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目录疼痛的认知1癌痛的评估2癌痛的治疗3问题及思考4CompanyLogo请在此处输入您的文本疼痛的定义、产生机制、分类癌痛爆发痛疼痛的认知CompanyLogoWHOIASP：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生

命体征。慢性疼痛是一种疾病不仅表现为疼痛，更重要的是在慢性疼痛中，长期的疼痛刺激可以反过来引起中枢神经系统的病理性重构，导致疼痛疾病的进展和愈加难以控制疼痛的认知CompanyLogo疼痛的认知Compan

yLogo疼痛的认知CompanyLogo疼痛的认知CompanyLogo疼痛传导途径----调节中枢神经系统选择性抑制疼痛传导的机制，它是脑发出的神经冲动通过下行通路到达脊髓后角，减弱疼痛传导通路的活性。常见调节因子：5-羟色胺，去甲

肾上腺素、神经加压素和γ-氨基丁酸（GABA）内源性阿片肽：内啡肽、脑啡肽、强啡肽（与阿片内受体结合，减轻炎症前神经肽释放，激活下行痛觉调控系统产生镇痛效果）疼痛的认知CompanyLogo疼痛的认知Comp

anyLogo疼痛的分类头痛、口面痛、颈肩臂痛、背痛、腰腿痛神经病理性疼痛、伤害性疼痛；癌痛、脊柱源性疼痛、软组织痛、关节痛、内脏痛等。疼痛描述：钝痛、刺痛、酸痛、跳痛、绞痛、胀痛、灼痛、撕裂样痛、刀割样痛、麻木痛、放射痛、牵涉痛按部位按病理学特征按病因

按性质按部位急性疼痛和慢性疼痛，其中慢性疼痛又可分为慢性非癌痛和慢性癌痛疼痛的认知CompanyLogo小学生良好学习习惯的三个培养方法癌痛抗癌治疗癌症相关性病变癌症病变疼痛是肿瘤最常见的相关症状之一，约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合

并疼痛，50%的疼痛为中度至重度，其中30%的为难以忍受疼痛。疼痛的认知CompanyLogo请在此处输入您的标题癌痛病理生理学分类躯体和内脏结构遭受伤害并激活疼痛感受器；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和

压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。伤害感受性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。神经病理性疼痛的认知CompanyLogo什么是爆发痛是癌痛患者经常面临的问题，是指在有效镇痛药物

治疗期间，患者在持续痛的基础上，突然出现的短暂而剧烈的疼痛，疼痛发作频繁、持续时间短、不可预测、与原来的慢性疼痛无必然联系。偶发性疼痛（Incidentpain）：也称为活动相关性疼痛。是爆发性疼痛的一种，主要与某些特殊的活动相关，如进食、排泄、翻身、走路等。让您的工作按计划进行Br

eakthroughpain疼痛的认知CompanyLogo经济心理学只要选择合理的药物并正确地使用，80％以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。疼痛的认知CompanyLogo药物不良反应的有效处理3规范化的药物治疗2规范化的评估1请在这里

输入您的标题癌痛的规范化治疗CompanyLogo想获得理想的止痛效果必须清楚认识癌痛的性质及相关问题，包括考虑患者对疼痛的感受及表现，判断疼痛的程度，分析疼痛发生的原因和机制晚期恶性肿瘤患者疼痛都是综合性的多因素所致，更应进行详细全面评估癌

痛的评估是癌痛处理极为重要的第一步癌痛的评估CompanyLogo相信患者的主诉常规评估全面评估动态评估量化评估癌痛的评估CompanyLogo癌痛规范化评估是前提疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度发作时间及频率发作相关因素对生活质量

的影响疼痛病史癌痛的评估CompanyLogo疼痛强度评估数字分级法NRS法视觉模拟法VAS划线法Wong-Baker脸评分法根据主诉疼痛的程度分级法VRS法癌痛的评估CompanyLogo癌痛的评估❖数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的

疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字最痛无痛3456789102100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛CompanyLogo❖根据主诉疼痛的

程度分级法(VRS法)0级：无疼痛。I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。III级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。癌痛的评估CompanyLogo癌痛

的评估视觉模拟法(VAS划线法）无痛剧痛划一条长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划×的位置估计患者的疼痛程度。CompanyLogo癌痛的评估疼痛强度评分Wong-Bakcr脸——适用于3岁及以上人群解释每

一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。CompanyLogo[常见慢性疼痛治疗方法]❖药物治疗❖神经阻滞治疗❖硬膜外或蛛网膜下腔植入镇痛泵❖微创治疗❖理疗、精神-心理治疗❖癌痛治疗还包括放疗、化疗、核医学治疗等。癌痛的规范化治疗Compa

nyLogoWHO三阶梯VS.NCCN指南口服给药按阶梯给药按时给药个体化注意具体细节按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节癌痛的规范化治疗CompanyLogo注意具体细节，关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼

痛使用控缓释制剂口服首选癌痛的规范化治疗CompanyLogoWHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％癌痛的规范化治疗CompanyL

ogo癌痛的规范化治疗CompanyLogo1对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDS）阿司匹林是第一阶梯代表药物，也是最早人工合成的NSAIDS。布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、美洛昔康和氯诺昔康（可塞风）、酮洛酸氨丁三醇（痛力克）等2弱阿片类药物可待因、氨酚可待因、强痛定、曲马多

一、二阶梯用药有天花板效应3强阿片类药物以吗啡控缓释片（美思康定）为代表。芬太尼（注射剂）、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）、盐酸羟考酮（奥斯康定）或泰勒宁（氨酚羟考酮）、美沙酮等癌痛的规范化治疗CompanyLogo癌痛的规范化治疗CompanyLogo癌痛的规范

化治疗CompanyLogo癌痛的规范化治疗CompanyLogo美国常用阿片类药物吗啡羟考酮氢吗啡酮芬太尼请在这里输入您的标题不推荐用于癌症的药物丙氧氨酚哌替啶混合激动-拮抗剂部分激动剂安慰剂NCCN指南

：合理选择阿片类药物癌痛的规范化治疗CompanyLogo癌痛的规范化治疗阿片类药物的滴定——概念将已知准确浓度的试剂溶液(标准溶液)，由滴定管滴加到欲测物质的溶液中，直到所加试剂与欲测物质按化学计量定量反应为止，由试剂溶液的浓度和测定所消耗的体积求出欲测组分的含量。标准溶液：阿片类药

物欲测物质：癌痛使用标准剂量的某阿片类药物在一定的时间内，对癌痛患者进行尝试性治疗，逐步调整剂量，直至疼痛得到满意控制。通过计算实际过程中消耗的药物总剂量求出控制该患者疼痛所需每日阿片药物的总剂量。CompanyLogo何时需要滴定❖未用过阿片类药物的患者需要阿片类药

物治疗❖对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者❖已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量❖由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者癌痛的规范化治疗CompanyLogo阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则癌痛的规范化治疗1使用恰

当的止痛剂量。适当的镇痛剂量是指在整个用药期间既能充分镇痛又无不可耐受的不良反应的剂量。2根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量3增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%疼痛评分

4~6，考虑增量25%~50%疼痛评分1~3，考虑增量25%CompanyLogo阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则癌痛的规范化治疗4如患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效

果5约在5个半衰期内达到稳态。6根据FDA指南，如果所需阿片类药物的剂量导致复方制剂中非阿片类成分的剂量过度（或不足），则由阿片类及其他药物（Asprin或对乙酰氨基酚）复方制剂转化为单纯阿片类药物。7如疼痛控制不佳或不良反应持续存在，考虑从一种阿片类药物转换成另一种阿片类药物。CompanyLo

go信息沟通的渠道如为肿瘤急症所致疼痛应立即进行相关病因治疗。与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨折先兆脑转移硬膜外及软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔阿片类耐受：已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为口服吗啡50mg，羟考酮30m

g，氢吗啡酮8mg，羟吗啡酮25mg或其他等效药物；使用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受。是否存在阿片类耐受癌痛的规范化治疗是否为肿瘤急症所

致CompanyLogo吗啡口服：吗啡非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.5~2:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定=25µg/hQ72h:30mgQ12h：15mgQ12h氨酚羟考酮/片（325mgAPAP+5mg羟考酮）：奥施康定/片（10mg)=1

:0.7(4片氨酚羟考酮约等于3片10mg的奥施康定)曲马多：奥施康定=8:1哌替啶:奥施康定=10:1可待因：奥施康定=6.7:1癌痛的规范化治疗剂量滴定需熟练掌握的数据CompanyLogo短效阿片药物滴定方法滴定方法奥施康定滴定方法癌痛的

规范化治疗CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂

量。2010成人癌痛指南(中国版)提出：CompanyLogo癌痛的规范化治疗CompanyLogo癌痛的规范化治疗CompanyLogo给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应（奥施康定10mg）NRS评分≥7分给予15mg速释吗啡(剂量增加50%~100%)NRS评分≥4分

给予10mg速释吗啡(剂量增加25%-50%)NRS≤3分2-3小时后再评估给药60分钟后再评估NRS评分≥7分增加50%速释吗啡剂量NRS评分≥4分维持速释吗啡剂量NRS3分2-3小时后再评估给药60分钟后再评估持续评估至12小时，给予奥施康定2

0mg口服24小时总结阿片药物总剂量转换为等效奥施康定，即为奥施康定全天用量(奥施康定即释部分相当于5.7~7.6mg即释吗啡)CompanyLogo癌痛的规范化治疗次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的10%处理爆发痛CompanyLogo男

，45岁，肺癌骨转移，上午8:30入院，主诉躯体痛，NRS评分8分，未使用过二阶梯镇痛药物。使用奥施康定背景用药剂量滴定：8:40奥施康定20mg9:40再评估，NRS评分4分（加量25%）9:45吗啡即释片15mg换算过程

：（5.7mg吗啡ⅹ2）11.4+（11.4ⅹ25%）2.85=14.25约等于15mg10:45再评估，NRS评分2分13:45再评估，NRS评分5分（维持原剂量）13:50吗啡即释片15mg14:50再评估，NRS评分2分

20:40奥施康定20mg第二天阿片药物总量：奥施康定20mgⅹ2+吗啡即释片15mgⅹ2=40+（15ⅹ2）/1.5=60mg奥施康定/天滴定举例CompanyLogo计算前24小时阿片类药物总量除以2即为OXY基

础剂量,根据疼痛评分给予剂量调整VAS评分≥7分给予剂量增加50%~100%VAS评分≥4分给予剂量增加25%-50%VAS≤3分维持原有剂量其他阿片药物转换成奥施康定癌痛的规范化治疗➢以前24小时阿片药物总剂量的10%处理爆发痛➢次日总结前

24h总量，调整为奥施康定日剂量CompanyLogo贴剂转换成奥施康定女，胰腺癌侵犯腹膜后淋巴，入院NRS评分9分，爆发痛4次，每次10mg吗啡针，现用芬太尼贴剂1大贴加1小贴（25µg/h+50µg/h），NRS评分7分。换算：24

h使用阿片药物总量=当前解救药物量+芬太尼贴剂24小时量24h解救药量：10mg*4次*3（转换系数）/（1.5~2）=60~80mg奥施康定芬太尼贴剂当日25µg/h+50µg/h=90mg奥施康定转换后当天24小时奥施康定量为150~170mg（80mgq12)疼痛评分7分，增量50

~100%，目前患者所需奥施康定总量为(120~160)mgq12。滴定举例CompanyLogo未使用过阿片类药物的滴定一、吗啡滴定第一步：NRS评分≥4分，口服即释吗啡5~15mg或等效药物。第二步：60分钟后评估：①疼痛评分未变或增加，剂

量增加50%~100%。②疼痛评分降至4-6分，给予相同剂量即释吗啡。③疼痛评分降至0-3分，最初24小时按照当前有效剂量按需给药。第三步：次日计算24小时内吗啡总量÷2，即滴定完成后药物治疗量癌痛的规范化治疗CompanyLog

o未使用过阿片类药物的滴定二、奥施康定滴定第一步：NRS评分≥4分，予奥施康定10mg~20mg，Q12h口服（10mg奥施康定含即释吗啡5.7~7.6mg）第二步：60分钟后评估：①疼痛评分≥7分，即释吗啡剂量增加

50%~100%（约15mg）②疼痛评分4-6分，即释吗啡剂量增加25%-50%。（约10mg）③疼痛评分降至0-3分，2-3小时后再评估。癌痛的规范化治疗CompanyLogo未使用过阿片类药物的滴定二、奥施康定滴定第三步：60分钟后再次评估：①疼痛评分≥7分，即释吗

啡剂量增加50%。②疼痛评分4-6分，维持原剂量即释吗啡。③疼痛评分降至0-3分，2-3小时后再评估。第四步：给药一小时后继续评估，持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服。继续评估。。。。第五步：次日计算24小时内滴定盐酸

吗啡总量按1.5~2的比例换算成等剂量的奥施康定，再加上奥施康定基础剂量÷2为滴定后奥施康定的日剂量。癌痛的规范化治疗CompanyLogo一、使用缓释吗啡片的滴定步骤如患者现服用硫酸吗啡20mg，Q12h止痛，疼痛控制欠佳，入院时NRS评分8分。滴定第一步：患者NRS评分为8分提示疼

痛控制不佳，原有剂量不足，需增加吗啡基础剂量，根据增量原则，增量50%--100%为硫酸吗啡30-40mgQ12h。滴定第二步：爆发痛处理，按指南原则，以24小时总量（该例为60-80mg）的10-20%的即释吗啡量处理爆发痛。滴定第三步：次日计算24小时内吗啡总量（缓释+即释）÷2，即滴

定完成后药物治疗量癌痛的规范化治疗CompanyLogo二、需转换成奥施康定的滴定步骤滴定第一步：将前24小时内服用的阿片类药物总量换算成奥施康定剂量÷2为奥斯康定的日基础剂量。滴定第二步：如患者入院后NRS评分≥4分，提示疼痛控制不佳，原有剂量不足

，需增加基础剂量，根据增量原则，增量25%--100%调整奥施康定基础用量。滴定第三步：爆发痛处理。以换算后的24小时阿片药物总剂量的10%处理爆发痛。滴定第四步：次日计算24小时内滴定盐酸吗啡总量按1.5~2的比

例换算成等剂量的奥施康定，再加上奥施康定基础剂量÷2为滴定后奥施康定的日剂量。癌痛的规范化治疗CompanyLogo❖冯✕✕男41岁，鼻咽癌IVc期，既往服用氨酚羟考酮止痛，后疼痛渐加重，入院前自行将氨酚羟

考酮加量至每次三片，每6小时一次。入院时NRS评分5分。第一步：换算成盐酸羟考酮氨酚羟考酮每小时3片x4次/日x0.7=8.4片盐酸羟考酮NRS评分>4分，剂量增加25%-50%盐酸羟考酮总量100-120mg第二步：爆发痛处理，10-12mg盐酸羟考酮换算盐酸吗啡片15-20mg（15*8次

），第三步：换算100-120+（15*8）/1.5~2==160-200mg（80-100mgQ12h）完成滴定后爆发痛处理：总量10%，16-20mg盐酸羟考酮，换算即为30-40mg即释吗啡癌痛的规范化治疗CompanyLogo便秘恶心呕吐镇

静成瘾性呼吸抑制瘙痒尿潴留癌痛的规范化治疗CompanyLogo多饮水2适当活动3药物干预性治疗4其他非药物干预性治疗5摄入纤维含量高的食物1癌痛的规范化治疗呼吸抑制：阿片拮抗剂：纳络酮0.4-0.8mg缓慢静脉

推注，严重呼吸抑制2-3分钟重复给药2mg/500ml葡萄糖或生理盐水iv直到患者恢复自主呼吸CompanyLogo问题及思考一、氨酚羟考酮的定性与定量问题三阶梯止痛药？最高日剂量：6片？8片？？二、奥施康定剂量不对等问题如最终换算的

奥施康定剂量为奇数剂量，如50mg，如何给药：早30，晚20是否可以？？？三、疼痛的三三原则24小时内爆发性疼痛＜3次，24小时内需要解救药＜3次若每日间隔1日仍有爆发痛，但处理爆发痛次数1~2次，是否需调整剂量

？？CompanyLogo