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癌痛治疗规范▪癌性疼痛治疗现状▪癌性镇痛治疗指南和原则▪特殊类型癌痛的处理▪阿片类药物的不良反应鉴别处理2癌痛治疗规范国际疼痛学会对疼痛的定义▪疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组

织损伤▪疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答3癌痛治疗规范疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制痛觉感受器为游离的神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机械损

伤温度变化化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛4癌痛治疗规范疼痛的分类-1▪依疼痛持续时间分类

–急性疼痛•短期存在，少于2个月•多起源于新近的躯体损伤•是疾病的一个症状–慢性疼痛•持续3个月或以上•多数与以往的损伤有关•目前被认为是一种疾病5癌痛治疗规范疼痛的分类-2▪依疼痛发生部位分类–内脏性

疼痛•钝性、绞榨样疼痛，定位不准确–躯体性疼痛•定位明确，刀割样、针刺样疼痛•常见骨痛和软组织疼痛–神经病理性疼痛•自发的、烧灼样、触电样疼痛6癌痛治疗规范疼痛的分类-3▪依药理学角度分类–阿片不反应性疼痛–阿片部分反应

性疼痛–阿片反应性疼痛（不能使用阿片类药物）–阿片反应性疼痛（能使用阿片类药物）7癌痛治疗规范癌痛是慢性疼痛▪癌症患者常伴有疼痛，严重影响生活质量▪癌痛多为慢性疼痛▪晚期癌痛受多方面因素影响8癌痛治疗规范癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：

手术切口疤痕，神经损伤患肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润

和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.6%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会－心理因素9癌痛治疗规范癌痛的现状▪全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上▪据

WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨–新诊断的癌症患者约25%出现疼痛–接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛–70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛10癌痛治疗规范20影响癌痛控制的主要障碍医务工作者观念不正确，疼痛重视不够患

者及家属教育不普及医药管理部门政策落实不到位，管理不合理11癌痛治疗规范癌症疼痛的评估▪相信病人的主诉▪采取疼痛病史，了解疼痛的程度、特征（部位、性质、类型及分布范围，疼痛加重或减轻的原因）▪了解病人的心理状态

▪详细的体格检查▪实验室和影像检查▪根据评价制定一个治疗方案▪观察治疗效果及再次评价12癌痛治疗规范癌痛评估内容▪疼痛部位及范围▪疼痛性质▪疼痛程度▪疼痛发作的相关因素▪疼痛对生活质量的影响▪疼痛治疗史13

癌痛治疗规范癌痛评估方法▪疼痛强度评估–数字分级法（NRS）–根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）–目测模拟法（VAS）–脸谱法（Wong-Baker脸）14癌痛治疗规范评估疼痛程度的分级法▪数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，1

0为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛15癌痛治疗规范癌痛的规范化治疗－GoodPainManagement16癌痛治疗

规范定义⚫按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗原则⚫早期、持续、有效地消除疼痛⚫限制药物的不良反应⚫对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低⚫最大限度地提高生活质量17癌痛治疗规范常见癌

痛治疗方法▪手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗–肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%▪镇痛药物治疗：–癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果▪其它

：–针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术、皮质类固醇、抗抑郁药、抗惊厥药等–精神心理疗法18癌痛治疗规范药物治疗是癌痛治疗的主要方法19癌痛治疗规范WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节20癌痛治疗规范WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用神经阻断

、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％21癌痛治疗规范三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类

药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节癌性镇痛治疗指南和原则22癌痛治疗规范遵循三阶梯止痛原则-1▪按阶梯给药–根据疼痛的轻、中、重度分别用1

、2、3阶梯药物–反对无计划用药及错误的处方搭配–要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应–强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物23癌痛治疗规范口服给药▪是主要的、首选的无创给药途径▪简单、经济、易于接受▪稳定的血

药浓度▪与静脉注射同样有效▪更易于调整剂量、更有自主性▪不易成瘾、不易耐药PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,199224癌痛治疗规范口服—癌痛治疗的首选给药途

径▪WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)▪EAPC(欧洲姑息治疗学会)推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPCrecommendationsformo

rphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)▪癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径(摘自：最新姑息医学牛津教科书）(Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimporta

ntandappropriateinroutinepractice.)(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,200425癌痛治疗规范不同无创给药途径的比较-1▪口服给药的特点：–

口服是最易被普遍接受的给药方式–药物吸收影响因素相对较少–吸收完全–调整剂量方便–经济、方便、患者依从性强–但有首过效应▪专家通常建议：–首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径26癌痛治疗规

范不同无创给药途径的比较-2▪经皮肤给药的特点：–无首过效应–药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控–吸收不完全，残留量大40-45%–不容易剂量调整▪专家通常建议*：不能口服时的一种选择27癌痛治疗规范遵循

三阶梯止痛原则-3▪按时给药–按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予–目的是使疼痛得到持续的缓解–反对单一按需给药的PRN医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱28癌痛治疗规范⚫个体化给药-不同的患者的痛

阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大-同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量-临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量.遵循三阶梯止痛原则-429癌痛治疗规范控制疼痛的标准3-3-3标准

▪数字分级法或目测模拟法疼痛评分<3▪24小时内爆发痛的次数<3▪阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成30癌痛治疗规范疼痛治疗#1速滴定短效阿片药痛7-10预防便秘，恶心24h再评估心理治疗疼痛痛4-6滴定短效阿片药,教育(无

肿瘤急症)心理治疗24-48h再评估痛1-3预防便秘，恶心≤4可单用NSAID/同上24-72h疼痛与肿瘤止痛药同上急症相关+特殊治疗(手术，激素，RT，抗菌素)NCCN200531癌痛治疗规范NCCN2005疼痛治疗#2评估诊断,心理社会支持痛7-10评估阿片剂量24

h再评估再评估考虑非药物手段疼痛程度继续滴定阿片痛4-6考虑非药物手段24-72h疼痛治疗知识再评估评估诊断32癌痛治疗规范NCCN2005疼痛治疗#3阿片类口服缓释片ATC+即释片PRN再评估辅助用药疼痛痛1-3疼痛治疗知识程度心理治疗注意止痛治

疗反应每周再评估，定期随访33癌痛治疗规范剂量个体化成功控制癌痛的关键34癌痛治疗规范止痛药物分类▪非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）–作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果花生四烯酸前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传

递▪阿片类药物–作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（－）NSAIDs（－）35癌痛治疗规范非甾体抗炎药（NSAIDs）COX-2抑制剂：西乐葆非特异性COX：凯纷36癌痛治疗规范即释吗啡滴定方案–第一

天：固定量＝吗啡即释片5-10mgq4h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h–第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量＝当日总固定量的10%–依法逐日调整剂量至疼痛≤3，改用等效量控释吗啡癌症三阶梯止痛指导原则200237癌痛治疗规范盐酸哌

替啶▪药理作用：–阿片受体激动剂，–作用机制与吗啡相似–镇痛作用相当于吗啡的1/10-1/8–作用持续时间：2-4小时–体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积产生神经毒性，且半衰期长–极量：150mg/次,600mg/日38癌痛治疗规范哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛▪其镇痛作用≌

吗啡1/8-1/10§作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h§注射吗啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h§反复肌注可致肌肉组织重度纤维化§代谢产物去甲哌替啶镇痛效果≌哌替啶的1/2§代谢产物去甲哌替啶CNS毒性≌

哌替啶的2倍§代谢产物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍§去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作对哌替啶用于癌痛的正确认识39癌痛治疗规范–第一天：固定量＝吗啡控释片10－30mgq12h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h–第二天：总固定量

＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量＝当日总固定量的10%–依法逐日调整剂量至疼痛≤3控释吗啡滴定方案：40癌痛治疗规范阿片类药物剂量换算表药物口服非胃肠给药等效剂量吗啡30mg10mg非胃肠道：口服＝1:3可待因20

0mg130mg非胃肠道：口服＝1:1.2吗啡：可待因＝1:6.5（口服）羟考酮吗啡：羟考酮＝1:0.5（口服）多瑞吉25g/h多瑞吉q72h剂量＝1/2X口服吗啡mg/d剂量10mg41癌痛治疗规范美施康定®剂量滴定的TIME原则Titrate如

有必要，每24小时剂量调整1次Increase应按25%-50%的幅度增加剂量Manage当爆发痛发生时，如用即释吗啡来处理，其剂量是12小时美施康定®的1/4-1/3Elevate当患者应用美施康定®

后达不到12小时镇痛并需要加用即释阿片类药物（每日超过2次时），即应考虑增加下一次美施康定®的用量备注：若经放疗、化疗后，疼痛缓解，则剂量可按照25%-50%递减，如有必要可逐渐停药42癌痛治疗规范43癌痛治疗规范

52Page52❑有效评估、充分镇痛❑评估标准：3-3-33：疼痛评分控制在3分以下3：每天的爆发痛在3次以下3：芬太尼透皮贴剂持续3天镇痛44癌痛治疗规范45癌痛治疗规范46癌痛治疗规范47癌痛治疗规范48

癌痛治疗规范辅助药物的使用▪辅助用药：–辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯–减少阿片类镇痛药用药量及不良反应–改善终末期癌症患者其他症状–显效多缓慢（除皮质醇类外）–缺乏统一用药标准49癌痛治疗规范辅助药物类型▪皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿▪抗惊厥药，神经病

理性疼痛有效▪抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠▪NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效▪抗心律失常药，神经病理性疼痛有效50癌痛治疗规范特殊类型癌痛的治疗▪骨转移疼痛：综合治疗–包括：放射治疗

、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等▪神经病理性疼痛：属于难治性疼痛–临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等–除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素

等▪突发性疼痛–按时用药的同时，备用速效或短效止痛药51癌痛治疗规范▪是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。这种爆发痛应视为“疼痛危象”，它的解救应与休克、昏迷、出血等同看待。▪爆发痛的产生与

多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压迫导致外周或/和中枢神经系统发生一系列病理生理改变，即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、中枢敏化）▪采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制（平衡止痛）▪每日爆发痛>3～5次，药物加量。爆发痛5

2癌痛治疗规范现状：目前爆发痛的治疗控缓释给药药物过量53癌痛治疗规范理想地控制爆发痛理想的爆发痛控制控缓释阿片类药物－理想的慢性背景疼痛的控制药物过量54癌痛治疗规范骨转移疼痛▪骨转移是癌症转移的常见部位，

约60－84％晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85％。▪虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。▪个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。55

癌痛治疗规范骨转移疼痛综合治疗方法▪放射治疗▪阿片类止痛药▪非甾体类抗炎药▪双磷酸盐类药▪辅助性药▪放射性核素▪固定术▪化疗56癌痛治疗规范骨转移疼痛的药物治疗▪骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。▪

非甾体类抗炎药–非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。–可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。–扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。▪双磷酸盐类药物–明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用

。57癌痛治疗规范神经病理性疼痛(neuropathicpain)临床灼痛，电击样痛，麻木样痛等阿片类药单用疗效欠佳治疗辅助用药重要；初始低剂量，每3-5天逐加量灼痛三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林;

多虑平;去甲丙咪嗪)电击样痛抗惊厥剂(gabapentin;卡马西平)难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。58癌痛治疗规范阿片类药物不良反应的预防、处理59癌痛治疗规范“天花板效应”与阿片类药物“轮换”CeilingEffec

t▪理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。▪癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调出现阿片耐药。▪多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。60癌痛治疗规范阿片类药物的不良反应▪常见于用药初期或过量用药时▪不良反

应发生及严重程度个体差异大▪积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应▪防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分62癌痛治疗规范不良反应的处理原则▪首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因▪注重预防–从小剂量用起，规范剂量滴定方法–合用对症药物：如缓泻剂等▪恰当处理不良反应▪密

切观察病情变化–对少见的严重不良反应，要及时发现处理63癌痛治疗规范便秘▪最常见，一般不能形成耐受▪预防–多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动–预防性给予缓泻剂▪治疗–评估便秘原因及程度–根据便秘程度选择缓泻药–必要时灌肠64癌痛治疗规范恶心、呕吐▪原因–

服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致▪一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受▪预防及治疗–可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生–轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等–重度治疗：恩丹西酮等65癌痛治疗规范过度镇静▪表现：思睡、嗜睡▪原因：–长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现–若症状持续

加重，警惕药物过量▪预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整▪治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径–必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服Q6h66癌痛治疗规范呼吸抑制▪一般口服阿片药很少发生▪口服給药，必要时可洗

胃▪解救治疗–建立通畅呼吸道，辅助或控制通气–呼吸复苏–使用阿片拮抗剂–纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次数：≦8次/分）67癌痛治疗规范阿片类药物不良反应鉴别要点-1▪鉴别的重要性：⚫在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，不总是由阿

片类药物引起的▪鉴别的目的：找到真正的原因，给予正确的应对及治疗68癌痛治疗规范▪鉴别的方法：⚫对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用⚫非必需的药物，如果有可能

与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用⚫要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别•若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗•如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全

面分析，找出真正的原因和解释阿片类药物不良反应鉴别要点-269癌痛治疗规范基本原则▪首先，分清引起不良反应的原因：⚫是来自于吗啡引起的不良反应还是来自于其它并发症或药物相互作用•存在其它合并症，应该进行积极处理▪确定是吗啡引起的不良反应，常见的应对策略有如下四个步骤：⚫降低吗啡剂量⚫

针对不良反应进行对症治疗⚫阿片类药物的相互转化⚫改变给药途径70癌痛治疗规范降低吗啡剂量▪降低吗啡剂量通常可减轻与剂量相关的一些不良反应▪如果不良反应程度为轻到中度，可将吗啡剂量降低25%-50%▪如果减少剂量后止痛效果不满意，就需要在减少吗啡剂量的同时加用其它的协同方法71癌痛治

疗规范协同方法—加用非阿片类止痛剂▪很多前瞻性研究表明：非甾体类抗炎制剂的止痛作用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同▪但非阿片类制剂，尤其是一些非甾体类抗炎制剂潜在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应▪在决定是否应用这些制剂的时候，医生应当考虑到患者

可能的受益、不良反应的风险、易用性及患者的方便性72癌痛治疗规范协同方法—加用适当的辅助药物▪辅助药物定义：针对原发指征而非疼痛本身的药物，它在特定情况下也可以起到辅助止痛作用▪不同个体对辅助止痛药的反应性差异很大，辅助止痛药的副作用同样也可能加重吗啡引起的不良反

应73癌痛治疗规范镇痛治疗的新理念▪平衡镇痛与多模式镇痛的倡导–疼痛生理学研究的飞速进展。–单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。–联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应

减少。74癌痛治疗规范总结▪了解和关注癌痛重要性▪癌痛药物治疗遵循WHO三阶梯止痛治疗原则▪准确的疼痛诊断和评估是前提▪规范化疼痛处理是治疗癌痛的关键▪控制疼痛是医师的神圣职责，也是病人的基本权利75癌痛治疗规范谢谢76癌痛治疗规范