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STEMI抗凝治疗循证之路STEMI抗凝治疗循证之路12007年5月18日FDA批准抗凝药物克赛®（依诺肝素钠针剂）用于急性ST段抬高型心梗（STEMI）患者的新适应症•在接受溶栓及内科治疗或PCI治疗的急性STEMI患者中已经证明，克赛可以降低再发心梗或死亡复合终点发生率。•FD

A之所以做出上述批准，是基于一项里程碑研究ExTRACT-TIMI25研究结果，该研究入选患者超过20000例，该研究结果已经在2006年4月6日的新英格兰杂志上发表。•“在STEMI患者治疗选择的评价方面，FDA的批准具有里程碑式意义，随着依诺肝素这一新适应症的批准，克赛治疗谱贯穿

了包括UA/NSTEMI以及STEMI在内的所有ACS”（Dr.ElliottAntman）STEMI抗凝治疗循证之路2ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevation-非ST段抬高STElev

ation-ST段抬高UnstableAngina不稳定性心绞痛NQWMI-非Q波心梗QWMI-Q波心梗MyocardialInfarction心肌梗死NSTEMI-非ST段抬高AcuteCoronarySyndrome急性冠脉综合症ST

EMI抗凝治疗循证之路3ACS治疗策略•阻止疾病进展•阻止心肌缺血发展•恢复并维持心脏血流•STEMI的治疗目标:•溶栓:链激酶、尿激酶、rtPA•减少血栓形成、稳定血凝块:阿司匹林,波立维•减少心肌需氧:硝酸甘油,Beta受体阻滞剂•再灌注是基石•时间就是心肌•UA/NSTEMI的治疗目

标:•减少血栓形成、稳定血凝块:阿司匹林,波立维•减少心肌供养需求:Beta受体阻滞剂,硝酸甘油STEMI抗凝治疗循证之路4药物治疗是STEMI治疗中的重要方法之一药物治疗患者特征：•溶拴（<3小时）

成功后症状稳定而采用保守治疗•STEMI症状发作<12小时存在溶拴和急诊PCI禁忌的患者•STEMI症状发作>12小时后:•并且病情稳定的患者•病情不稳定但存在急诊PCI的禁忌症AdaptedfromESCGuidelines

forPCI:EuropeanHeartJournal2005,26,804-847疗中最为有效的方法之一直接进入导管室溶拴<3h>3-12h直接PCI缺血症状出现后行PCI内科保守治疗(MT)溶拴后PCI补救PCI成功失败患者到达不能实施PCI的医院患者

达到可以实施PCI的医院STEMI(症状发作12小时内)ropeanHeartJournal2005,26,804-847(急诊PCI)STEMI(症状发作>12小时)病情是否稳定急诊PCI药物治疗MT药物

治疗MT否是存在急诊PCI禁忌STEMI抗凝治疗循证之路5STEMI药物再灌注治疗组成要素FibrinolyticSK↓Fibrin-specific↓BolusAntiplateletASA↓GPIIb/IIIaThienopyridineAnticoagulantUFH↓

AlternativeAgentsSTEMI抗凝治疗循证之路6抗栓治疗靶目标包括凝血酶、血小板和纤维蛋白TissuefactorPlasmaclottingcascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlatele

taggregationConformationalactivationofGPIIb/IIIaCollagenThromboxaneA2ADPATAspirinClopidogrelPrasugrelAZD6140GPIIb/IIIainhibitorsBi

valirudinFactorXaLMWHHeparinFondaparinuxTRAAntiplateletAnticoagulationATSTEMI抗凝治疗循证之路7抗血小板药物◆阿司匹林◆噻吩吡啶类:氯吡格雷、抵克力得◆血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂:阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班ST

EMI抗凝治疗循证之路8抗凝药物◆普通肝素◆低分子肝素-依诺肝素（克赛）-那屈肝素（速碧林）-达肝素（法安明）◆磺达肝癸钠◆比伐卢定STEMI抗凝治疗循证之路9ACS抗凝治疗：STE-ACS非介入治疗—新

的证据STEMI<6小时符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂(TNK,TPA,rPA,SK)普通肝素60U/kg负荷剂量12U/kg/h维持48小时以上依诺肝素<75y:30mg负荷剂量皮下1.0mg/kg

q12h(出院)≥75y:无负荷剂量皮下0.75mg/kgq12h(出院)CrCl≤30:1.0mg/kgq24h双盲双模拟期30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：TIMI严重出血事件阿司匹林(ASA)97%在溶栓治疗开

始30min内接受了研究药物治疗，中位住院时间10天N=20,506TNK:Tenecteplase;TPA:Tissueplasminogenactivator;rPA:Reteplase;SK:Streptokinase;UFH:Unfractionatedhep

arin;CrCl:CreatinineclearanceSTEMI:ST-segmentelevationmyocardialinfarction;MI:Myocardialinfarction;TIMI:ThrombolysisinMy

ocardialInfarctionSTEMI抗凝治疗循证之路10ExTRACT—TIMI25:依诺肝素优于普通肝素AntmanEM,etal.NEnglJMed.2006;354:1477.首要终点30天死亡/非致死性心梗次要终点30天死亡/非致死性心梗/紧急血运重建0-3-6-9-12

-15-0510152025300510152025300-3-6-9-12-15-RRR=17%RRR=19%抗凝治疗对STEMI患者的影响---依诺肝素Vs普通肝素STEMI抗凝治疗循证之路11安全性终点，临床净获益（30天）051015051015202530Days

Events(%)UFHENOX死亡/心梗/致残RR0.83P<0.0001临床净获益1.42.1051015UFH(n=10,151)ENOX(n=10,176)ARD0.7%RR1.53P<0.0001严重出血(TIMI)138n=44(0.4%)n=80

(0.8%)211Diedby30daysP=0.001PercentAntmanEM,etal.NEnglJMed.2006;354:1477-1488.STEMI抗凝治疗循证之路12每1000例接受依诺肝素治疗的患者,较UFH减少缺血事件28次仅增加4次TIMI非致命性出血

风险-15-7-64-20-15-10-505事件/1000患者非致命性心梗紧急血运重建死亡TIMI严重出血(非致命)(不增加非致命性颅内出血)依诺肝素显示更佳的临床净获益STEMI抗凝治疗循证之路13•在随机后48小时内不推荐进行择期PCI•如

果需要进行治疗时，仅能使用试验提供的双盲药物•无交叉---使用依诺肝素的患者在接受PCI时，仍然使用依诺肝素•当最后一次皮下给药后8小时内进行球囊扩张时，不必额外追加负荷量•如果最后一次皮下给药已超过8小时，静脉给予0.3mg/kg负荷剂量依诺肝素ExTRACT-TIMI25患者

中PCI原则STEMI抗凝治疗循证之路14?N=20,479patientsExTRACT-TIMI25n=2,272PCIby30daysn=2,404PCIby30daysAntmanEM,etal.NEnglJMed.2006;354:1477-88.GibsonM,etal.WC

C2006.ExTRACT-TIMI25无论病人做PCI与否,均能从克赛获益;做PCI的病人,克赛与普通肝素相比相对风险下降23%n=10,256Enox.n=10,223UFH03691215051015202530Death/MI(%)Enox.9.9%UFH12.0%RRR=17%

p<0.001Days03691215051015202530Death/MI(%)RRR=23%p=0.001DaysEnox.10.7%UFH13.8%Enox.=enoxaparin;RRR=relativeriskreduction.克賽在溶栓后PCI的作用STEMI抗凝治疗

循证之路15事件发生百分率％相对危险＝0.77P=0.002接受PCI的中位时间63.6小时58.7小时vsP=0.4516.72.413.01.805101520普通肝素(n=1,075)依诺肝素(n

=1,103)死亡或非致命性心梗再发大出血相对危险＝0.75P=0.33与普通肝素相比，克赛显著降低死亡和非致命性心梗的风险达23%，且不增加严重出血的风险PCI亚组：依诺肝素显示更佳的临床净获益STEMI抗凝治疗循证之路16事件克赛

普通肝素比值比P值n=2,236n=2,375TIMI大出血1.4%1.6%0.87(0.55-1.39)0.561TIMI轻度出血3.3%2.4%1.34(0.95-1.88)0.093TIMI大出血或轻度出血4.6%4.0%1.15(0.88-

1.51)0.310颅内出血0.2%0.4%0.42(0.13-1.35)0.182卒中0.3%0.9%0.30(0.12-0.75)0.006依诺肝素不增加严重出血风险且显著降低卒中的发生率STEMI抗凝治疗循证之路17✓在PCI前及PCI过程中，依诺肝素作为

抗凝剂可以单独使用，且不需要额外的抗凝血酶抑制剂或更换药物✓当最后一次皮下给药后8小时内进行球囊扩张时，不必额外追加负荷量✓如果最后一次皮下给药已超过8小时，静脉给予0.3mg/kg负荷剂量依诺肝素✓在导管室中，与普

通肝素相比，依诺肝素是一种更为有效且更为实用的药物（根本不需要进行ACT*的监测）*ACT–活化凝血时间接受PCI治疗的患者亚组研究的结论STEMI抗凝治疗循证之路18•指南推荐STEMI抗凝治疗循证之路19抗凝治疗作为STEMI再灌注的辅助治疗已成共识ACC/AHA

指南•辅助治疗在STEMI患者的整个治疗策略中起着重要作用•有助于促进和维持冠脉再灌注•限制MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能Antmanetal.2004ACC/AHApracticeguideline:e67ST

EMI抗凝治疗循证之路202007年更新对抗凝的建议IIIaIIbIIIA接受溶栓药再灌注治疗的患者应在48h内进行抗凝治疗倾向于在住院期间持续抗凝，达8天（因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间>48h，建议予非U

FH抗凝治疗方案）疗效确定的UFH抗凝方案:初始治疗：静推UFH60U/kg(最大剂量4000U)，继以12U/kg/h静注(最大剂量1000U/h)，调整剂量控制aPTT在1.5-2.0倍(约50-70秒)(注:已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长UF

H静注>48h可获益；随着应用UFH时间延长,发生HIT的危险增高.)PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者，术中需额外静推UFH，应考虑是否接受了GPIIb/IIIa治疗。比伐卢定可能也可以用于初始接受UFH治疗的患者CC2007年更新对UFH的建议2007年ACC/AHAST

EMI指南更新STEMI抗凝治疗循证之路212007年ACC/AHA更新对抗凝的建议IIIaIIbIIIA因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间>48h，建议予非UFH抗凝治疗方案疗效确定

的依诺肝素抗凝方案:依诺肝素（血清肌酐:男性<2.5mg/dl，女性<2.0mg/dl）:<75岁患者,初始治疗:30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kgq.12h；≥75岁的患者，不予静推用药，按0.75mg/kgq.12h皮下注射；无论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用C

ockroft-Gault公式计算）<30ml/min，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达8天。PCI患者的抗凝治疗方案：PCI术前接受依诺肝素治疗的患者，如最后一次皮下给药<8h，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时

间为8~12h，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv。BA克赛®(依诺肝素)是目前唯一拥有STEMI适应症的低分子肝素STEMI抗凝治疗循证之路22Thankyou!STEMI抗凝治疗循证之路23