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2019ESCST段抬高心肌梗死治疗指南:ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者的处理:PCI和溶栓策略浙江大学医学院附属第二医院王建安◼估计年急性冠脉综合征死亡人数达1,000,000◼急性冠脉综合征年发病率约~50/100,000(3~>100)◼由于饮食方式的西化、吸烟的习惯

及缺乏锻炼，急性冠脉综合征发病的风险未来将急剧升高中国急性冠脉综合征的情况肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常非ST段抬高的急性冠脉综合征ST段抬高的急性冠脉综合征ST段抬高的急性心肌梗死的病理生理◼不稳定斑块◼斑块破裂◼阻塞性血栓◼透壁性缺血=STE-ACS◼透壁坏死◼Q波心梗

2008ESCSTEMI治疗指南主要思想仍未改变:◼早期诊断及分诊◼尽早开始再灌注治疗◼优化二级预防与2019年指南的主要差异◼院前处理及诊疗网络◼直接PCI与溶栓治疗选择的标准◼联合应用抗栓治疗◼未接受直接PCI患者的造影◼二级预防院前处理及诊疗网络院前处理Ambu

lance症状符合STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前诊断、分诊及处理PrivatetransportationTransfer*有条件进行PCI的医院不具备PCI条件的医院EMS:急诊医疗体系;STEMI:急性ST段

抬高的心肌梗死;GP:一般执业医生;PCI:经皮冠脉介入治疗粗线：适宜的患者诊疗流程;虚线：应当避免*24/7service再灌注治疗治疗建议ClassLOE◼所有胸部疼痛/不适的患者，起病<12小时，伴持续ST段抬高或（可能的）新发的左束支传导阻滞均适宜接受再灌注治疗◼患者症状出

现>12小时，如果临床症状和/或ECG提示缺血持续存在，应考虑进行再灌注治疗◼对症状出现12-24小时之间的稳定的患者进行再灌注（PCI）◼对症状出现>24小时，无缺血症状的稳定的患者进行完全闭塞的梗死相关血管的PCIIIIaI

IbIIIACBB再灌注治疗4/23/2023STEMI直接PCIvs院内溶栓治疗KeeleyandGrinesLancet.2019.Frequency,%504030201002520151050死亡死亡（除外SHOCK研究的资料）非致命性心梗复发缺血总卒中出血性卒

中严重出血死亡、非致命性再梗或卒中长期疗效短期疗效P=0.0019P=0.0053P<0.0001P<0.0001P<0.0001P=0.0002P=0.0003P<0.0001P<0.0001P<0.0001P=0.0032

P<0.0001P=0.0004---PTCA溶栓治疗死亡死亡（除外SHOCK研究的资料）非致命性心梗复发缺血总卒中出血性卒中严重出血死亡、非致命性再梗或卒中4/23/2023PTCA(n=1466)溶栓治疗(n=1443)STEMI就

地溶栓vs转运PCI死亡非致命心梗总卒中出血性卒中死亡、非致命性再梗或卒中20151050Frequency,%P=0.057P<0.0001P=0.049P=0.25P<0.0001KeeleyandGrinesLancet.2019.4/23/2023再灌注治疗的获益是与时间延迟相关的溶栓治

疗D2N直接PCID2BGRACE注册研究的资料再灌注再灌注治疗:重要的时间段STEMI发生FMC开始溶栓再灌注STEMI发生FMC建立通路◼患者依赖的◼(组织依赖的)◼组织依赖的“PCI相关的延迟”球囊扩张FMC:首次

求医BetriuandMasotti死亡率的时间等效点:110minAmJCard2019;95:100-101Nallomothu,AntmanandBates死亡率的时间等效点:62minAmJCardiol2019;94:772-774Nallomothu,An

tmanandBates死亡率的时间等效点:>170minAmJCardiol2019;94:772-774Fibrin-specificAllRCTSK时间的重要性BoersmaE.etal.EurHeartJ201927:779-788PCIvs.Lysis:时间的重要性21项随

机研究的资料0.81.251.5EstimatedTreatmentEffectand95%ConfidenceIntervalsConditionalonPCIRelatedDelay(DB-DN)(min)AfterAdjustingforCovariat

esEstimatedTreatmentEffect0.51.02.0PCIRelatedDelay(DB-DN)(min)607590105120135150165180114OddsofDeathwi

thFibrinolysisPCIBetterFibrinolysisBetterPintoetal.Circulation,2019PCIvs.Lysis:时间的重要性NRMI2,3及4注册的资料0-120121+NonAn

tMI65+YRSAntMI65+YRSNonAntMI<65YRSAntMI<65YRS179168148107103584340060120180PrehospitalDelay(min)19.5175.2969.81241.77416.11920.42

410.614PCIRelatedDelay(DB-DN)WherePCIandFibrinolyticMortalityAreEqual(Min)3.739Pintoetal.Circulation,2

019PCIvs.Lysis:临床表现与延迟和患者基础条件的重要性NRMI2,3及4注册的资料治疗建议ClassLOE◼如果能在患者首次求医后尽快由有经验的小组进行，直接PCI应视为首选再灌注治疗措施◼患者首次就医至球囊扩张时间均应<2小

时，对于发病早期（<2小时）大面积心肌梗死且出血风险低的患者应<90分钟◼无论时间延迟长短，对于心源性休克的患者或有溶栓禁忌症的患者应进行直接PCI补救PCI◼大面积心肌梗死的患者，溶栓失败后应在12小时内进行补救PCIIIIIIaABBA再灌注治疗:直接PCI治

疗建议ClassLOE◼无法进行直接PCI且无溶栓禁忌的患者，应在时间窗内进行溶栓治疗◼推荐使用纤维蛋白特异性的溶栓药物◼院前开始溶栓治疗IIIIaABA再灌注治疗:溶栓再灌注策略未接受直接PCI患者的造影治疗建议ClassLO

E有证据提示溶栓治疗不成功或无法确定是否成功：立即进行造影检查最初溶栓成功后再次出现缺血或再闭塞：立即进行造影检查证据提示溶栓治疗成功：在溶栓开始后3-24小时内进行造影检查对于未接受再灌注治疗的不稳定的患者：立即进行造影检查对于未接受再灌注治疗的稳

定的患者：出院前进行造影检查IIaIIIaIIIbBBACC未接受直接PCI患者进行冠状动脉造影联合抗栓治疗治疗建议ClassLOE◼辅助抗血小板治疗❑阿司匹林❑NSAID和COX-2选择性抑制剂❑负荷剂量氯吡格雷❑血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂▪阿昔单抗▪

替罗非班▪埃替非巴肽◼辅助抗凝治疗❑肝素❑比伐卢定❑璜达肝癸钠◼辅助治疗器械❑血栓抽吸装置IIIIIIIaIIbIIbIIIaIIIIIbBBCABCCBBB直接PCI:辅助治疗治疗建议ClassLOE◼联合抗血小板治疗❑未曾口服阿司匹林者，给予口服（溶解或嚼服

/非肠溶）或静脉使用阿司匹林，并❑≤75岁的患者使用负荷剂量氯吡格雷❑>75岁的患者开始时给予维持量IIIIaBBB溶栓治疗:联合抗栓治疗治疗建议ClassLOE◼联合抗栓治疗❑使用阿替普酶,瑞替普酶和替奈普酶：

◼给予依诺肝素静脉负荷量，15分钟后开始首次皮下注射；对于>75岁的患者，不给予负荷量，给予减量的首次皮下负荷剂量◼没有依诺肝素时：按体重调整，静脉给予负荷剂量的肝素，然后按照体重调整剂量给予静脉维持输注，3小时后进行第一次aPTT监测IIAA溶栓治疗:联合抗栓治疗治疗建议ClassLOE联

合抗栓治疗❑使用链激酶:◼静脉给予负荷剂量璜达肝癸钠，24小时后开始皮下注射或◼给予依诺肝素静脉负荷量，15分钟后开始首次皮下注射；对于>75岁的患者，不给予负荷量，给予减量的首次皮下负荷剂量◼或按体重调整剂量静脉给予肝素并按照体重调整剂量给予维持输注IIaIIaIIaBBC溶

栓治疗:联合抗栓治疗治疗建议ClassLOE抗血小板治疗◼未曾口服阿司匹林者，给予口服（溶解或嚼服/非肠溶）或静脉使用阿司匹林◼口服剂量的氯吡格雷抗凝治疗◼璜达肝癸钠静脉负荷，24小时后开始皮下注射◼无璜达肝癸钠时：给予依诺肝素静脉负荷量，15分钟后开始首次皮下注射；对于>75岁

的患者，不给予负荷量，给予减量的首次皮下负荷剂量或◼按体重调整剂量静脉给予肝素并按照体重调整剂量给予维持输注，3小时后开始首次aPTT监测者，IIIIIABBBB未进行再灌注治疗时的抗栓治疗优化的二级预防治疗建议ClassLOE抗凝治疗◼对于不耐受阿司匹林和氯吡格雷

的患者，口服抗凝剂，使INR2-3◼有临床适应症的患者口服抗凝剂，使INR在建议范围内(如：心房纤颤，左室血栓，机械瓣植入后)◼高危血栓栓塞事件风险的患者，口服抗凝剂(INR2-3)并联用小剂量阿司匹林(75-100mg)◼在阿司匹林和氯吡格雷基础上口服抗凝剂(

近期接受过支架植入且有口服抗凝指征的患者)*◼在阿司匹林或氯吡格雷基础上口服抗凝剂(近期接受过支架植入且有口服抗凝指征的出血风险高的患者)IIaIIIaIIbIIbBABCC*有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要

接受三重抗栓治疗的时间，从而降低出血风险长期药物治疗治疗建议ClassLOE抗血小板治疗◼无过敏的患者，终生服用阿司匹林(75-100mg/日)◼无论患者急性期接受过何种治疗，均服用12个月氯吡格雷(75mg/日)◼有阿

司匹林使用禁忌的患者，服用氯吡格雷(75mg/日)IIIaIACB长期药物治疗治疗建议ClassLOEβ阻滞剂◼所有能耐受且无禁忌症的的患者，无论血压或心功能情况，应接受口服β阻滞剂ACE-IandA

RB◼所有无禁忌症的患者，无论血压或心功能情况，应接受ACE-I◼不耐受ACE-I的患者，如无禁忌症，无论血压或心功能情况，应接受ARB他汀◼不管胆固醇水平如何，无禁忌症的患者应接受他汀治疗，尽快达到

LDL-C<100mg/dl(2.5mmol/L)流感疫苗◼适于所有患者IIIaIIaIIAACAB长期药物治疗循证医学的空白◼12h–24小时之后的再灌注治疗?◼机械并发症（如VSD）的治疗?◼院间转运前及转运中的药物治疗?◼三联抗栓治疗的安全性?◼...