由κ-阿片类受体所介导，这可能是其在人体中镇痛效果存在差异的部分原因PoyhiaR,VainioA,KalsoE.Areviewofoxycodone'scli

nicalpharmacokineticsandpharmacodynamics.JPainSymptomManage1993;8(2):63–67.RossFB,SmithMT.Theintrins

icantinociceptiveeffectsofoxycodoneappeartobekappa-opioidreceptormediated.Pain1997;73(2):151–157.癌痛治疗我们该何去何从33结果228名患者参加研究164名有效6

4名药物转换者57名成功转换药物6名失败1名未知48名患者转换了一次5名转换了两次4名转换了三次癌痛治疗我们该何去何从34不同研究中心间转换决策的比较⚫如果不同单位的研究人员使用相同的指南，那么结果具有可重复性⚫其中一个研

究单位的患者相对年轻（55.5±12.9vs62.6±11.8，t=-3.49P＜0.001）⚫另一研究单位，少数种族患者所占的百分比相对较高（4/54vs20/112，χ28.7P＜0.05）⚫另一研究单位的肺癌和血液系统肿瘤的肿瘤调查分析不一致（分别为

25/112vs1/54，χ211.6，P＜0.001，9/112vs11/54χ227.5，P＜0.05，3/112vs8/54χ29.7P＜0.05）⚫某一研究单位对乙酰氨基酚的使用相对较少，反映了临床医生的个人偏好（7/54vs57/112，χ213.4P＜0.001）癌痛治疗我们该何去

何从36转换成奥施康定和吗啡有效者之间短效和长效阿片类药物使用的差异⚫对于药物转换者，医生更有可能选用短效吗啡制剂而不是缓释制剂治疗（27/48vs16/138，χ240.0，P＜0.0001）癌痛治疗我们该何去何从37药物转换之前和转换后阿片类剂量的比较。44名对二线阿片类药物奥施

康定®治疗有效的药物转换者中吗啡剂量（mg/24hr）与奥施康定®最终剂量（mg/hr）的比较。吗啡：奥施康定®剂量比的中位数（范围）为1.7（0.25-12）。图2：药物转换之前和转换后阿片类剂量的比较。44名对二线阿片类药物奥施康定®

治疗有效的药物转换者中吗啡剂量（mg/24hr）与奥施康定®最终剂量（mg/hr）的比较。吗啡：奥施康定®剂量比的中位数（范围）为1.7（0.25-12）。吗啡奥施康定®050100150200250300350400450阿片类药物剂量(mg//24hr)癌痛治疗我们该何去何从38认识芬太尼最

早被推荐用于外科手术后的镇疼治疗，因数名患者引起通气不足（发生率4%）死亡而停止应用１９９４年修改药物说明书并开始应用于癌症疼痛治疗尽管此种给药途径的方便性好于其它途径，但是透皮吸收的药物动力学特点导致其潜在危险性，甚至危及生命。癌痛治疗我们该何去何从39芬太尼的禁忌症急性

疼痛或术后疼轻微疼痛或间断性疼痛，非甾体类药物或短小阿片类药物有效者初始剂量超过25ug/h者12岁以下儿童以及18岁以下体重抵于50kg者慎用：年龄大于60岁者；肝肾功能异常者癌痛治疗我们该何去何从40芬

太尼说明书列举的禁忌症癌痛治疗我们该何去何从41芬太尼说明书列举的注意事项癌痛治疗我们该何去何从42芬太尼的剂量调整和药物动力学特点透皮吸收率和体内清除率个体之间差异很大，因此其血浆浓度具有较大个体差异峰浓度在使用1-3d后才能达到，稳态血浆浓度需在6天甚

至更长时间即连续使用2-3贴后。说明剂量调整的间隔应该不低于6d体温升高在38.88oC时，皮肤渗透性增加导致吸收加快平均清除半衰期为17h或更长按照每日90mg相当于25ug/h剂量增加，高于25ug/h的贴剂只适用于阿片类耐受患者癌痛治疗

我们该何去何从43关于口服吗啡和使用芬太尼的效果、副作用和药物经济学比较癌痛治疗我们该何去何从44上述研究的结论需要注明的是：具体到“芬太尼贴剂”便秘较少的问题，没有得到公认（目前虽有一些研究提示这点，但没有得到多中心的大样本的临床观察的验证，故这一点并没有得

到公认，因此，美国ＦＤＡ曾给强生公司发过警告信，就其声称芬太尼贴剂的胃肠道不良反应更少这一点，令其限期更正）癌痛治疗我们该何去何从45药物转换者预测模型的建立N=185名患者，假R2=0.18变量风险比可信区间P值止吐药(5HT3)14.812.48–88.460.003β受

体阻滞剂4.961.28–19.290.021质子泵抑制剂0.320.14–0.690.004近期化疗0.380.14–1.010.05体重1.021.00–1.050.02白细胞1.061.01–1.110.02低位胃肠肿瘤4.991.34–18.620.02癌痛治疗我

们该何去何从46未来1、根据患者调整治疗方法—创建一种预测模型2、发明新的镇痛药癌痛治疗我们该何去何从47未来….预测模型包括临床客观性参数血液学/免疫学生物化学遗传学蛋白质组学代谢组学癌痛治疗我们该何去

何从48新药主要产品Ⅲ期临床试验成功结果的公布M6G—6个欧洲国家的24个研究中心英国剑桥CeNeS药理学研究所在517名术后患者中进行的吗啡-6-葡萄糖苷酸研究M6G022具有和吗啡一样的镇痛作用，但是其引起恶心和呕吐的概率下降（治疗后6-24小时，术后恶心和呕吐

的严重程度下降了28%）（P=0.018）癌痛治疗我们该何去何从49结论口服给药仍然是癌痛治疗首选给药途径口服吗啡仍然是重度癌痛治疗的首选用药就目前的临床证据而言，奥施康定是吗啡转换的首选药物。芬太尼贴

是癌痛治疗可选择的二线用药，只能用于阿片类药物耐受的病人，不能用于未用过阿片类药物的患者建立药物疗效预测模型和筛选新的更好的药物是未来的方向癌痛治疗我们该何去何从50