【文档说明】ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南培训课件.ppt，共(47)页，380.641 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-245869.html

以下为本文档部分文字说明：

ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南STEMI室性心律失常的发生机制跨膜电位改变，梗死和非缺血组织间不应期延长而产生的折返，以及病灶区域自律性增强。早期心律失常可能主要由于微折返（浦肯野纤维与心肌交界处折返）所导致，其他重要因素包

括肾上腺素能神经活动增强、低血钾、低镁、细胞内高钙、酸中毒、局部心肌缺血和再灌注产生代谢产物的作用2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南21室性心律失常❖1.1心室纤颤(VF)Ⅰ类推荐：①VF或无脉性VT应行非同步电除颤，首次

单相波能量200J除颤，如不成功，第2次予200～300J，必要时行第3次电击，可给360J。②VF或VT如电除颤无效，可应用胺碘酮（300mg或5mg/kg快速静脉注射），之后再重复电除颤1次。③原发VF转复后，应纠

正水、电解质、酸碱平衡紊乱（K＋＞4.0mmol/L，Mg2＋＞2mg/L）,以防再发VF。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南3提示：①原发性VF于STEMI前4h发生率较高，以后明显减

少，但对24h内死亡风险意义重大。VF纠正后对预后无影响。②纤溶或经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后出现的快速型室性心律可能为再灌注心律失常，并不预示增加VF的危险。应严密观察而无需预防性抗心律失常治疗。③相同能量的双相波除颤可能较单相波效果好。④随机试验表明，对除颤效果差的V

F或VT患者静脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因可明显提高入院存活率。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南4室性心动过速（VT）Ⅰ类推荐：①持续多形性VT应行非同步电除颤，首次单相波能量200J除颤，如不成功，第2

次予200～300J，必要时行第3次电击，可给360J。②伴心绞痛、肺水肿或低血压〔血压＜90mmHg(1mmHg=0。133kPa）〕的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100J。转复不成功，可增加除颤能量。如血流动力学情况允许，应予短时麻醉。2004-S

T段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南5室性心动过速（VT）③不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT，可依据以下原则处理：胺碘酮：150mg（或5mg/kg）缓慢静注＞10min，如需要

，10～15min重复应用150mg；静滴360mg＞6h（1mg/min），18h给予540mg；24h累积剂量＜2.2g。首次同步单相波能量50J电除颤。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南6室性心动过速（VT）Ⅱ类推荐：Ⅱa类推

荐：治疗难治多形性VT可用以下方法：a.尽量减轻心肌缺血，减少肾上腺素能刺激，使用β受体阻滞剂、主动脉内球囊反搏(IABP)，可考虑行急诊PCI/冠状动脉旁路移植术(CABG)。2004-ST段抬高心肌梗塞

伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南7室性心动过速（VT）b.保持血清K＋＞4.0mmol/L，血清Mg2＋＞2mg/L。c.如果患者有心动过缓，心率＜60次/min，或存在长QTc，应暂时性加快心率。Ⅱb类推荐：不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形

状VT，口服或静注普鲁卡因胺可能有效。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南8室性心动过速（VT）Ⅲ类推荐：①对孤立性室性期前收缩、二联律、快速型室性心律以及非持续性VT，不提倡预防性应用抗心律失常药（如利多卡因）。②

纤溶治疗时，不提倡预防性抗心律失常治疗。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南9提示：STEMI时VT的分类：非持续性VT持续时间＜30s，持续性VT＞30s和(或)导致早期血流动力学改变，需尽快治疗。VT分为单形和多形性。2004-ST段抬

高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南10提示：VT治疗策略：持续性并有血流动力学改变的VT需电转复。快速多形性VT应同于VF，即给非同步200J能量的电除颤；室率＞150次/min的单形性VT可予100J同步电除颤；＜150

次/min的VT通常无需紧急电转复，除外发生血流动力学改变。。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南11提示：长期随机试验发现，胺碘酮可降低心律失常的病死率，且总病死率也降低。考虑抗心律失常药的药代动力学因素，应根据患者年龄、体重及肝、肾

功能调整药物使用剂量。STEMI4d后发生的VT如伴心脏射血分数降低，是发生猝死的危险征兆。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南12提示：心室率过快可使大脑供血不足，而导致出现临床症状（如非持续性VT的心室率＞200次

/min，超过10min），推荐使用抗VT药物治疗2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南13提示：STEMI后＞2d发生的VF或伴血流动力学障碍的持续性VT，不伴再次心肌梗死或潜在可逆性心肌缺血，表明了心肌的电不稳定性，提示预后将很差。陈旧性心肌

梗死伴左室功能不全，出现非持续性VT时，2年病死率约为30％，其中50％被认为初始就有心律失常。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南14提示：非持续性VT、电生理可诱导的及不可控制的VT患者，植入式心脏转复-除颤器(IC

D)较药物治疗（包括胺碘酮）能降低病死率。如STEMI发生1个月后或冠状动脉(冠脉)成形术后3个月仍存在射血分数降低（0.30或更低），则无需行电生理检查即可植入ICD；如射血分数为0.31~0.40，应根据心肌电不稳定性的证

据来决定是否植入ICD。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南15提示：STEMI发生48h后无自发性VF或持续性VT的患者，以及STEMI1个月后射血分数大于0.40的患者不建议应用ICD。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治

疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南16室上性心律失常或心房颤动(AF)Ⅰ类推荐伴有血流动力学障碍的持续性AF和心房扑动(房扑)应按以下一种或多种方法治疗：①对AF首次予单相波能量200J的同步电转复，房扑给能量50J，可能情况下给短时的麻醉或镇静。2004-ST段抬

高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南17室上性心律失常或心房颤动(AF)②AF发作对电转复无效或短暂窦性心律后再发AF，建议予以减慢心室率的治疗，可使用以下一种或多种药物，如静脉应用胺碘酮；静脉注射洋地黄制剂控制心

室率，只用于严重左室功能不全和心力衰竭(心衰)患者。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南18室上性心律失常或心房颤动(AF)有心肌缺血但无血流动力学障碍的持续性AF和房扑按以下一种或多种方法治疗：①应用β受体阻滞剂

，除外有禁忌证。②静脉应用硫氮卓酮或异搏定。③对AF首次给单相波200J能量的同步电转复，房扑给50J的能量，可能情况下先2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南19室上性心律失常或心房颤动(AF)对无血流动力学障碍或心肌缺血的持

续性AF或房扑，应控制心室率；此外，持续性AF或房扑应予抗凝治疗。STEMI前无AF和房扑史者应转为窦性心律。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南20SVT由于心室率快，应按以下顺序治疗

：①按摩颈动脉窦。②静脉给予腺苷（6mg>1~2s，如无效，1~2min后静脉给12mg，如需要可重复给12mg）。③静脉给予β受体阻滞剂美托洛尔（每2~5min给予2.5~5.0mg，总量可给至15mg，时间＞10~15min）或氨酰心安（＞2min给2.5~5.

0mg，10~15min总量可达到10mg）。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南21SVT④静脉给予硫氮卓酮（20mg，0。25mg/kg），＞2min后静脉注射10mg/h。⑤静脉给予洋地黄，通常认为起效至少1h（8~15μg/

kg，70kg患者给予0.6~1.0mg2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南22Ⅲ类推荐：不建议治疗房性期前收缩。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南23提示STEMI患者伴VT较

房扑或SVT更频繁，通常认为通过调整心房率可有效控制其心动过速。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南24提示AF发展与病情的严重程度及长期预后有关。治疗中发生的AF可使

短期和长期病死率增加20％和34％；院内治疗中出现AF相对入院时就有AF的患者预后更差；心肌梗死合并AF患者的中风发病率更高。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南25提示减慢AF患者心室率

的最好方法是静脉应用β受体阻滞剂，但治疗过程要监测心率、血压和心电图。已达治疗效果，或收缩压下降至100mmHg以下，或心动过缓（心率＜50次/min），都要暂停治疗。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南26

提示左室功能不全患者长期应用短效异搏定会引起心肌收缩障碍，增加STEMI患者的病死率，故不提倡长期应用钙离子拮抗剂来控制心率；然而对有β受体阻滞剂禁忌的患2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心

律失常治疗指南27提示胺碘酮是控制重症患者心室率的首选用药。胺碘酮有阻滞交感神经和钙离子拮抗的作用，抑制房室传导，对AF可有效控制心室率；对有快速房性心律失常而电转复无效的严重患者，静脉应用胺碘酮有很好的效果，亦是控制慢性心衰或低心排患者反复发生AF的首选用药。2004-ST

段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南28提示静脉应用洋地黄能有效减慢心室率，但疗效至少60min才出现，高峰效果不超过6h。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南29提示有AF的STEMI患者，甚至短暂A

F的患者都应接受抗凝治疗。当决定使用抗凝治疗时，可使用UFH或LMWH，UFH以60U/kg静注，之后以12U/kg－1·h－1，保持活化部分凝血激酶时间(aPTT)在50~70s（约控制在正常值的1.5~2.0倍）。而是否长期口服抗凝药物要根据个体栓塞危险率来决定。20

04-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南30心动过缓窦性心动过缓发生率占急性心肌梗死相关心律失常的30%～40％。在STEMI发生后1h内，由右冠脉的再灌注引起的迷走神经刺激增强，频繁发生窦性心动过缓，心脏传导阻滞在STEMI中的发生率约6

%～14％。房室和室内传导阻滞的进展与缺血和梗死范围扩大有关。房室传导阻滞预示着院内病死率的增加，但并不表明出院长期病死率的增加。纤溶治疗中束支传导阻滞只有4％，2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失

常治疗指南31心动过缓快速治疗预防性起搏通过经静脉或经皮起搏来防止有症状或严重心动过缓。预防性起搏需预测那些患者会突然发生完全传导阻滞，可以通过心电图形态来估计发生完全性传导阻滞的危险，由此指导预防性起搏的治疗。对STE

MI之后的急性期不稳定患者经静脉临时起搏，但抗血栓治疗会增加出血并发症。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南32Ⅰ类推荐：即刻心肺复苏（CPR），行包括胸外按压、肾上腺素、加压素、阿托品和临时起搏的复苏方

法。心脏停搏可能由窦房结障碍所导致，也可能由于完全性心脏传导阻滞，须根据国际复苏指南行CPR。应用血管加压素或肾上腺素两次还未恢复自主循环，应再加用肾上腺素，可提高入院和出院的生存率。对心室停搏的STEMI患

者，血管加压素（40U）被认为是最合适的血管加压2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南34永久起搏器的应用Ⅰ类推荐：①对持续希氏-浦肯野系统Ⅱ度房传导室阻滞伴双

束支传导阻滞，或STEMI后希氏-浦肯野系统或以下Ⅲ度房室传导阻滞，应植入永久心脏起搏器。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南35永久起搏器的应用②对短暂的严重Ⅱ度或Ⅲ度结下房室传导阻滞及相应的束支传导阻滞，推荐应用。如不能确定

阻滞类型，有必要做电生理（EP）试验。③持续有症状的Ⅱ度或Ⅲ房室传导阻滞，推荐应用。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南36永久起搏器的应用Ⅱb类推荐：在房室结水平的持续Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞可考虑应用

永久心室起搏器。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南37永久起搏器的应用Ⅲ类推荐：①对无室内传导缺陷的短暂房室传导阻滞，不推荐应用。②对伴有左前束支传导阻滞的短暂房室传导

阻滞，不推荐应用。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南38永久起搏器的应用③对不伴有房室传导阻滞的获得性左前束支传导阻滞，不推荐应用。④对老年或不确定年龄的持续性Ⅰ度房室传导阻滞伴随束支传导阻滞，不推荐应用

。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南39提示：①STEMI后伴房室传导阻滞与室内传导障碍有关，不同于其他永久起搏适应证，不需要出现临床症状。此外，STEMI患者对临时起搏的需要并不意味要应用永久起搏。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南S

T段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南40提示：②有室内传导障碍的STEMI患者，除独立左前束支传导阻滞外，其近期和长期预后都不容乐观，猝死的危险性增加。尽管纤溶治疗和早期PCI可降低房室传导阻滞在STEMI患

者的发生率，但如有发生，病死率依然很高。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南41提示：③右束支传导阻滞合并严重Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞或合并左前或左后分支传导阻滞

者，预后将很差。尽管发生在STEMI后的房室传导阻滞可有较好的长期临床预后，如不应用临时或长久起搏，院内存活率也将降低。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南42STEMI后窦房结功能不全Ⅰ类推荐：有症状的窦性心律失常，如窦性停搏＞3s

，或心室率＜40次/min，以及伴有低血压或血流动力学障碍体征时，都应静脉给予阿托品0.6~1.0mg治疗；如无效且又为给至阿托品最大剂量（2.0mg）情况下，要选择经皮或经静脉（动脉更好）的临时起搏。200

4-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南43提示：窦房结功能不全可能由心肌梗死引起，或由于窦房结供血不足、或由于应用β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂所致。除短暂窦性心律失常常发生在下壁心肌梗死外，应避免应用永久

起搏，无心肌梗死和STEMI患者的适应证和发生率大致相同。第1次STEMI发生的窦房结功能不全可能是可逆的，如有可能，应在一定时间后决定植入2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指

南44STEMI患者起搏模式的选择Ⅰ类推荐：所有STEMI后有装永久心脏起搏器适应证的患者应评估是否有装植入性ICD的适应证。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南45STEMI患者起搏模式的选择Ⅱa类推荐：①对需要装永

久心脏起搏器的STEMI患者，植入双腔起搏器是适合的。对持续AF或房扑患者，应植入单腔心室起搏器。②对STEMI后有永久起搏适应证患者，评估并行双腔心室起搏是合理的。2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心

肌梗死并发心律失常治疗指南46提示：②考虑对STEMI患者应用永久心脏起搏器时，应该考虑两个问题：是否有应用双心室起搏的适应证；是否有应用ICD的适应证。双心室起搏对治疗低射血分数和QRS波延迟超过130ms的严重心衰

患者效果较好。有严重左室功能不全的患者适用于植入ICD来防止致命性室性心律失常导致的猝死，以及对心动过缓的支持治疗2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南47