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北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital1TIA的诊断和治疗李小刚北京大学第三医院神经内科2医学界和上罹患卒中的重要人物卒中：多种病因的混合体EuropeanHeartJournal()34,

2723–2724出血性26%缺血性71%腔隙性梗塞19%大血管心源性栓塞病因不明其他3%3卒中是我国巨大的医疗负担1.LancetNeurol2007;6:456–64;2.中华神经科杂志;43(2):154-160;3.PLoSOne.;28;5(9

):e13041卒中是世界上导致人类死亡的第2位原因1⚫目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势2⚫我国每年有150万~200万新发卒中病例2⚫年，我国每位患者因卒中入院的平均花费是11216元，超过人均年收入的1/234短暂性脑缺血发作（TIA

）的定义⚫基于时间的定义：TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间<24h⚫基于组织学的定义：TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死中华医学杂志.;94(27):209

2-66TIA新旧概念的特征旧概念，以时间为基础来定义•以随意选择的24小时为界，表明短暂缺血症状是良性的。•依据短暂的病程而不是病理生理学改变来确立诊断。•对急性脑缺血的干预延迟•不能正确预测是否有急性脑损害新概念，以脑组织为基础来定义•以生物学终点存在或消失为基础，强调短暂性缺血

症状可导致永久脑损害。•鼓励神经诊断检查来确立脑的损害和病因。•促进对急性脑缺血的快速干预•更准确地反应是否存在急性脑损害AlbersGWetal.NEJM2002,347(21):1713-167我国专家对TIA的诊断操作建议⚫

从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。⚫在有条件的医院，建议尽可能采用DWI作为主要诊断技术手段。中华内科杂志.;6(50):530-533TIA的中国专家共识更新版（年）条件证据诊断有急诊DWI未发现急性梗死证

据影像学确诊TIA有明确“急性梗死”证据无论发病时间，不再诊断为“TIA”无急诊DWI24h内发现相应部位“急性梗死”证据脑梗死未发现者临床确诊TIA⚫对于社区为基础的流行病学研究，建议仍采用传统“24h

”的定义进行诊断DWI:磁共振扩散加权成像8TIA—发作持续时间•Among382hospitalizedpatientswithTIAs(deficitsresolvedwithin24hours)–191(50%)resolvedwithin30min•91(24%)resol

vedwithin5min•148(39%)resolvedwithin15min–228(60%)resolvedwithin1hour•Among1115patientswithischemicdeficitslasting1hourafteronset,961(86%)stillha

dsignsat24hoursLevyDE.HowtransientareTIAs?Neurology1988,38:674-6779TIA—发作持续时间•81patientswithcarotidarteryterritoryTIAs•Morethanhalf(41

/81)lastedlessthan1hour–In23patientsattackslasted<15minutes–In11patientsattackslasted15-30min–In7patientsattackslasted

30-60minutes–In9patientsattackslasted1-2hours–In17patientsattackslasted2-12hours–In14patientsattackslasted>12hoursKimuraet

al.ThedurationofsymptonsinTIA.Neurology1999,52:976-98010TIA的病因机制11不同机制TIA的鉴别临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变12TIA——疾病的认识与诊断13然而，

事实并非如此——传统观点认为TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”，复发风险低于完全性、致残性卒中。中华医学杂志.;94(27):2092-614ClinicalFeatures新概念，以脑组织为基础来定义2002;2004；Unilateralweakness中华神经科杂志;43(2

):154-160;3.ThedurationofsymptonsinTIA.;28;5(9):e1304198%，而实际卒中复发率仅为1.我国患者对TIA的知晓率仅有3.191(50%)resolvedwithi

n30minTIApopulation67%CTperformed缺血性卒中90天的复发风险平均约为4%13个月卒中复发率1.中华医学杂志.;94(27):2092-6；2.Lancet1997;349:1569–81

；3.Lancet.1997;349:1641-49;4.CerebrovascDis2004;18:139–14423415TIA患者7d的卒中风险为4-10%，90d为10-20%1文献出处TIA患者人数7d卒中复发率90d卒中复发率Neuro

logy200422,285—9.5%Lancet200535815.9%—Stroke20054927—14.6%JAMA200051,7075.3%10.5%Stroke200362098.6%—Lancet200774,8095

.5%9.2%CMAJ20048603—20.1%Stroke200793886.7%9.0%1.中华医学杂志.;94(27):2092-6;2.Neurology2004;62:-;3.Lancet20

05;366:29-36;4.Stroke2005;36:720-723;5.JAMA2000;284:2901-2906;6.Stroke2003;34:e138-140;7.Lancet2007;369:283-292；8.CMAJ

.2004Mar30;170(7):1105-9.9.Stroke2007Dec;38(12):3225-9TIA患者的短期（7d/90d）卒中复发率16TIA患者发生卒中，超过50%发生在TIA后的2天内无卒中和不良事件发生的生存

率无卒中和不良事件的Kaplan-Meier生存曲线卒中不良事件TIA发生后的天数TIA发生后的天数90天备注卒中复发率180（10.5%）超过50%发生在TIA后2天内不良事件发生率（包括卒中、心血管事件住院、死亡和TIA复发）428（25.1%）超过50%发生在TIA后的4天内一项来自

16家加利福尼亚州北部地区16家医院的队列研究，共纳入1707例TIA患者。N=1,707JAMA2000;284:2901-617TIA患者复发不良事件后，预后较差一项来自16家加利福尼亚州北部地区16家医院的队列研究，共纳入1707例TIA患者。JAMA20

00;284:2901-6发生率TIA患者发生不良事件后的结局（包括卒中、心血管事件住院、死亡和TIA复发）182对该地区328,542名居民进行TIA和缺血性卒中发病率的统计，共计463例发生缺血性卒中，207例患者发生T

IA。我国专家对TIA的诊断操作建议短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（年）NEnglJMed.2对该地区328,542名居民进行TIA和缺血性卒中发病率的统计，共计463例发生缺血性卒中

，207例患者发生TIA。糖尿病（Diabetes）90天卒中复发率:早期干预vs.EXPRESS研究：对于TIA/轻型卒中患者，早期紧急干预vs.TIA中DWI病灶的特征（4）CTMRAwadetal,1986传统观点认为TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”，

41%，约1000-1200万Riskfactor按指南推荐的治疗方案进行治疗的比例仅有26.TIA中DWI病灶的特征（5）联合应用氯吡格雷/阿司匹林Lancet2007,369:283;Johnston

etal.最新卒中数据统计显示：TIA患者无论短期或长期缺血性事件复发率高，而且1年内死亡率高达12%⚫荟萃分析提示：TIA发生后，2天内卒中复发风险为3-10%；90天内卒中复发风险为9-17%⚫TIA发生后的1年内，患者死亡率达到12%⚫TIA发生后仍

生存的患者，10年卒中发生率约为19%，10年卒中、心梗及其他血管性事件死亡风险约为43%（平均每年4%）Circulation.;129:e28-e29219⚫缺血性卒中患者接受积极的抗血小板治疗，特别是双抗治疗，颅内出血和大出血的风险较高

⚫但是对于TIA患者，由于缺血性脑损伤的出血转化风险较低，早期积极抗血小板干预可有效降低卒中复发等事件发生风险InternationalJournalofStroke;18:479–483TIA的出血转化风险低，适于早期的积极抗血小板治疗20北京大学第三医院PekingUniversityTh

irdHospital因此，TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，是最为重要的急症。中华医学杂志.;94(27):2092-621TIA的影像学改变Nicolaidesetal,1990Murrosetal,1989DutchTIAstudy,19

92NASCET,1992Norris&Zhu,1992Bogousslavsky&Regli,1985Evansetal,1991Totals182/441(41%)34/284(12%)84/580(14%)107/367(29.2%)96/203(

47%)16/57(28%)59/350(17%)578/7282(25%)PatientswithtransienthemispheralTIAswithinfarctsonCT22TIAandCT•TIApopulation67%CT

performed•4%:13/322hadevidenceofinfarctonCT•OddsRatio4.06(1.16~14.14)forriskofstrokeifstrokeonCTJohnstonSCetal.stroke2003Dec;3

4(2):2894-823TIA的影像学改变Awadetal,1986Salgadoetal,1986Kinkleetal,1987TotalsCTMR7/22(32%)17/22(77%)8/21(42%)16/

21(84%)13/60(22%)42/60(70%)28/103(27%)75/103(70%)InfarctsinpatientswithTIAs:CTvsMRI2425TIA的影像学改变TIA中DWI病灶的特征（1）•DWI上TIA

相关的梗死灶很小。•DWI上96%的梗死灶体积小于1ml。•DWI中平均梗死负荷（如果是多发的病灶，则为所有急性梗死灶的总体积）为1.5±1.8ml•小于1.8ml的梗死负荷与24小时内临床症状的逆转有关，敏感

性为79%，特异性为78%。Ayetal.2002;2004；Kidwelletal.1999;Roviraetal.2002TIA中DWI病灶的特征（2）•TIA患者中TIA相关的梗死在脑区的分布范围广泛，包括脑干、内囊、皮质下灰质、皮

层和皮质下白质。•梗死的体积与部位分布有关：最小的位于脑干穿支梗死，大些的为孤立的皮层梗死，最大的位于相对无功能脑区(静区)。Ayetal.2002;2004；Kidwelletal.1999TIA的影像学改变26TIA中DWI病灶的特征（3）•

13-19%的TIA患者中的TIA相关的梗死灶是多发的。•“多发”和“两侧对称”的病灶：在大约90%的TIA有明确的和可能可改变的卒中原因，相反，正常DWI的TIA患者只有1/3为一个明确的卒中病因。•多发病灶：近端栓子来源作为发病的机理（如心源性或升动脉栓子）？D

WI上点状窜珠病灶在内分水岭区常常与低灌注有关。TIA的影像学改变Ayetal.2002;2004;Engelteretal.19992728TIA的影像学改变TIA中DWI病灶的特征（4）•TIA患者的DWI病灶表示永久性缺血脑损害--

很少完全缓解（早期自溶再灌注或溶栓治疗）•DWI上的梗死不能可靠预测症状持续的时间。•有报道认为症状持续时间与DWI上梗死的可能的关系，没有绝对的关联。•持续数分钟的TIA可能与梗死有关，而持续数小时的TIA可能在DWI上无病灶•缺血的严重性—灌注加权MRI用于辅助确定无

DWI病灶的低灌注区。Kidwelletal.1999;2000;Loetal.1994TIA的影像学改变TIA中DWI病灶的特征（5）•TIA的临床特征可预测DWI上的梗死：短暂的运动症状、进行的非刻板样发作、表现

失语症的有明确的卒中病因。•感觉异常、构音障碍、短暂性头晕/平衡障碍很少与DWI病灶有关。•TIA后DWI上对梗死的预测也与卒中的危险增加相关。DWI可作为TIA后卒中的危险分层的检查。Ayetal.2002;Crisostomoetal.2003；Johnstonetal

.20032930TIA——疾病的认识与诊断TheAarhusTIA研究提示：TIA和轻型卒中占到所有缺血性卒中患者的65%非常严重的卒中严重程度未知的卒中所占比例Neuroepidemiology;40:50-55在丹麦奥胡斯地区进行的一项前瞻性研究，在2007.3-.2对该地

区328,542名居民进行TIA和缺血性卒中发病率的统计，共计463例发生缺血性卒中，207例患者发生TIA。31CNSR：中国TIA/轻型卒中占急性缺血性脑血管病住院比例的38%短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板

治疗中国专家共识（年）住院人群的中国国家卒中登记数据：急性缺血性脑血管住院患者38%TIA/轻型卒中中华医学杂志.;94(27):2092-6基于11,384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记（CNSR）数据，轻型卒中定义为NIHSS≤3大卒中62%轻型卒中

29%TIA9%我国TIA/轻型卒中患者占所有急性缺血性脑血管病患者的38%32我国TIA存在低估现象1.WorldStrokeOrganization;6:355-361；2.RegistryoftheCa

nadianStrokeNetwork.Reportonthe/09OntarioStrokeAudit3.CircCardiovascQualOutcomes;3:291-302.•中国国家卒中登记（CNSR）研究，一项前瞻性的注册研究

，2007.9-.8从全国27个省、4个直辖市（包括香港）纳入21,902例急性脑血管病患者。•加拿大国家卒中登记（RCSN）研究，共纳入全国146家医院，22,593例住院或急诊脑血管病患者。•跟着指南走项目（GWTG）研究，2003-共纳

入100万例全国1,392家医院的急性脑血管病患者。中国CNSR登记研究1加拿大RCSN登记研究2TIA患者比例我国TIA患者比例明显低于加拿大和美国，提示我国TIA发生率可能存在低估现象GWTG卒中研究333CNSR：我国TIA患者复发率高中国国家卒中登记(CNSR)数

据：来自中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者，随访1年联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡Stroke.;42(12):3619-20.1年发生率3435年中国成人TIA流行病学调查显示，我国TIA患病率达到2.41%，约1000-1200万1000-1200万50

0万现患人数（单位：万人）中华医学杂志.;94(27):2092-6.基于人群流行病学研究，共纳入全国162个研究中心，9.8万样本。我国TIA患者人数达到1000-1200万，远超过卒中500万现患人群我国患者对TIA的知晓率仅有3

.08%，低于十年前的知晓率中国119992N=98,658N=10,1123.08%8.6%1.年我国TIA流行病学调查报告；2.Neurology.2003;60:1429-143436TIA患者中按照指南推荐治疗方案进行治疗的比例也很低诊断

TIA2/3Didnotreceiveanytherapy按指南推荐的治疗方案进行治疗的比例仅有26.3%其他治疗0.41%在所有TIA患者中，总计只有4%的患者按照指南推荐的治疗方案进行治疗2/3的患者未接

受任何治疗年我国TIA流行病学调查报告37TIA患者卒中7d的危险因素回归模型与90d危险因素回归模型分析危险因素比数比（95%CI）P值牛津郡模型年龄>60岁收缩压>140mmHg或舒张压≥90mmHg临床特征单侧肢体无力语言障碍不伴无力其他症状持续时间≥60min10-59min<10

min糖尿病2.57(0.75-8.81)9.67(2.23-41.94)6.61(1.53-28.50)2.59(0.50-13.56)16.17(1.43-26.62)3.08(0.64-14.77)14.39(1.36-14.22)0.1330.0

020.0160.0190.014加利福尼亚模型年龄>60岁临床特征单侧肢体无力语言障碍不伴无力症状持续时间>10min糖尿病1.8(1.1-2.7)1.8(1.4-2.6)1.5(1.1-2.1)2.3(1.3-4.2)2.0(1.4-2.9)0.01<0.0010.010.005<0.01L

ancet2007,369:283;Johnstonetal.JAMA2000,284:2901;3839ABCDScoreRiskfactorCategoryScoreABCDAgeBloodpresureatassessmentClinicalFeaturesDurationAge≥60Age

<60SBP>140orDBP≥90OtherUnilateralweaknessSpeechdisturbance(noweakness)Other≥60minutes10-59minutes<10minutes1010210210TOTAL640目前评估TIA复发风险最常用的

是ABCD2量表2.LancetNeurol.;9(11):1060-9.危险因子项目分数A年龄（Age）年龄≥601年龄＜600B入院血压（BloodPressure）收缩压＞140或舒张压≥901

其他0C临床症状（ClinicalFeature）单侧肢体乏力2构音障碍（没有无力）1其他症状0D症状持续时间（Duration）≥60分钟210-59分钟1＜10分钟0D2糖尿病（Diabetes）有1无0总分71.IMAJ;15:304-308ABCD2评分主要用于预测短期卒中风险，评

分越高卒中风险越高41ABCD2得分ABCD3得分ABCD3-Ⅰ得分年龄＞60岁111血压SBP＞140或DBP＞90mmHg111临床症状单侧无力222不伴无力的言语障碍111症状持续时间＞60min22210-59min111糖尿病有111双重TIA（7d）有-22

影像检查同侧颈动脉狭窄≥50%--2DW1检查出现高信号--2总分0-70-90-13ABCD3和ABCD3-Ⅰ——在ABCD2评分基础上增加TIA发作频率与影像学检查LancetNeurol.;9(11):1060-9.42ABCD3和ABCD3-Ⅰ显著提高卒中复发预测能力LancetN

eurol.;9(11):1060-9对TIA患者早期脑卒中复发的预测能力一项汇总数据分析，共纳入3886例患者，其中推导样本2654例，验证样本1232例。旨在评价ABCD3和ABCD3-Ⅰ能否提高ABCD2对TIA卒中早期复发风险的预测能力。ABCD3vs.AB

CD2卒中复发预测准确度增加34.6%29.1%对于7天卒中复发率的预测对于90天卒中复发率的预测ABCD3-Ⅰvs.ABCD2卒中复发预测准确度增加39.9%39.4%对于7天卒中复发率的预测对于90天卒中复发率的预测P=0.0015P=0.003P=0.185P=0.0344

3不同ABCD分级方法采用的不同风险分层界值（分）ABCD评分系统低危中危高危ABCD分值0-23-45-6ABCD2分值0-34-56-7ABCD3分值0-34-56-9ABCD3-Ⅰ分值0-34-78-13中华内

科杂志.,6(50):53044SOS-TIA研究：早期紧急干预，显著降低TIA患者卒中再发风险LancetNeurol.2007;6(11):953-60.发生率90天卒中复发率：预估vs.实际SOS-TIA研究：通过建立24h医院诊所TIA治疗绿色通道，共纳入1085例有疑似脑缺血症

状但又很快完全恢复的患者。其中，53%症状发生24h内入院，65%确诊为TIA或轻型卒中，13%疑似TIA。对所有确诊或可能的TIA患者均立即接受卒中预防项目治疗。所有患者立即接受负荷剂量为300-500mg的阿司匹

林治疗。使用ABCD2预估卒中复发率，使用Kalian-Meter评估实际的卒中复发率，最后两者进行比较。预估的卒中复发率实际卒中复发率该研究对所有确诊或可能的TIA患者均立即接受治疗，结果显示早期紧急干预可显著降低TIA患者卒

中再发风险，预估的卒中复发率为5.98%，而实际卒中复发率仅为1.24%。45Lancet.2007;370:1432-1442.RRR=相对危险降低•早期干预：TIA/卒中发病后紧急给予评估（平均≤1天）和干预（平均1天），其中49%患者使用含阿司匹林+氯吡格雷30天的抗血小板

治疗•延迟干预：TIA/卒中发病后平均2天给予评估，平均20天给予治疗处方，只有10%患者使用含阿司匹林+氯吡格雷30天的抗血小板治疗EXPRESS研究：对于TIA/轻型卒中患者，早期紧急干预vs.延迟干预显著降低90天卒

中复发风险达80%90天卒中复发率（%）早期干预（N=218）延迟干预（N=310）80%P<0.000190天卒中复发率:早期干预vs.延迟干预46EXPRESS研究：对于TIA/轻型卒中患者，早期积极干预，显著减少住院天数、住院花费和6个月致残率LancetNeurol;8:23

5-43总计住院天数P=0.017因卒中导致住院花费（英镑）P=0.003致残率P=0.031住院时间住院花费6个月致残率47EXPRESS研究：对于TIA/轻型卒中患者，早期积极干预，并未增加出血风险Lancet.2007;370:1432-1

442.早期干预延迟干预颅内出血00脑梗死出血性转化00胃肠道出血4（1例大出血，3例小出血）3（1例大出血，2例小出血）需要医疗干预的其他出血1（月经过多）0TIA/轻型卒中患者早期干预vs,延迟干预的出血风险比较48双联抗血小

板治疗的研究研究名称对比药物主要终点出血风险入组患者双抗用药时间MATCH1阿司匹林+氯吡格雷vs.氯吡格雷NS双抗组大出血风险显著更高3个月内发生缺血性卒中/TIA的高危患者18个月CHARISMA2阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林NS双抗组中

等程度出血风险显著更高5年内发生心肌梗死、缺血性卒中/TIA或有症状的外周动脉疾病患者28个月SPS33阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林NS双抗组大出血风险显著更高180天内症状性腔梗患者3.4年FASTER4阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林双抗组可能获益双抗组未增加出血风险24

h内轻型卒中/TIA患者3个月CHANCE5阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林双抗组显著获益双抗组未增加出血风险24h内轻型卒中/TIA患者21天⚫MATCH、CHARISMA和SPS3研究中入组患者均非卒中急性期入组，且双抗用药时间都超过1年⚫这与FASTER研究和CHANCE研究差异较大（

纳入人群不同，均急性期入组，且双抗治疗时间不长）⚫这可能是MATCH、CHARISMA和SPS3研究与FASTER和CHANCE研究结果不同的原因之一1.Lancet2004;364:331–337；2.JAmCollCardiol2007;49:1982–8；3.NEnglJMed;367

:817-252.4.LancetNeurol2007;6:961-969；5.NEnglJMed.Jul4;369(1):11-9.49临床研究还提示，小动脉闭塞型卒中患者的抗血小板治疗可能更加复杂1.Lancet2004;364:331–337；2.JAmCollCardiol

2007;49:1982–8；3.NEnglJMed;367:817-252.4.LancetNeurol2007;6:961-969；5.NEnglJMed.Jul4;369(1):11-9.研究名称大动脉粥样硬化型小动脉闭塞型

心源性栓塞型其他明确病因型不明原因型MATCH134%53%2%1%10%CHARISMA2卒中类型不详SPS33100%FASTER429.0%28.0%10.8%2.2%30.1%CHANCE5卒中类型不详⚫小动脉闭塞型卒中，

大部分是由于深穿支的细小动脉发生病变导致的，只有10-15%是由于常见危险因素、房颤和颈动脉狭窄导致的⚫小动脉的病变会导致血管扩张与阻塞、微小动脉瘤的形成，还常常伴有微出血。微出血是颅内出血的潜在危险因素，并且显著增加出血风险；而且，随着时间的推移

，小动脉闭塞型卒中的出血风险也在增加；所以小动脉闭塞型卒中的抗血小板治疗较皮层缺血性卒中更加复杂⚫SPS3研究的纳入人群和MATCH研究50%以上的纳入人群是小动脉闭塞型卒中，这可能是双抗治疗未能获得阳性结果的另一个原因50CHANCE研究：对高危TIA/轻型卒中患

者事件发生24h内尽早给予双抗治疗，较阿司匹林单药可显著降低新发卒中风险达32%NEnglJMed.Jul4;369(1):11-9.主要终点:3个月新发卒中(缺血性/出血性)风险氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林

32%无卒中复发生存率95%85%0%90%100%HR：0.68(95%CI:0.57-0.81)，P<0.00132%0306090单位：天氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林一项大规模针对TIA/轻型卒中患者的多中心、随机、双盲、双模拟、

安慰剂对照临床研究；纳入人群为发病在24小时之内的高危TIA患者（ABCD2≥4）和轻型卒中患者（NIHSS≤3），发病后在24h内随机给予阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷；阿司匹林组的给药方案是首日75-300mg，Day2-90阿司匹林75mg;

阿司匹林+氯吡格雷组，首日阿司匹林75-300mg+氯吡格雷300mg,Day2-21给予阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg,Day22-90给予氯吡格雷75mg.51次要终点：对高危TIA/轻型卒中患者事件发生24h内尽早给予双抗治疗，较阿司匹林单药显著降低3个月新发血管事件31

%NEnglJMed.;369(1):11-9.新发临床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡次要终点:3个月新发血管事件发生风险氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林32%无新发血管事件生存率95%85%0%90%100%31%

0306090单位：天HR:0.69(95%CI0.58-0.82)，P<0.00131%氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林52CHANCE研究：TIA/轻型卒中患者早期服用短期氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血风险NEnglJMed.Jul4;369(1):11-9.安全性终点ASA(n=258

6)氯吡格雷+ASA(n=2584)风险比(95%CI)P值出血*重度0.2%0.2%0.94(0.24-3.79)0.94中度0.2%0.1%0.73(0.16-3.26)0.68轻度0.7%1.2%1.57(0.88-2.79)0.12任何出血

1.6%2.3%1.41(0.95-2.10)0.09出血性卒中0.3%0.3%——NS*GUSTO定义的出血53CHANCE卫生经济学亚组报告：轻型卒中/TIA患者早期服用氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林具有高度的成本

效益治疗方案成本（元）QLAYsICER（元/QLAY）单用阿司匹林136,8506.461联合应用氯吡格雷/阿司匹林138,1006.49833,784与阿司匹林相比，早期（90天）联合应用氯吡格雷/阿司匹林虽额外多支付1250元，但可

平均额外获得0.037个质量调整生命年（QLAYs）。年，中国的人均GDP为35000元，按照WHO的标准，双抗的ICER<1人均GDP/QALY，即表明双抗治疗具有高度的成本效益。人均获得的质量调整生命年QLAYs和成本情况ICER（增量成本效果比）：即每获得一

个QALY（质量生命调整年）所需的额外成本。按照WHO标准，ICER<3人均GDP/QALY，即具有成本效益；ICER<1人均GDP/QALY，即具有高度成本效益。JAmHeartAssoc;3:e00091254CLASS预研究：

缺血性脑卒中急性期使用负荷剂量的氯吡格雷较常规剂量组并未增加出血风险负荷剂量组(N=36)常规剂量组(N=35)P值综合（％）4(11.1%)2(5.7%)0.696严重或危及生命出血00--皮下出血10--中性粒细胞减少00--血小板减少00--皮疹21--胃肠道反应11--中国神经

精神疾病杂志，34（11):658-662.一项前瞻性、多中心、随机对照、平行开放研究起病48h内入院的71例非心源性急性脑梗死/TIA患者,随机分为负荷剂量氯吡格雷组(首剂300mg,之后75mg/d)、标准剂量氯吡格雷组(75mg/d),连用28d。旨在评价使

用负荷剂量氯吡格雷的患者7d内卒中进展或复发情况。研究提示使用负荷剂量的氯吡格雷较常规剂量有降低急性卒中进展或复发风险的趋势。55其他研究同样证实：缺血性脑卒中急性期给予初始氯吡格雷负荷剂量并不会增加出血风险非负荷剂量负荷剂量P值严重的出血事件15.6%14.3%0

.87出血症状2.1%0%0.34输血11.1%10.9%0.97任何出血转化事件12.7%3.6%0.08全身出血5.4%9.1%0.46JStrokeCerebrovascDis.;22(7):1184-

9.一项观察性对照研究，共连续纳入596例AIS患者。在患者脑卒中症状发生24h内给予氯吡格雷治疗，其中，对非溶栓治疗的高危卒中进展的患者（疑似小血管卒中或大血管闭塞，但基线成像梗塞边界不清的）给予氯吡格雷负荷剂量（≥300mg）治

疗，其余给予非负荷剂量治疗（氯吡格雷75mg），连续使用28天。最后通过PS评分，将负荷剂量组和非负荷剂量组人群基线比较，基线相当的人群每组各55例。AIS：缺血性脑卒中急性期小结（1）•TIA不是一个诊断，它是一组可能病因的一个代号，对其处理主要依据TIA的性质、部位（血管分布）

、导致脑缺血的心脏—脑血管—血液学病因的严重性。•TIA后再发卒中的危险与个体状态有关，如症状的类型、血管分布区，潜在的病因和脑影像学表现、危险性评分等。56TIA诊断信息包括：–性质和持续时间–刻板发作–相关症状–靶器官(眼,大脑,脊髓

)–靶器官的损害证据–既往缺血发作史–心脏-脑血管-血液学的可能病因57小结（2）⚫TIA是最为重要的脑血管急症⚫应尽早使用ABCD2给等危险分层工具，尽快识别高危TIA/轻型卒中患者，尽早给予干预，降低卒中复发风险⚫对于发病在24h内的高危TIA和轻型卒中患者，应尽早给予氯吡格雷和阿

司匹林双抗治疗（首日氯吡格雷负荷剂量300mg）21d，随后氯吡格雷75mg单药治疗，总疗程为90d⚫此后，氯吡格雷和阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药58北京大学第三医院PekingUniversity

ThirdHospital5959谢谢！