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癌痛的规范化药物治疗内容◼癌痛治疗现状◼规范化疼痛处理原则◼癌痛的规范化药物治疗癌痛治疗的新视角◼2000年卫生部调研显示，癌痛发生率为51-61%，2006年姑息学会、麻醉学会疼痛专业委员会联合疼痛调研结果显示癌痛发生率为44%◼癌痛是不愉快的感觉，经常与神经性损伤有关◼癌痛是一个损毁性的过程

，是躯体内的疼痛感觉系统和疼痛消除系统失去了平衡◼癌痛不能帮助病人生存癌痛是一种疾病，需要规范化治疗研究表明，癌痛治疗有助于延长患者生存期镇痛治疗的现状2005IASP大会报告：Worldstillinpain!!!规范化疼痛处理（GoodP

ainManagement,GPM)◼20世纪末由美国疼痛学会提出◼2001年在中国由肿瘤、麻醉、药物依赖专家共同讨论，首次在国内提出◼是三阶梯治疗发展实践的总结◼目标：◼达到最大镇痛效果和最小副作用的平衡规范化疼痛处理（GoodPain

Management,GPM)◼2007年3月，卫生部颁布的《麻醉药品临床应用指导原则》中明确指出：◼GPM是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并

发症。规范化疼痛处理（GoodPainManagement,GPM)◼目标：◼有效消除疼痛◼最大限度减少药物不良反应◼把疼痛及治疗带来的心理负担降到最小◼全面提高患者的生活质量药物治疗癌痛的基本原则▪明确诊断疼痛原因、性质、部位、影响因素▪评估疼痛强

度，病人和家属有权参与评估▪按疼痛强度的变化调整治疗方案▪尽可能长时间的采用非介入治疗▪按时给药利用VAS评分评估癌痛无痛疼痛影响睡眠剧痛轻度中度重度无法入睡癌痛的规范化药物治疗定时用药突发性疼痛癌痛的组成癌痛的组成疼痛类型特点相应的治疗药物持

续性疼痛(backgroundpain)持续存在(occurswithordinaryactivitysuchasmovinginbed)长效阿片类药物突发性疼痛Breakthroughpain无规律突然发作from

awellcontrolledbackgroundpain.(Painmayberelatedtomorevigorousordinaryactivitysuchaswalkingormildexercise)即释

类阿片药物Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.轻度疼痛中度疼痛重度疼痛吗啡氢吗啡酮美沙酮左吗南芬太尼羟可酮辅助性药物可待因±扑热息痛曲马多±辅助性镇痛药阿司匹林扑热息痛NSAIDs±辅助性药物传统的WHO癌痛

阶梯治疗方案:轻度疼痛一线药物二线药物或当疼痛控制不佳时难治性疼痛椎管内使用阿片类±可乐定±局麻药选择性神经阻滞神经毁损术氯胺酮完全镇静阿片类持续性疼痛持续释放（长效）突发性疼痛即释（短效）±NSAIDs±辅助性药物扑热息

痛阿司匹林±辅助性药物改良后的癌痛阶梯治疗方案:卫生部指导原则中的三阶梯：◼(一)首选无创途径给药◼(二)按阶梯给药◼(三)按时用药◼(四)个体化给药◼(五)注意具体细节疼痛7-10或临床相关适应症口服（达峰60min

)护理人员静脉注射（达峰15min)，或者患者自行控制的镇痛剂未服用阿片类药物者服用阿片类药物者5-10mg即释硫酸吗啡或者对应剂量药物日常口服吗啡剂量增加30-40%(原来为10%-20%）未服用阿片类药物者服用阿片类药物者静脉注射2-5mg硫酸吗啡或者对应剂量药物h日常静

脉注射吗啡剂量增加10%-20%60分钟重新评价15分钟重新评价NCCN癌痛治疗指导原则：短效阿片类药物的快速滴定NCCN癌痛治疗指导原则：持续性疼痛的治疗◼当前24小时所需阿片类药物剂量稳定时，即考虑将短效阿片类药物转换为控缓释阿片控制

慢性持续性疼痛。Considerconvertingfromshortactingopioidstosustainreleasedopioidsforcontrolofchronicpersistentpainwhen24hopioidsrequirementisstable.◼口服控

缓释吗啡、口服羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂非甾体类抗炎药◼环氧化酶(COX)是花生四烯酸生成前列腺素过程的第一个催化酶◼NSAIDS药物对COX-1的选择性抑制可导致胃肠道,肾脏的不良反应◼COX-2的选择性抑制发挥解热,镇痛和抗炎的作用，但也可导致心血管和肾脏副作用临床注意事项

◼均有封顶效应◼止痛封顶效应<消炎效应<解热封顶◼高蛋白结合率>90%以上◼不同时间两种药，但一种无效，另一种可能有效药名剂量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g扑热息痛650~1000mg/6h<4g双氯芬酸25~100mg/6h布洛芬400~500mg/6h<3

.2g舒林酸150~200mg/12h<400mg非诺洛芬200~400g/4~6h<3.2g非甾体类抗炎药弱阿片药◼弱阿片类药物也是阿片受体结合，但不是100%饱和结合.◼复合制剂由于非甾类抗炎药的存在，有封顶效应和相关的副反

应强阿片类药物◼同等剂量下的疗效相比药名强度作用时间（h）吗啡14吗啡SR18~12芬太尼TTS7060~72美沙酮3.46~8度冷丁0.12~3阿片类镇痛药的优点◼临床试验表明对非阿片类治疗效果不佳的患者使用阿片类可以缓解疼痛◼对多种疼痛、长期治疗有

效◼剂量无封顶效应◼剂量有可调性◼不存在威胁生命的不可逆的靶器官毒性◼在制剂成份、单剂剂量和剂型方面可选择性强阿片类药物对疼痛患者产生的作用◼一般作用◼镇痛◼镇静◼恶心◼便秘◼长期使用后产生生理性依赖◼偶尔产生◼敏感，焦虑◼耐受◼极少发生◼呼吸抑制◼成瘾◼过敏反应吗啡的部分局限因素◼引起组胺释

放，可能导致支气管痉挛、低血压◼脂溶性低，经粘膜和经皮吸收不佳◼代谢产物有活性和潜在毒性◼3-葡萄糖醛酸吗啡(M-3-G)◼?神经兴奋性,耐受性,痛觉过敏,-受体拮抗作用◼6-葡萄糖醛酸吗啡(M-6-G)◼?镇静,肌阵挛

研发新型阿片类药物的宗旨◼提高治疗指数◼增强药效和受体特异性◼非胃肠道的无创给药途径◼多效性◼无敏感或过敏反应◼不产生有活性的代谢产物◼药效学和药代动力学特性稳定慢性疼痛治疗的“新”药◼近几十年，尚无新的、有突

破性的化合物研发出来，还是以受体激动剂为主的阿片类药物◼药物的剂型研发有很多突破性的进展◼治疗神经病理性疼痛的新药慢性疼痛治疗的“新”药◼非阿片类药物◼抗惊厥药物◼抗抑郁药物◼局部给药◼阿片类药物◼即释口服药物◼控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮◼透皮剂型药

物◼骨架扩散型芬太尼透皮贴剂◼PCA贴剂◼多模式平衡镇痛配方◼及通安理想的阿片类镇痛药物的评价标准❖高选择性，强效镇痛作用❖给药方式无创,方便❖起效时间短❖用药间隔时间长，峰谷比低❖代谢完全，代谢产物无毒副作用❖不良反应少，程度轻药理学特点受体效应激动药物芬太

尼吗啡杜冷丁纳洛酮1脊髓上镇痛、欣快感、依赖性＋＋＋＋＋＋－2呼吸抑制、心率减慢、胃肠活动减少＋＋＋＋＋＋－脊髓镇痛、镇静、缩瞳、轻微呼吸抑制＋＋＋＋＋＋－烦躁、瞳孔散大、幻觉、心率增快、血压升高－－－－•芬太尼是受体的高选择性兴奋药药物的代谢产物主要代谢

产物代谢产物毒副作用芬太尼去甲芬太尼没有代谢活性M3G*有拮抗镇痛的作用*容易出现神经毒副作用：痛觉过敏、痛觉异常和肌阵挛M6G*肾功能不全的患者M6G增多与过度镇静、器质性脑功能失调的症状有关*与呕吐、呼吸抑制相关羟考酮脱氢吗啡与CYP2D6相互作用，可能引起毒性反应氧

考酮强成瘾性去甲羟考酮神经毒性吗啡多瑞吉疗效优于口服缓释吗啡多瑞吉安全性优于口服缓释吗啡多瑞吉便秘发生率最低阿片类药物的不良反应及处理◼消化系统◼直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）和作用于脑干相关部为

的阿片受体通过植物神经调节产生作用是产生顽固性便秘的原因◼药物刺激延髓化学感受器；体位性低血压和药物直接作用于胃肠道是产生恶心、呕吐的原因◼心血管系统◼可使心动过缓，不抑制心肌收缩力，大剂量下不引起组胺释放，一般不影响血压

阿片类药物的不良反应及处理◼泌尿系统◼影响抗利尿激素的释放和尿道平滑肌痉挛是尿量减少，尿潴留发生的原因◼中枢神经系统◼缩瞳作用◼呼吸抑制◼通常发生在药物过量或合并使用镇静剂时◼疼痛和强刺激是阿片药物的天然拮抗剂◼阿片类药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性◼吸氧可避免致死性呼吸抑制；

纳络酮0.1-0,2mg静注，4-6小时后重复使用上述剂量多瑞吉不良反应少且轻◼便秘主要由于外周阿片受体激动引起，芬太尼透皮贴剂使用后的中枢浓度与肠道浓度相仿（1：1.1-1.2)，而口服吗啡为1:3.4，多瑞吉便秘

发生率为口服吗啡的1/2-1/3，因此有首选无外周副作用的阿片类药物的理论癌痛患者的权利◼陈述疼痛◼完善镇痛◼受到尊重◼得到心理和精神上的支持◼知情权规范地使用阿片类镇痛药物◼选择镇痛效果强、副反应少、长效的药物正确的使用方法使得药

物充分发挥疗效◼根据疼痛强度快速滴定，达到适合病人的个体化剂量，充分镇痛◼三阶梯原则是普及教育的基础，但需与时俱进正大光明地使用阿片类止痛药◼需克服的误区：◼只用于临终◼易导致精神依赖◼易引起呼吸抑制等副作用◼镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可◼使用阿片类就是判处死缓，无异于自杀《麻

醉药品临床应用指导原则》2007年卫生部印发◼门急诊癌症患者和慢性中重度疼痛患者长期使用阿片类药物，控（缓）释剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。