【文档说明】TSH抑制治疗学习教案课件.pptx，共(77)页，1.257 MB，由小橙橙上传

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会计学1TSH抑制治疗主要内容背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访第1页/共77页3背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容第2页/共77页4甲状腺癌—发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌

上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国1989年～2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位1.CooperDS,etal.Th

yroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市卫生与人群健康状况报告3.2010年度上海市恶性肿瘤报告4.2010年韩国国民癌症统计报告第3页/共77页590%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）5.DaviesL,etal

.JAMA,2006,295:2164-2167.乳头状癌，88%滤泡状癌，9%分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）第4页/共77页6解读新指南传播新规范中华医学会内分泌学分会中华医学会普通外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会•4个学会第5页/共77页7•5

6名专家•历时1年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》解读新指南传播新规范•共同编撰中国首部7第6页/共77页8指南推荐级别介绍推荐级别建议涵义A强力推荐循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C推荐基于专家意见D反对基于专家意见E反对循证证据良

好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利F强力反对循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利I不推荐也不反对推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判第7页/共77页9分化型甲状腺癌传统治疗WBS、TgTSH抑制甲状腺全切随访RAI消融CohenEG,e

tal.OtolaryngolClinNorthAm.2003;36:129-157.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2003;88:1433-1441.ShermanSI.Lancet.2003;36

1:501-511.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86:1447-1463.MazzaferriEL,etal.EndocrRelatCancer.2002;9(4):227-247.第8页/共77页10TS

H抑制治疗定义TSH抑制治疗抑制TSH水平•正常低限或低限以下•检测不到抑制DTC细胞生长•避免复发•降低死亡率第9页/共77页11TSH抑制治疗机制8.BrabantG.JClinEndocrinolMetab.2008,93:1167-1169.（-）外源性L-T4TSH癌肿（-）第10页

/共77页12指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。推荐2-24推荐级别：B第11页/共77页13背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容第12页/共77页术后TSH抑制治疗—不可或缺的环节•降低DTC复发率•改善DTC患

者生存率•提高患者生存质量影响DTC预后第13页/共77页15TSH中位值是甲状腺癌复发的显著独立预测因子TSH中位值对甲状腺癌复发的风险比（HR）•对1986年～2000年登记的366名患者连续随访，采用COX生存分析对测得4个以上TSH值的患者数据进行分析单个协变量单因

素分析显著变量逐步分析P0.0200.0331.01.52.02.50.50.17.HovensGC,etal.JClinEndocrinolMetab.2007,92(7):2610–2615.1.46（1.06～2.01）1.41（1

.03～1.95）第14页/共77页16接受TSH抑制的甲癌患者(A组)和未行TSH抑制的甲癌患者(B组)无病生存曲线SugitaniI,andFujimotoYJCEM2010;95:4576-4583第15页/

共77页L-T4治疗使DTC（≥1.5cm）术后复发率降幅高达18%6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.18%•数据来自MazzaferriEL等的综述，对1501名

DTC患者初始治疗后，平均随访16.7年。•对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。第16页/共77页189.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.

NTCTCSG研究：TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率随访时间（年）生存率•1987年～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究•TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=1388）P＜0.00

01第17页/共77页19Meta分析:TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27%0.050.10.20.51.02.05.010.0Mazzaferri,1994Pujol,1996Cooper,1998Crile,197

1Young,1980Wanebo,1981Cady,1983Rossi,1988Sanders,1995Esik,1997所有研究结合:RR=0.73；P<0.05风险比(RR)P0.0140.0421.0<0.001<0.09<0.001<0.001<0.0010.

41<0.01临床转归疾病复发疾病复发疾病进展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%10.McGriffNJ,etal.AnnMed.2002;34:554-564.第18页/共77页20小结◆TSH抑制治疗使DTC术后复发率降幅高达18%。◆TSH抑制治疗显著提高DTC患者总

体生存率。◆TSH抑制治疗使DTC患者复发和死亡风险总体下降27%。◆TSH≤0.1mU/L显著延长无复发生存时间。第19页/共77页背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容第20页/共

77页TSH抑制治疗意义•纠正甲状腺功能减退•减少复发和死亡•TSH抑制治疗的副作用–骨量减少–心房颤动–心功能减退第21页/共77页TSH抑制治疗初始期治疗随访期治疗手术1年2年3年n年第22页/共77页24初始期治疗治疗时机治疗目标药物选择给药剂量第2

3页/共77页25指南推荐：DTC术后及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。推荐2-24推荐级别：B第24页/共77页26指南推荐：设立TSH抑制治疗个体化目标基于DTC患者的肿

瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。推荐2-26推荐级别：C第25页/共77页2712.LinJD,etal.Thyroid.2009;19(10):1053-1059.DTC术后早期复发者的10年生存率显著低于晚期复发者随

访时间（年）生存率P＜0.0001第26页/共77页28TSH控制目标II期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.•1987～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，

将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平Ⅱ期患者的生存率随访时间(年)生存率P＜0.0001第27页/共77页29TSH控制目标III、IV期患者TSH水平测不到时，总体生存率有显著改善9.JonklaasJ,e

tal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.随访时间(年)生存率P＜0.0001•1987～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平Ⅲ、Ⅳ期患者的生存率第28页/共77页30TS

H控制目标TSH≤0.1mU/L显著延长DTC患者无复发生存时间•1970年～1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访，平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4；平均剂量2.6μg/kg/天11.PujolP,etal.JClinEndocr

inolMetab.1996;81(12):4318-4323.时间（月）无复发生存率（累计%）P=0.01第29页/共77页31高危DTC患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低15.CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,

8(9):737-44.•1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。III、IV期乳头状癌患者生命表分析。P=0.03随访天数无疾病进展率（%）第30页/共77

页32低危DTC患者TSH抑制程度对疾病进展无显著影响•1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。Ⅰ、Ⅱ期乳头状癌患者生命表分析。随访天数无疾病进展率（%）15.Cooper

D.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.第31页/共77页33低危DTC患者TSH＜0.01μU/ml时，生存获益并未显著增加•单中心、公开、随机对照试验：将DTC患者分为A组TSH＜0.01μU/m

l（n=218）和B组TSH0.4～5.0μU/ml（n=215），再根据AMES将每组患者分为高危组和低危组。•结果显示：低危DTC患者TSH＜0.01μU/ml时，无病生存率并未显著升高。16.SugitaniI,etal.JClinEnd

ocrinolMetab,2010,95:4576–4583.首次术后时间（年）无病生存率（%）HR=0.91（95%CI=0.45～1.84）第32页/共77页34甲癌患者TSH抑制目标<0.10.1to0.40.5to1低至测不到抑制但测得到正常低限•

无疾病证据的大多数患者•持续或复发状态•高危患者•极低危患者•长期生存者TSH,mIU/L患者最佳TSH第33页/共77页DTC患者的肿瘤复发危险度分层低危组符合以下全部条件者•无局部或远处转移•所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除•肿瘤没有侵犯周围组织•肿瘤不是侵袭型组织学亚型

，并且没有血管侵犯•如果该患者清甲后行WBS，甲状腺床外没有碘摄取中危组符合以下任一条件者•初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯•有颈部淋巴结转移或清甲后行WBS发现有异常放射性摄取•肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯高危组符合以下任一条

件者•肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官•肿瘤未能完整切除，术中有残留•伴有远处转移•全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高•有甲状腺癌家族史第34页/共77页36TSH抑制治疗对骨骼系统的影响TSH长期抑制骨骼系统

•骨质疏松症•骨折第35页/共77页37亚临床甲状腺功能亢进对人体的影响：骨折风险BauerDC,etal.AnnInternMed.2001;134:561-568.TSH0.1mU/Lvs正常AdjustedOddsRatio•前

瞻性队列研究686名>65岁女性•基线评估–甲状腺疾病史–TSH–跟骨骨质–脊柱X线摄影–平均4年随访后脊柱X线摄影3.64.5012345髋骨脊椎骨第36页/共77页TSH长期抑制心血管系统•加重心脏负荷和心肌缺血•引发或加重心律紊乱，引起静息心动过速•心肌重量增加•平均动脉压增大等TS

H抑制治疗的心血管系统影响第37页/共77页39年随访的房颤发生率第38页/共77页TSH抑制治疗的副作用风险分层低危组符合下述所有情况：（1）中青年（2）无症状者（3）无心血管疾病（4）无心律失常（5）无肾上腺素

能受体激动的症状或体征（6）无心血管疾病危险因素（7）无合并疾病（8）绝经前妇女（9）骨密度正常（10）无OP的危险因素中危组符合下述任一情况：（1）中年（2）高血压（3）有肾上腺素能受体激动的症状或体征（4）吸烟（5）存在心血管疾病危险因素或糖尿病（6）围绝经期妇女（7）骨量减少

（8）存在OP的危险因素高危组符合下述任一情况：（1）临床心脏病（2）老年（3）绝经后妇女（4）伴发其他严重疾病第39页/共77页41TSH抑制和甲癌:最小化LT-4副作用的风险适应方法◼甲癌的危险程度◼ATA:低，中，高◼低至测不到的Tg◼残癌

或转移的证据◼患者年龄◼心血管风险◼缺血或心脏瓣膜病◼房颤◼骨骼风险◼骨质疏松◼绝经期第40页/共77页双风险分层下，不同人群的TSH控制目标个体化复发风险高中危、TSH抑制治疗副作用风险高中危复发风险高中

危、TSH抑制治疗副作用风险低危复发风险低危、TSH抑制治疗副作用风险高中危复发风险低危、TSH抑制治疗副作用风险低危第41页/共77页43中国指南：TSH抑制治疗初治目标复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终＜0.1mU/L，需定期评价心血管和骨

骼系统情况复发风险低危者，根据TSH抑制治疗副作用风险分层，个体化抑制TSH目标。双风险分层DTC复发风险高中危低危TSH抑制治疗副作用风险高中危＜0.1mU/L0.5～1.0mU/L低危＜0.1mU/L0.1～0.5mU/L第42页/

共77页44指南推荐：TSH抑制治疗首选L-T4DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。推荐2-25推荐级别：A第43页/共77页45L-T4通过人体内转换机制达到T3/T4生理平衡HOIIOIICH2CHCONHHO

IIOIICH2CHCOONH2Na+H2O●人体自身激素分子结构(T4)L-T4分子结构14.PiantanidaE,etal.CurrentCancerTherapyReviews,2009,5,296-302.L-T4与内源性T4结构几乎一致第44页/共77页46

DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂L-T4口服制剂与内源性T4结构几乎完全一致干甲状腺片甲状腺激素和T3/T4比例不稳定，会导致TSH波动第45页/共77页47L-T4剂量—根据TSH抑制目标调整双风险分层TSH抑制目标L-T4目标剂量TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据

TSH抑制目标调整，存在个体差异。推荐2-27推荐级别：A第46页/共77页48L-T4起始剂量*甲状腺已完全清除者L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。推荐2-28推荐级别：B患者L-T4起始剂量年轻

患者1.5～2.5μg/kg/d*50岁以上患者无冠心病及其倾向者50μg/d*有冠心病或其他高危因素12.5～25μg/d*第47页/共77页49L-T4剂量调整起始剂量TSH检测剂量调整目标剂量第48页/共77页50L-T4剂量调整每4周检测血清TS

HL-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。推荐2-29推荐级别：A起始剂量4周8周未达标调整剂量TSH达标1年内TSH2年内5年内1次/2-3个月1次/3-6个月1次/6-12个月第49页/共77页51药物或食

物间隔时间维生素、补品1小时含铁、含钙2小时豆类、奶类4小时消胆胺、降脂树脂12小时L-T4给药方法—早餐前空腹顿服第50页/共77页52初治期TSH抑制治疗小结◆治疗时机：DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。◆治疗目标：•DTC复发风险高中危者TSH＜0.1mU/L

。•DTC复发风险低危者TSH0.1～0.5mU/L。•应将TSH抑制至最大可耐受程度。◆药物选择：DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。◆给药剂量：L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整。L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。第51页/共

77页随访期治疗持续时间治疗目标第52页/共77页54术后TSH抑制治疗应持续5～10年DTC手术术后5年术后10年TSH抑制治疗长期随访•TSH达标情况•心血管系统•骨骼系统第53页/共77页55DTC初治后10年内复发率最高6.Mazz

aferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。第54页/共77页56中国指南

：随访期TSH抑制治疗目标第55页/共77页随访期TSH抑制治疗小结◆术后TSH抑制治疗应持续5～10年。◆随访期，DTC复发风险高中危患者应尽可能将TSH长期控制在＜0.1mU/L水平。◆随访期，DTC复发风险低危患者TSH控制在0.5～2.0mU/L。◆应动态评

估TSH抑制治疗副作用风险。第56页/共77页背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容第57页/共77页TSH抑制治疗随访的临床意义动态观察•TSH达标情况•患者危险分层及时•调整L-T4

剂量监控•TSH抑制治疗副作用及时•预防和治疗第58页/共77页60TSH抑制治疗的随访内容TSH达标情况1骨骼系统2心血管系统3第59页/共77页61TSH达标情况监测TSH治疗阶段血清TSH随访频率开始治疗～达标期1次/4周达标后1年内1次/2～3个月达标后2年内1次/3～6个月达

标后5年内1次/6～12个月第60页/共77页62•血清钙/磷•骨转换生化标志物•24小时尿钙/磷•BMD测定对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。TSH抑制治疗骨骼系统随访•骨矿化状态推荐2-30推荐级别：

C治疗前评估定期监测第61页/共77页63绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受OP初级预防；达到OP诊断标准者，启动正规抗OP治疗。TSH抑制治疗期间骨骼系统副作用可防可治OP初级预防•确保钙摄入：1000mg/

d•补充维生素D：400～800U（10～20μg）/d抗OP治疗•维生素D：800～1200U（20～30μg）/d•联合用药：酌情选择双磷酸盐类、降钙素类、雌激素类、甲状旁腺素、选择性雌激素受体调节剂类等推荐

2-31推荐级别：B第62页/共77页64对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。TSH抑制治疗心血管系统随访推荐2-32推荐级别：C•心电图•血压•动态心电图•超声心动图•颈动脉内膜中层厚度必

要时•血糖•血脂定期监测第63页/共77页65β受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状P＜0.005P＜0.005P＜0.008P=0.00717.GulluS,etal.EuropeanJournalofEndo

crinology,2004,150:655-661.•评估12名行TSH抑制治疗2年以上患者服用β受体阻滞剂前后，心率、血压和剂量运动时间的差异，结果显示：β受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血

管症状第64页/共77页66心血管系统副作用可以预防患者情况TSH＜0.1mU/LTSH0.1～0.5mU/L≥65岁治疗考虑治疗＜65岁，有心脏病治疗治疗＜65岁，有心血管系统危险因素治疗考虑治疗＜65岁，有甲亢症状治疗

治疗TSH抑制治疗期间，可选择性应用β受体阻滞剂预防心血管系统副作用。推荐2-33推荐级别：CDTC患者TSH抑制治疗期间β受体阻滞剂的治疗指征第65页/共77页67TSH抑制治疗随访小结◆TSH抑制治疗期

间定期测定TSH，以确定TSH维持于目标范围。◆对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。◆对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。第66页

/共77页总结◆DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。◆高危患者TSH值应长期控制在＜0.1mU/L。◆TSH抑制治疗应持续5～10年。◆重视TSH抑制治疗的随访。第67页/共77页术后TSH抑制治疗主要推荐条款推荐级别推荐条款BDTC患者术后应

及时给予TSH抑制治疗。ADTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。ATSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。BL-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4应当清晨空腹顿服。AL-T4剂量调整期间，每4周左右测定

血清TSH。第68页/共77页2023/4/23进修心得汇报◼1、关于糖尿病的再认识◼2、关于胰岛素的促生长认识◼3、关于何时、如何应用、停用胰岛素的认识◼4、关于二甲双胍的认识◼5、关于增敏剂应用的认识◼6、关于甲状腺癌治疗的认识第69页/共77页2

023/4/23问题◼1、二甲双胍与TZDS能否联用？联用是否会出现低血糖？◼2、二甲双胍与TZDS均有胰岛素增敏作用，其机理各是什么？◼3、是否瘦人就一定适合应用胰岛素而尽量不选择二甲双胍？◼4、二甲双胍可以治疗糖尿

病肾病，为什么？第70页/共77页2023/4/23根据血糖谱调整口服药空腹早2h午前午2h晚前晚2h睡前6.111.24.612.95.57.4目前患者正应用诺和龙1mgtid。第71页/共77页2023/4/23根据血糖谱调整血糖商

榷：1、把诺和龙提前服用2、换成唐力（那格列奈），唐力较诺和龙更快。第72页/共77页2023/4/23根据血糖谱调整胰岛素空腹早2h午前午2h晚前晚2h睡前1516.51516.51516.515158.

713.98.411.97.614.111.78.0第73页/共77页2023/4/23商榷◼1、睡前与第二日空腹差值<2，说明基础率尚可。◼2、总的餐前大剂量降糖力度占8/10，基础率控制力度占2/10。◼3、餐前与餐后血糖波动在1-2之间，若<1

需减量，目的：使餐后3小时恢复到餐前水平，若未达到目的，则加餐前大剂量。第74页/共77页2023/4/23胰岛功能测定病例男，王兴辉，51岁，DM11年，手足麻木1年，现应用：二甲双胍0.5tid；拜唐苹50mgtid时间GluINS（2.6-24.9）C-T（1

.1-4.4）空腹6.711.382.471h15.6377.478.792h12.0658.218.963h8.2152.618.02问题：下一步如何治疗？（胰岛素？第75页/共77页77谢谢！第76页/共77页