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STEMI血运重建治疗原则与流程---李建平STEMI血运重建治疗原则与流程1背景*冠心病是目前世界范围内致死与致残的主要原因之一*在美国，美国约有900万人发生心肌梗死--社区人群；发病后第一个月死亡率甚至高达50%，其中半数死于发病后2小时内。--住院患者；未接

受再灌注治疗死亡率约15%；接受再灌注治疗死亡率4-6%*我国；每年新发心肌梗死至少50万，现患心肌梗死至少200万人。2007年冠心病死亡约为45-65/10万人。STEMI血运重建治疗原则与流程2时间就是心肌，就是

生命0-0.5hrs预防梗死0.5-2hrs大量挽救心肌+IRA开通的益处2-6hrs心肌挽救降低，IRA开通的益处>6hrs基本不挽救心肌，但有IRA开通的益处STEMI血运重建治疗原则与流程3STEMI治

疗目标早期、充分、持续地开通梗死相关动脉！STEMI血运重建治疗原则与流程4STEMI治疗原则•尽可能缩短症状发作至就诊时间•尽可能缩短就诊至治疗时间•尽可能选择充分、持续开通IRA的血运重建方式STEMI血运重建治疗原则与流程5单纯溶栓与直

接PCI的优劣•溶栓不足（Weekness）血流TIMI3比例60%再梗死发生率-4%卒中总发生率-2%ICH发生率<1%优势（Strengthness）任何地点（院前）适合时间所有医生无时间延迟大规模临床实验证实•直接PCI（Strengt

hness）血流TIMI3比例80-90%再梗死发生率<2%卒中总发生率-1%ICH发生率-0.2%不足（Weekness）受导管室数量限制白天与夜晚有经验的手术小组时间延迟（>1h）STEMI血运重建治疗原则与流程6STEMI治疗的挑战•时间•资源STEM

I血运重建治疗原则与流程7缩短AMI发病至血运重建的时间•加大宣传力度，动员社会力量，倡导有胸痛到医院、找医生的概念•建立社区急性心肌梗死救治绿色通道STEMI血运重建治疗原则与流程8缩短AMI发病至血运重建的时间•有条件的医院建立胸痛门诊或成立胸痛中心，建立或完善胸痛的诊

疗流程•建立院内急性心肌梗死热线，或急性胸痛热线•导管室24小时全天侯开放•成立训练有素急诊介入治疗小组STEMI血运重建治疗原则与流程9我国STEMI再灌注治疗状况•北京市STEMI急诊救治现状的多种新注册研究；-北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为80。9%-其中15.4%接受了溶

栓治疗，65.5%接受了急诊介入治疗-平均开始溶栓时间（door-tr-needle，D2N）为83分钟，入门-球囊时间（door-to-baloonD2B）为132分钟-只有7%接受溶栓患者D2N时间<30分钟，只有22%的患者D

2B时间<90分钟STEMI血运重建治疗原则与流程10溶栓还是转运PCI？•PCI导致的时间延迟是决定死亡率的关键因素STEMI血运重建治疗原则与流程11药物-介入•溶栓（或联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）作为初始的再灌注治疗手段•溶栓后尽快被送往可以实施PCI的医院•2008ESC指南

建议PCI应在溶栓后3-24小时完成STEMI血运重建治疗原则与流程12溶栓治疗适应症•发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患者均应进行溶栓治疗；•患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治疗者，或虽具

备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60分钟，且就诊至球囊扩张时间>90分钟者应优先考虑溶栓治疗；•对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60分钟内）进行冠状动脉造影和P

CI，可给予溶栓治疗；•对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢导联ST段抬高>0.1mv的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗STEMI血运重建治疗原则与流程13溶栓治疗禁忌症•既往任何时间脑出血病史•脑血

管结构异常（如动静脉畸形）；•颅内恶性肿瘤（原发或转移）•6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）；•可疑主动脉夹层；•活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；•3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；•慢性、严重、没

有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压≥180mmhg或者舒张压≥110mmhg）STEMI血运重建治疗原则与流程14溶栓治疗禁忌症•痴呆或已知的其他颅内病变；•创伤（3周内）或者持续>10分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术；•近期（4周内）内脏出血；•近期（2周内）不能压迫止血

部位的大血管穿刺；•感染性心内膜炎•5天至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不能重复使用链激酶）•妊娠•活动性消化溃疡；•目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大）STEMI血运重建治

疗原则与流程15直接PCI适应症1类推荐•如即刻可行，D2B时间小于90分钟，对症状发作12小时之内的STEMI或伴有新出现或可能新出现的左束支传导阻滞的患者应进行直接PCI（LeveIA）；•年龄<75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建并能在休克发生18h内完成者，应行

直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌症和（或）不适合行有创治疗（LeveIA）;•症状发作<12h，伴有严重心功能不全和（或）肺水肿（KillipⅢ级）的患者应行直接PCI（LeveIB）STEMI血运重建治疗原则与流程16直接PCI适应症Ⅱa类推荐•有选择的年龄≥75

岁、在发病36h内发生心源性休克、适于血管重建并可在休克发生18h内进行者，如果患者既往心功能状态较好、适宜血管重建并同意介入治疗，可考虑行直接PCI（LeveIB）•如果患者在发病12-24h内具备以下1个或多

个条件时可行直接PCI治疗；①严重心力衰竭，②血流动力学或心电不稳定，③持续缺血的证据（LeveIC）STEMI血运重建治疗原则与流程17直接PCI禁忌症Ⅲ类推荐•发病>12h、无症状、血流动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗（LeveIC）ST

EMI血运重建治疗原则与流程18转运PCI•高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌症或无溶栓禁忌症但已发病>3h的患者，可在抗栓（抗血小板或抗凝）治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院（Ⅱa，B）•根据我国国情，

也可尽快请有资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接PCI（Ⅱb，C）STEMI血运重建治疗原则与流程19溶栓后紧急PCII类•年龄<75岁、发病36h内的心源性休克、适合接受在血管化治疗（LeveIB）•发病12h内严重心力衰竭和（或）肺水肿（KillipⅢ级）（LeveIB）•有血流动力

学障碍的严重心率失常（LeveIC）STEMI血运重建治疗原则与流程20溶栓后紧急PCIⅡa类推荐•年龄≥75岁、发病36h内已接受溶栓治疗的心源性休克、适合进行血运重建的患者，进行冠脉造影及PCI（LeveIB）•溶栓治疗后血流动力学或心电不稳定和（或）有持续缺血表

现者（LeveIC）•溶栓45-60min后仍有持续心肌缺血表现的高危患者，包括有中等或大面积心肌处于危险状态（前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前导联ST段下移）的患者急诊PCI是合理的（L

eveIB）STEMI血运重建治疗原则与流程21溶栓后紧急PCIⅡb类推荐对于不具备上述Ⅰ类和Ⅱa类适应症的中、高危患者，溶栓后进行冠状动脉造影和PCI治疗的策略也许是合理的，但其益处和风险尚待进一步确定（LeveIC）S

TEMI血运重建治疗原则与流程22溶栓后紧急PCIⅢ类推荐对于已经接受溶栓治疗的患者，如果不适宜PCI或不同意接受进一步有创治疗，不推荐进行冠状动脉造影和PCI治疗（LeveLC）STEMI血运重建治疗原则与流

程23早期溶栓成功或为溶栓患者（>24h）PCI•病变适宜PCI且有在发心肌梗死表现（I,C）•病变适宜PCI且有自发或诱发心肌缺血表现（I,B）•病变适宜PCI且有心源性休克或血流动力学不稳定（I,B）•左心室射血分数<0.40、心力衰竭、严重心率失常，常规行PCI(Ⅱa，c)•急性发作时

有临床心力衰竭的证据，尽管发作后左心室功能尚可（LVEF<0,40），也可考虑行PCI治疗（Ⅱac）•对无自发或诱发心急缺血的梗死相关动脉的严重狭窄于发病24h后行PCI（Ⅱb，c）STEMI血运重建治疗原则与流程24早期溶栓成功或为溶栓患者（>24h）PCIⅢ类推荐对梗死相关

动脉完全闭塞、无症状的1-2支血管病变，无心肌缺血表现，血流动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h后常规行PCI（ⅢB）STEMI血运重建治疗原则与流程25STEMI患者的分诊和转运推荐拟行再灌注治疗的STEMI患者可行直接PCI医院未开展或不

能独立开展直接PCI医院导管室，行直接PCI（IA）转运患者至可行PCI医院直接PCI；或请有资质的医生到有硬件但不能独立进行直接PCI治疗医院，进行直接PCI治疗开始溶栓治疗高危患者应及时转诊至可行直接PC

I的医院进行冠脉造影,PCI或CABG.非高危患者建议转诊至可行直接PCI的医院,尤其是缺血症状持续存在,怀疑溶栓失败的患者在可行直接PCI治疗的医院评估冠状动脉造影的时机STEMI血运重建治疗原则与流程26中

国STEMI公益项目推荐流程STEMI血运重建治疗原则与流程27