【文档说明】ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA培训课件.ppt，共(37)页，315.789 KB，由小橙橙上传

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ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA急诊早期处理策略Ⅰ类（证据水平：B级）•病人接触医疗系统——开始溶栓时间：<30min。•病人接触医疗系统——开始球囊扩张：<90min。a.适合院前溶栓：EMS实施院前溶栓——30min内；b.将患者转至不能实施P

CI医院——30min内溶栓；c.将患者转至能实施PCI医院——90min内PCI；ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA2早期再灌注治疗Ⅰ类（证据A）•对所有STEMI应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后

快速完成再灌注治疗策略。•STEMI首诊医院如果没有于90min之内行直接PCI的条件，若没有禁忌证则均应该行溶栓治疗。•Doortoneedletime—<30min•Doortoballoontime—<

90minST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA3早期再灌注治疗：策略选择第一步：评估时间和危险性出现症状时间；危险性；溶栓风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间第二步：选择溶栓/PCI——假如<3h且PCI能及时进行，则两种治疗没有优略之分。以下情况优选溶栓A早期表现（症状<3h且不能及时

行PCI-见下面）B不能选择PCI1导管室被占用或不能用2进入血管困难3缺乏熟练进行PCI导管室条件C不能及时行PCI1转运延迟2（door-balloon）比（door-needle）延迟1h以上3door-balloon超过90min以下情况优选PCIA有外科支持的熟练PCI

技术及条件1door-balloon时间<90min2（door-balloon）比（door-needle）<1hB高危STEMI患者1心源性休克2Killip3级以上C有溶栓禁忌证，包括出血和脑出

血的风险增加D后期表现：症状出现超过3hE诊断STEMI有疑问ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA4早期再灌注治疗：溶栓⚫适应证：Ⅰ类1、无禁忌证,症状<12h，至少2个胸前导联或至少2个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据A）2、无禁忌证,症状<1

2h，新出现或可疑新出现LBBB。（证据A）Ⅱa类1、无禁忌证,症状<12h，12-LeadECG符合后壁MI。（证据C）2、无禁忌证，症状<12-24h，持续缺血性胸痛，至少2个胸前导联或至少2个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。

（证据B）Ⅲ类1、发病大于24h且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗。（证据C）2、12-LeadECG显示仅有ST段压低而非后壁MI者不应行溶栓治疗。（证据A）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA

5⚫禁忌证a绝对禁忌证1既往任何时候的颅内出血；2已知结构性脑血管损伤（如.动静脉畸形）；3已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）；43个月内缺血性脑卒中（3h内急性缺血性卒中除外）；5可疑主动脉夹层；6活动性出血或出血性体质（月经除外）；73个月内严重头或

面部闭合性创伤。b相对禁忌证1慢性严重控制不良的高血压病史；2存在严重不能控制的高血压（SBP＞180mmHg或DBP＞100mmHg）*；3既往缺血性脑卒中病史超过3个月（不包括痴呆或已知的颅内病变）；4有创伤或较长（大于10min）CPR或大手术（小于3周）；

5近期（2-4周）内脏出血；6不能压迫的血管穿刺；7曾使用链激酶/阿可尼普酶（超过5天）或曾对其药物过敏；8妊娠；9活动性消化性溃疡；10目前在使用抗凝剂：INR越高，出血危险越高。*可能是低危的STEMI病人绝对禁忌症ST段抬高心肌梗

死治疗指南ACCAHA6⚫联合应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂Ⅱb类1.溶栓联合应用阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可预防再梗死（证据A），可以减少以下STEMI其他并发症：前壁MI，年龄小于75岁，没有出血风险者。2.溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶

或TNK-tPA可预防再梗死，可以减少患有前壁MI，年龄小于75岁，没有出血风险的STEMI其他并发症的发生，应该尽早行CAG和PCI（如易化PCI）。（证据C）Ⅲ类溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA不适用于年龄大于75岁者，因为这样会增加脑出血

的风险。（证据B）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA7早期再灌注治疗：PCI⚫冠脉造影Ⅰ类有下列情况之一者需进行诊断性CAG：a.准备直接或补救性PCI者.（证据A）b.准备血管重建的心原性休克病人（证据A）c.室间隔破裂或严重MR准备外科修补者（证据B）d.持续血液动力学和/或心电不稳定病

人（证据C）Ⅲ类伴有多种疾病者行血管重建的危险可能大于获益，不应行CAG（证据C）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA8Ⅰ类•总体考虑：a.合适的导管室环境：每年完成PCI不少于200，（其中至少36例STEMI

的直接PCI）；b.具备心外手术能力；c.操作熟练的医生：每年至少完成PCI75例；d.有经验专家的支持；e.及时地（发病90min内球囊扩张）完成；f.STEMI或新出现/怀疑新出现LBBB病人，症状出现12h。（证据A）⚫直接PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA9Ⅰ

类•特别考虑：a直接PCI应尽快完成，目标：door-balloon90min内。（证据B）b若症状持续时间在3h内且预期的door-balloon减去预期的door-needle时间是：i）1h内，则

首选直接PCI。（证据B）ii）超过1h，则首选溶栓。（证据B）c.若症状持续时间超过3h，且door-balloon尽可能缩短至90min之内完成，首选直接PCI（证据B）d对年龄小于75岁、伴ST段抬高或LBBB、MI36h内发生休克的AMI，适合在休克18h内行直接

PCI完成血管重建。除非因病人反对或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据A）e.严重心衰和/或肺水肿（Killip3级）且症状出现12h以内的病人应行直接PCI。door-balloon应尽可能缩短（目标为90min内）。（证据B）⚫

直接PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA10Ⅱa类1.ST抬高或LBBB或心梗36h内出现休克且适合在休克18h内进行血运重建，年龄≥75岁经筛选的AMI适合做直接PCI。以前的心功能状态好、适合血运重建且同意PCI的病人可选择该PCI方案。（证据B）2.症状出现最初12-24h

内伴有下列一项或以上的病人适合行直接PCI，a.严重CHF（证据C）b.血液动力学或电活动不稳定（证据C）c.持续有缺血症状（证据C）Ⅱb类1.由每年做PCI少于75例的术者对适合溶栓的STEMI病人做直接PCI的益处不明确。（证据C）III类1.没

有血液动力学紊乱的病人在直接PCI时，不应该对非IRA行PCI。（证据C）2.若病人的血流动力学和心电稳定，发病超过12h无症状的STEMI病人不宜行直接PCI（证据C）⚫直接CIST段抬高心肌梗死治疗指南AC

CAHA11I类症状发作12h内，不适合溶栓的STEMI病人应做直接PCI。（证据C）IIa类症状出现最初12-24h内不适合溶栓的病人伴有下列1项或以上者，适合直接PCI：a.严重CHF（证据C）b.血液动力学或电不稳定（证据C）c.持续缺血症状（证

据C）不适合溶栓病人的直接PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA12不能就地进行心脏外科手术时的直接PCIIIb类如果有方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室，且在转运中有适当血液动力学支持的能力，那么不能就地行心脏外科手术的医院可考虑做直接PC

I。直接PCI只限于ECG提示STEMI或新出现或怀疑新出现LBBB心梗病人，能及时（发病90分钟内球囊扩张）在每年至少完成36例直接PCI的医院，由操作熟练的术者（每年至少75例PCI）进行PCI。（证据B）III类不能就地行心脏外科手术、没有

一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室、或在转运中没有适当血液动力学支持的能力的医院，不能行直接PCI。（证据C）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA13IIb类不能即刻做PCI且出血危险低的

高危病人，可选用易化PCI。（证据B）⚫易化PCI指开始药物治疗（如全量溶栓、半量溶栓、GPIIb/IIIa拮抗剂或低剂量溶栓治疗和GPIIb/IIIa拮抗剂联合治疗方案）后，有计划的即刻PCI的一种方法。⚫不能即刻行PCI的高危

病人可选用易化PCI方案。⚫其潜在危险包括出血并发症增加，特别是≥75岁的病人，和潜在的限制包括费用增加。⚫易化PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA14补救PCI指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后，12h内PCI。I类1

.对年龄小于75岁、伴ST段抬高或LBBB、36h内发生休克的AMI病人，适合在休克18h内行补救PCI完成血管重建。除非因病人的意愿或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据B）2.严重CHF和/或肺水肿（klillip3级）和症状出现12h内做补

救PCI（证据B）IIa类1.ST段抬高或LBBB或心梗36h内发生休克且适合在休克18h内进行血管重建，年龄≥75岁经筛选的心梗病人适合做补救PCI。以前心功能状态较好、适于血管重建且同意介入治疗的病人可选择这种介入治疗方案（证据B）2.具有下列1项或以上的病人适

合做补救PCI：a.血液动力学或电活动不稳定（证据C）b.持续缺血症状（证据C）⚫补救PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA15I类对年龄小于75岁、伴ST段抬高或LBBB、36h内发生休克的AMI病人，适合在休克18h内行直接PC

I完成血运重建。除非因病人的反对或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据A）IIa类ST抬高或LBBB在心梗36h内发生休克和适合在休克18h内完成血运重建，年龄≥75岁经筛选的病人适合做直接PCI。以前心功能好、适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案。（证据B）

⚫心源性休克的PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA16I类1.解剖结构合适，有再梗的客观证据时应做PCI。（证据C）2.解剖结构合适，STEMI恢复期间，出现中/重度自发或继发心肌缺血者应做PCI。（证据B）3.解剖结构合适，心原性休克或血流动力

学不稳定者应做PCI。（证据B）IIa类1.LVEF≤0.4，CHF，或严重室性心律失常病人常规做PCI是合理的。（证据C）2.在急性事件发作期间，有可靠心衰临床症状，尽管随后的评估表明LV功能尚可（LVEF大于或

等于0.4），做PCI是合理的。（证据C）IIb类常规PCI可考虑作为溶栓治疗后介入治疗的一部分。（证据C）⚫溶栓后PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA17I类STEMI病人在以下情况下进行急诊CABG：a.PCI失败后

，持续疼痛或血液动力学不稳定且冠脉解剖适合手术的病人。（证据B）b.难以用药物控制的持续或反复缺血的病人，且冠脉解剖适合外科手术，有大面积AMI的危险，不适合溶栓和PCI。（证据B）c.外科修补梗死后室间隔破裂或二尖瓣关闭不全时。（证据B）d.对年龄小于75岁、伴ST段

抬高或LBBB、后壁心梗、36h内发生休克、严重多支血管或左主干病变的AMI病人，适合在休克18h内行血管重建。除非因病人反对或禁忌/不适合进一步治疗，继续支持治疗无效。（证据A）e.≥50%的左主干狭窄和/或三支病变者出现威胁生命的室

性心律失常。（证据B）早期再灌注治疗：急诊手术ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA18IIa类1.若冠脉解剖合适，不适合溶栓/PCI，在发病的前数小时（6-12h），特别是存在严重的多血管或左主干病变，应做急诊CABG进行直接再灌注。（证据B）2.若年龄≥75岁伴ST抬高

，LBBB或后壁心梗，在STEMI36h内进展成休克，严重三支病变或左主干病变，适合休克18h内完成的血运重建，则急诊CABG是有效的。以前心功能状态好，适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该有创治疗方案。（证据B）II

I类1.血液动力学稳定，发生AMI的面积小且持续胸痛的病人不做急诊CABG。（证据B）2.成功心外膜下血管再灌注但无微血管再灌注的病人不做急诊CABG。（证据C）急诊手术ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA19住院治疗药物治疗ß-阻滞剂I类1．应该于第一个

24h内给予β-阻断剂，如果没有不良反应，在STEMI恢复早期应连续应用。（证据A）2．无β-阻断剂禁忌的病人，如果在STEMI后第一个24h内没有使用β-阻断剂，应在恢复早期开始应用。（证据A）3．对在STEMI的第一个

24h内应用β-阻断剂有禁忌的病人，应重新评价他们是否可以接受β-阻断剂治疗。（证据C）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA20ß-阻滞剂循证研究:溶栓/不溶栓;早期/晚期。尽可能早期使用ß-阻滞剂,所有患者均能获益。荟萃分析：24000例，7日死亡的相对危险下降14%，长期

死亡率下降23%。ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA21硝酸甘油I类1．在STEMI后的第一个48h内静脉应用硝酸甘油可以治疗持续的心肌缺血、CHF、或高血压。（证据B）2．如果不影响β-阻断剂/ACEI治疗，患者反复心绞痛或持续CHF,即使MI超过第一个48h

,给予静脉/口服或局部的硝酸酯也是有帮助的。（证据水平:B）IIb类超过24~48h，对没有持续/反复发作心绞痛和CHF连续应用硝酸酯也许有帮助，临床实践尚未明确其益处。（证据B）III类对已经有SBP<90mmHg或

比基线水平≤30mmHg的病人，以及有严重心动过缓/心动过速或右室梗死，不宜应用硝酸酯类。（证据C）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA22抗血小板药物I类1．MI第1天应给予阿司匹林162~325mg，若无禁忌应长期维持（75~162mg）。（证据A）2．对阿司匹林高度敏感/不能耐受者，应

该优先考虑氯吡格雷。（证据C）3．计划行CABG病人，除非对紧急再建血管的需要重于出血危险，应停用氯吡格雷至少5天，最好7天。（证据B）4．对诊断性心导管检查和计划行PCI病人，应即刻开始服用氯吡格雷，安放裸金属支架后持续至少1个

月，如果安放药物涂层支架需要数月（雷帕霉素需要3个月，紫杉醇需要6个月），对那些没有出血高度危险的病人可长达12个月。（证据B）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA24抗血栓治疗I类有体循环血栓形成高度危险的STEMI后病人（大面积或前壁心

梗、房颤、既往血栓史、已知左室血栓或心源性休克），应给予静脉普通肝素（剂量60U/kg，最大4000U静脉注射；初始滴注剂量12U/kg/h，最大1000U/h）或低分子肝素。（证据C）IIa类对未进行再灌注治疗的STEMI病人，如果没有抗凝禁忌，给予至少48h的

静脉或皮下肝素或皮下低分子肝素是合理的。对那些临床情况需要延长卧床时间和/或减少活动的病人，抗凝治疗维持到病人活动为止是合理的。（证据C）IIb类预防深静脉血栓采用皮下注射低分子肝素（不同的药物选用合适的剂量）或皮下注射

普通肝素（7500U~12500U每日2次），直至完全能下床活动可能是有效的。（证据C）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA25血液动力学紊乱心源性休克Ⅰ类1当药物治疗不能迅速逆转STEMI患者的心源性休克，推荐应用IABP。IABP是血管造影术和快速血管重建术稳定

病情的措施。（证据B）2心源性休克患者推荐应用动脉内血压检测。（证据C）3除非患者不同意或有禁忌/不适合有创治疗，对有ST段抬高或LBBB的75岁以下患者，如果在心梗后36h内发生休克，并能在休克18h内进行血运重建，推荐早期血运重建

（PCI或CABG）。（证据A）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA264对于不适合有创治疗和没有溶栓禁忌证的心源性休克STEMI患者，应进行溶栓治疗。（证据B）5除非使用有创方法，患者应检查超声心动图以评价机械并发

症。（证据C）Ⅱa类1对心源性休克的STEMI患者，进行肺动脉导管检测是有益的。（证据C）2对经选择≤75岁伴有ST段抬高或LBBB的患者，如果在心梗后36h内发生休克，并能在休克18h内进行血运重建，应早期进行血运重建（PCI或CABG）。（证据B）心源性休克ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCA

HA27衰竭心脏的机械支持—IABPⅠ类1除非患者不同意或有禁忌/不适合有创治疗，对其它干预无反应的低血压（SBP<90mmHg或低于基础平均动脉压30mmHg）,STEMI患者应使用IABP。（证据B）2伴低心输出量的STEMI

患者推荐使用IABP。（证据B）3伴有心源性休克的STEMI患者，使用药物治疗不能恢复，推荐使用IABP。（证据B）4有再发缺血症状及血液动力学不稳定征象，左室功能差或大面积MI者，应在药物治疗基础上使用IABP。这些患者应紧急进行心脏导管术，并进行必需的血运重建。（证据C）Ⅱa类对伴难治多形性

室过速患者，使用IABP以减轻心肌缺血是合理的。（证据B）Ⅱb类伴难治肺淤血患者使用IABP可能是合理的。（证据C）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA281.出院前教育2.调脂治疗3.控制体重4.戒烟5.抗血小板治疗6.ACEI/ARB7.β-阻滞剂8

.控制血压9.糖尿病治疗10.激素治疗11.华法林治疗12.体育锻炼13.抗氧化剂二级预防ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA29调脂治疗Ⅰ类1STEMI患者康复出院后应开始低饱和脂肪和胆固醇饮食治疗。（证据A）2血脂情况应由既往记录中获得，若无条件获得，所有STEMI患者均应检测，最好在

禁食，入院24小时内。（证据C）3STEMI后LDL-C水平目标为<100mg/dL。（证据A）aLDL-C≥100mg/dL的患者出院时应进行药物治疗，优先给予他汀类。（证据A）bLDL-C<100mg/dL或LDL-C水平未知的患者出院时应给予他汀类治疗。（证据B

）4non-HDL-C水平<130mg/dL，HDL-C<40mg/dL的患者应特别强调接受非药物治疗以增加HDL-C。（证据B）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA30Ⅱa类1对于non-HDL-C≥130mg/dL的出

院患者，给予药物治疗以达到降低non-HDL-C至130mg/dL的目标是合理的。（证据B）2对于LDL-C<100mg/dL和non-HDL-C<130mg/dL但HDL-C<40mg/dL的患者，除饮食

治疗和其他非药物治疗外给予药物如尼克酸或贝特类治疗以提高HDL-C水平是合理的。（证据B）3不论LDL-C和HDL-C水平如何，若甘油三酯水平>500mg/dL就应在饮食外增加尼克酸或贝特类药物治疗。在这个模式中，胆固醇控制的目标应该是non-HDL-C（目标为<130m

g/dL），而不是LDL-C。（证据B）调脂治疗ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA31ACEI/ARBⅠ类1.无禁忌证的STEMI后患者出院时均应使用ACEI。（证据A）2.无显著肾功能不全或高钾血症，LVEF≤0.40，有症状性心衰或糖尿病的STEMI后患者，在使用治疗剂量的ACE

I基础上应长期使用醛固酮拮抗剂。（证据A）3.ARB用于不能耐受ACEI，有心衰征象，LVEF<0.40的患者。推荐缬沙坦和坎地沙坦为被证明是有效的ARB。（证据B）Ⅱa类对于可以耐受ACEI，有心衰征象，LVEF<0.40的患者,也可以选择ARB替代A

CEI作为STEMI的长期治疗。（证据B）Ⅱb类对于顽固性症状性心衰和LVEF<0.40的STEMI患者的长期治疗中,也可考虑ACEI与ARB联合使用。（证据B）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA32β-阻滞剂Ⅰ类1.除低危和有禁忌证者，所有STEMI患者均应使用β

-阻滞剂。若发病初始没有紧急使用，则应在事件发生的数天内使用，并长期应用。（证据A）2.对于有中—重度左心室衰竭的患者应逐步少量地使用β-阻滞剂。（证据B）Ⅱa类对于无β-阻滞剂禁忌证的STEMI后低危患者给予β-阻滞剂也是合理的。

（证据A）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA33血压控制Ⅰ类1应使用药物将血压控制于靶水平140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者控制于<130/80mmHg。（证据B）2血压≥120/80mmHg的患

者应开始改变生活方式。（证据B）Ⅱb类STEMI后患者目标血压控制在120/80mmHg是合理的。（证据C）Ⅲ类不应该使用短效二氢吡啶类钙离子拮抗剂治疗高血压。（证据B）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA34华法林治疗Ⅰ类1.对阿司匹林过敏，有下列抗凝指征者应给予华法林：

①无支架置入（INR2.5-3.5）；（证据B）②有支架置入，同时用氯吡格雷75mg/d（INR2.0-3.0）。（证据C）2.对阿司匹林过敏，有支架置入者使用华法林（INR2.5-3.5）代替氯吡格雷是有益的。（证据B）3.有持续性或阵发性房颤者应当使用华法林（INR2.0-3.0）。（证据

A）4.影像学提示有左室血栓者华法林应使用至少3个月，且在无增加出血危险的患者中应长期使用。（证据C）5.无支架置入和有抗凝指征者，应单独使用华法林（INR2.5-3.5）或华法林（INR2.0-3.0）与阿司匹林（75-162mg）联合使用。

（证据B）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA35华法林治疗Ⅱa类1.年龄小于75岁，无特殊抗凝指征，并能确实监测自己的抗凝水平者，单独使用华法林（INR2.5-3.5）或华法林（INR2.0-3.0）与阿司匹林（75-162mg）联合使用对二级预防也是有益的。（证据B）2.有左室功能障碍和广

泛节段性室壁运动障碍者使用华法林也是合理的。（证据A）Ⅱb类对于严重左功能障碍，不论有或无CHF的患者考虑使用华法林。（证据C）STEMI后长期抗凝的指征仍有争论和正在探讨之中。虽然与不加用阿司匹林的标

准治疗相比华法林的使用已被证明是经济的，但是由于阿司匹林优越的安全性、有效和价格便宜，使阿司匹林仍作为长期抗血栓二级预防的代表。ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA36谢谢ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA3

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