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美国胸科协会抗栓治疗指南－－简介美国胸科协会抗栓治疗指南－简介提纲?第七届ACCP指南制定背景?动脉系统血栓的预防和治疗?静脉系统血栓的预防和治疗?新型抗凝药提纲?第七届ACP指南制定背景?动脉系统血栓的预防

和治疗?血栓预防循证指南的制定历程?NIHConsensusDevelopmentConference(1986)?ThromboembolicRiskFactorsGroup(1992,1998)?EuropeanConsensusStatement(1992)?WHOTaskForce

onPulmonaryEmbolism(1992)?ScottishNationalGuideline(1995,2002)?InternationalConsensusStatement(1997)?AmericanCollegeofChestPhysicians

Consensus(1986,1989,1992,1995,1998,2001,2004)N=15血栓预防循证指南的制定历程?NIHConsensusDe血栓预防……?使患者获得最大限度的安全保障?让健康保障更安全:AC

riticalAnalysisofPatientSafetyPracticesShojania(2001)-www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/?使患者获得更显著的临床获益，并降低费用血栓预防…?使患者获得最大限度的

安全保障?让健康保障更安全血栓预防方法?个体预防?个体血栓栓塞危险性评估?根据危险性制定血栓预防方案?分组预防?依据患者特点分入不同组别?对各组患者进行血栓预防血栓预防方法?个体预防?个体血栓塞危险性评估?根据危险性制血栓预防的个体化?血栓危险因素很难界定，且应根

据疾病种类及病程而有所不同?预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用)?个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定?无法证实哪些患者无需进行血栓预防?障碍：患者依从性不足强烈推荐进行分组血栓预防血栓预防

的个体化?血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病第七届ACCP血栓栓塞预防指南W.Geerts,chairG.PineoJ.HeitD.BergqvistM.LassenC.ColwellJ.RaySeventhACCPConsen

susConferenceonAntithromboticTherapyChest2004;126:338S-400S第七届ACP血栓塞预防指南W.Gerts,chaiXACP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南课件第七届ACCP血栓栓塞

预防指南?国际前瞻性?对23个章节进行的最新的，综合性的回顾?最终修订版?对每一章节的回顾都进行了合理的延展?来自12个国家的70位专家共撰写了82篇综述?大量的编者评论?其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念?对于不确定的情

况，主张临床医师根据具体情况进行判断?例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程第七届ACP血栓塞预防指南?国际前瞻性?对23个章节进行新增建议?新增230项分级建议?首次发布对长途旅行血栓栓塞预防建议?提出了许多新型抗凝药物新增建议?新增230项分级建议?首次发布对长途旅行血栓塞预

咸宁万佳贝妇产医院好不好：http://www.wjbfcyy.com/咸宁万佳贝妇产医院：wjbfcyy.com/咸宁妇产科医院：www.wjbfcyy.com/咸宁万佳贝妇产医院好不好：http://m.wjbfcyy.com/咸宁万佳贝妇产医院：http://m.wj

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w.wjbfcy动脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议动脉血栓塞性疾病预防和治疗建议NSTEACS治疗建议?UFH?在抗血小板治疗基础上短期UFH优于不用肝素(Grade1A)?根据体重调整UFH剂量，aPTT维

持在50s-75s(Grade1C+)NSTEACS治疗建议?UFH?在抗血小板治疗基础上短期NSTEACS治疗建议?LMWH?急性期,LMWHs优于UFH(Grade1B)?LMWHs治疗不需常规监测(Grade1C)?已用LMWHs，PCI

中继续应用LMWHs(Grade2C)?应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH安全性优于UFH(Grade2B)NSTEACS治疗建议?LMWH?急性期,LMWHs优于NSTEACS中LWMH疗程的评价?NSTEACS患者应早期介入治疗?如果

冠脉干预延迟，可考虑延长LMWH治疗作为血运重建的“桥梁”NSTEACS中LWMH疗程的评价?NSTEACS患者应PCI抗栓治疗抗血小板治疗疗程：?PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少9-12个月（Grade1A）?血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变?裸金属支架后应用氯吡格雷至少2

周(Grade1A)?雷帕霉素涂层支架后应用2-3月（Grade1C+）?紫杉醇涂层支架后6个月（Grade1C）PCI抗栓治疗抗血小板治疗程：?PCI后，阿司匹林+氯吡格PCI抗栓治疗普通肝素GPIIb/IIIa抑制剂UFH50～70

IU/kg，靶ACT值>200S（1C）UFHACT值250～300S(1C＋)按体重调节UFH60～100IU/kg（2C）PCI后常规静脉肝素（证据1A）PCI抗栓治疗普通肝素GPIb/Ia抑制剂UFH50～UA/NSTEMI病人的LMWH治

疗UA/NSTEMI病人LMWH治疗PCI根据LMWH时间（证据1C）距最后一次注射<8h距最后一次注射8–12h距最后一次注射>12h不再加用UFH/LMWH（证据2C）依诺肝素0.3mg/kgIVbolus（

证据2C）传统抗凝治疗UFH（证据2C）2C证据（来自于观察性研究）:极不推荐，其他替代治疗方法同样有效UA/NSTEMI病人的LMWH治疗UA/NSTEMI病人L心房颤动/心房扑动抗栓治疗有危险因素危险因素?卒

中病史?TIA或栓塞病史?年龄>75岁?中度或重度左室功能受损和/或充血性心力衰竭?高血压病史?糖尿病无危险因素华法林（INR2.0-3.0）[证据级别：1A]年龄>75岁：华法林(INR2.0-3.0）[证据级别：1A]年龄65－75岁：阿司匹林(325mg/d)或华法林(INR2.0

-3.0）[证据级别：1A]年龄<65岁：阿司匹林(325mg/d)[证据级别：2B]心房颤动/心房扑动抗栓治疗有危险因素危险因素?卒中病史?TI心房颤动/心房扑动抗栓治疗?心房扑动=心房颤动（证据级别：2C）?房颤+二尖瓣狭窄，华法林（证据级别：1C＋）?房颤+瓣膜置换，华

法林（证据级别：1C＋）注：抗凝的目标强度可能是INR3.0（范围2.5－3.5），高于常规的目标值2.5（范围2.0－3.0），根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因素，可能加用阿司匹林。?开胸术后短期发生的房颤>48小时，?口服华法林，INR2.5（范围2.0－3.0）（证据级别：2C）?恢复窦性

心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者（证据级别：2C）心房颤动/心房扑动抗栓治疗?心房扑动=心房颤动（证据级别：2心房颤动复律紧急复律持续<48小时*择期复律持续≥48小时或持续时间未知UFHIV（2C）不抗凝（2C）UFHIV或LMWH（

2C）华法林3周（1C+）UFHIV或华法林至少5天无TEE血栓药物/电复律华法林至少4周（2C）UFHIV:目标PTT60s〔范围50－70s〕；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.0－3.0）有抗凝心

房颤动复律紧急复律持续<48小时*择期复律持续≥48小时或肝素诱导的血小板减少症Heparin-inducedthrombocytopeniaMythorreality?肝素诱导的血小板减少症Heparin-inducedthrUFH或LMW

H的HIT的发生率?UFH的HIT发生率为1–3%,因不同人群而不同(CVS和矫形外科手术高于内科患者)?LMWH出现HIT抗体阳性和肝素诱导的血小板减少/血栓的发生率低于UFH?临床诊断困难Paymoreattention!UFH或L

MWH的HIT的发生率?UFH的HIT发生率为1–静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议静脉血栓塞性疾病预防和治疗建议第七届ACCP血栓栓塞预防指南——静脉血栓预防?与2001版指南的不同：?74项建议,18个表格,794篇参考文献?放弃了汇总表格?新增部分:血管外科通过腹腔镜

进行的手术膝关节成形术长途旅行?最新修改的部分:脑卒中、心肌梗死第七届ACP血栓塞预防指南—静脉血栓预防?与2001版第七届ACCP血栓栓塞预防指南——静脉血栓预防?较2001年抗凝理论的进展：?新的研究:数量众多?新的抗凝药物:f

ondaparinuxmelagatran/ximelagatran?不再使用的抗凝药物:调节剂量普通肝素danaparoid重组水蛭素低分子右旋糖酐?强烈的负面评论:阿司匹林,口服维生素K拮抗剂第七届ACP血栓塞预防

指南—静脉血栓预防?较2001年VTE:第3位最常见的血管疾病“实际上等于卒中的发生率3年发生率单纯DVT高达145/100,0001,2PE伴有或不伴DVT高达69/100,00031.GillumR

F.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternM

ed.1998;158:585-593.VTE:第3位最常见的血管疾病“实际上等于卒中的发生率3年VTE:经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡约80%DVT病例无临床表现2,3前得到诊断的不足一半1致死性PEDVT1.GoldhaberSZ

,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-10

69.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.VTE:经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡约80%VTE:威胁生命的疾病?明确诊断的PE的病死率:3个月17%?75%PE死亡发生于首次住院期间161412108642001

02030405060708090距离诊断的时间(天)GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.VTE:威胁生命的疾病?明确诊断的PE的病死率:3个月THR术后

VTE发生率未进行血栓预防DVT近端DVT50%20%致死性PE<0.5%已进行血栓预防有症状VTE2-5%*致死性PE几乎没有*Commonestcauseofre-admissionTHR术后VTE发生率未进行血栓预防DVT近端DVT50VTE的干预策略?识别

高危患者?预防性抗凝VTE的干预策略?识别高危患者?预防性抗凝静脉血栓栓塞的预防一般建议?机械性预防主要用于?高出血危险的患者（证据级别：1C＋）?抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）?为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎的态度（证据级别：1C+）静脉血栓塞的预防一般建议?机械性

预防主要用于?高出血危险的静脉血栓栓塞的预防一般建议?不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）静脉血栓塞的预防一般建议?不建议单独使用阿司匹林用于任何患致死性PE有症状VTE近端DVT腓静脉DVT骨科大手术致死性PE有症状VTE近端DVT腓静脉DVT骨科大手术未进行预

防治疗的血栓危险性危险水平低度危险<40岁、无其它危险因素的小手术患者中度危险有其它危险因素的小手术患者年龄40－60岁、无其它危险因素的手术患者高度危险>60岁或40－60岁但合并其它危险因素（VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态）的外

科手术患者极度高危险有多重危险因素的外科手术患者（>40岁、肿瘤、VTE病史）髋或膝关节置换术，HFS大的创伤，SCIDVT，％腓肠肌2近端0.4临床0.2PE，％致死性<0.0110-202-41-20.1-0.420-404-82-40.4-1.040－8010－204－100.

2－5未进行预防治疗的血栓危险性危险水平低度危险<40岁、无其它危低危患者?患者群：?内科：无活动障碍,住院时间短?外科：手术时间<30min,可以活动,无其他危险因素?推荐的预防措施：?无特殊预防治疗?活动低危患者?患者群：?内科：无活动障碍,住院时间短?外科：手中危患者?患者群：内

科：卧床/病重外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术?证据证明:LDH~LMWH?可供选择的抗凝方法:LDHLMWHIPC(高出血危险性)?治疗开始：越快越好?治疗时间：出院(而不是“可以活动”)中危患者?患者群：内科：卧床/病重外科：大型普外手术、泌尿及高危患者?患者群：接受大型骨科手术的

患者(THR,TKA,HFS)?证据证明：?静脉造影：fondaparinux>LMWH>OVKA?临床：LMWH~OVKA?可供选择的抗凝药物：LMWHfondaparinuxOVKA(INR2-3)?治疗开始：术

后(若HFS延迟进行，术前即开始预防)?抗凝时间：>10天(2-4周)高危患者?患者群：接受大型骨科手术的患者(THR,TKA,癌症患者的血栓预防?建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防

性抗栓治疗（1A,参照相关外科手术部分的建议)?由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A,参照相关内科患者处理的相关建议)?对于长期置入中心静脉导管（CV

Cs）的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2B）.特别建议不使用LMWH(2B),并反对使用固定计量的华发林（1B)癌症患者的血栓预防?建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前内科患者的血栓预防?下列患者建议采取预防措施：?住院的急性

重症患者?有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病?卧床＋一种或多种危险因素（癌症既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）?建议预防性应用：?低剂量UHF（证据级别：1A）?LMWH（证据级别：1A）内科患者的血栓预防?下列患者建议采取预防措施：?住院的急性重新增建议长途旅行血栓栓塞预

防?飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩?有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH或fondaparinux?不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防新增建议长途旅行血栓塞预防?飞

行超过时间6小时，无论有无V静脉血栓栓塞治疗?与2001版指南的不同：?VTE已成为一个疾病的概念?LMWH的地位益发重要?对VKA抗凝疗程的认识更加清晰?强烈的负面评价：溶栓治疗、腔静脉滤器、非类固醇抗凝药物静脉血栓塞治疗?与2001版指南的不同：?VTE已成为一个静脉血栓栓塞

治疗?高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C＋）?急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施?治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且>2

.0时，停止肝素（证据级别：1A）静脉血栓塞治疗?高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时静脉血栓栓塞治疗?应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）?严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C）

?DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1A）?对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A）静脉血栓塞治疗?应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常静脉血栓栓塞治疗?存在暂时可逆危险因素的首发D

VT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A）?首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1A）?首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据级别：2A）静脉血栓塞治疗?存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期静脉血栓栓塞治疗?调整华法林剂量使INR

维持于2.5(范围，2.0~3.0)（证据级别：1A）?不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.1~4.0）?不推荐INR低于2.0~3.0的低强度华法林治疗(INR，1.5~1.9)（证据级别：1C）?接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治疗带来的风险/获益（证据级别

：1C）静脉血栓塞治疗?调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围，静脉血栓栓塞治疗?DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：1B）?DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到30~40mmHg（证据级别

：1A）静脉血栓塞治疗?DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据癌症患者血栓栓塞的治疗?对于大多数DVT合并癌症的患者，建议使用LMWH治疗至少3－6个月（1A)?在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的LMWH是达肝素，先以200IU

/kg体重，每天一次，治疗一个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin175IU/kg,皮下注射，每天一次。癌症患者血栓塞的治疗?对于大多数DVT合并癌症的患者，建议急性肺栓塞治疗证实为非大块肺栓塞高度怀疑SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）联合华发林，IN

R>2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）诊断性检查同时抗凝治疗（1C＋）肾功能正常严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）UFH优于LMWH（2C）?IVUFH，持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic分析）调整剂量，使aPTT

达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。?需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。急性肺栓塞治疗证实为非大块肺栓塞高度怀疑SCLMWH/IVU急性肺栓塞治疗全身和局部溶栓?

大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗（证据级别：1A）?对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗(证据级别：2B)?建议不要使用经导管局部溶栓治疗（证据级别：1C）?接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴（证据级别：2C）急性肺栓塞治疗全身和局部溶栓?大多

数PE患者，不要使用全身溶急性肺栓塞治疗导管抽吸或粉碎术?大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。?适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。肺动脉血栓切除术?大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。?适用：

某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。腔静脉阻断-腔静脉滤器?适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者（证据级别：2C）。急性肺栓塞治疗导管抽吸或粉碎术?大多数PE患者，

不推荐（证据肺栓塞长期治疗策略可逆性PE首发首次特发性PE癌症患者PE抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向3个月6～12个月3～6个月长期*12个月长期*PE复发抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子

VLeiden和促凝血酶20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平高长期*6～12个月3个月6个月12个月长期*可能需要长期治疗肺栓塞长期治疗策略可逆性PE首发首次特发性PE癌症患者PE抗癌症患者的急

性肺栓塞治疗LMWH长期治疗PE?对于PE合并癌症患者，推荐LMWH抗凝3到6个月（证据级别：1A）注：在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的LMWH是达肝素，先以200IU／kg体重，每天一次，治疗1个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin175IU/kg，每天一次,皮

下注射。癌症患者的急性肺栓塞治疗LMWH长期治疗PE?对于PE合并癌新抗凝药新抗凝药新抗凝药凝血瀑布启动XTF/VIIaIXIXaTFPINAPc2FondaparinuxIdraparinuxRazaxabanBAY-597939

YM-150VIIIa形成XaVaII凝血酶激活纤维蛋白原IIa纤维蛋白XimelagatranDabigatranAdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.

新抗凝药凝血瀑布启动XTF/VIaIXIXaTFPINAP抗凝治疗的发展?FIRSTSTEP肝素与安慰剂对照的比较?SECONDSTEPLMWH预防血栓栓塞性疾病LMWH治疗血栓栓塞性疾病?THIRDSTEP新型抗栓制剂-口服/皮下给药-无需监

测-疗效/安全性更加优化-非动物源性-无实验室检测误差抗凝治疗的发展?FIRSTSTEP肝素与安慰剂对照的比较?抗凝治疗的发展?FIRSTSTEP肝素与安慰剂对照的比较?SECONDSTEPLMWH预防血栓栓塞性疾病LMWH治疗血栓栓塞性疾病?THIRDSTEP

新型抗栓制剂-口服/皮下给药-无需监测-疗效/安全性更加优化-非动物源性-无实验室检测误差抗凝治疗的发展?FIRSTSTEP肝素与安慰剂对照的比较?XACP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南课件