【文档说明】创伤病人的液体治疗课件.pptx，共(61)页，11.907 MB，由小橙橙上传

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创伤病人的液体治疗创伤是……◼Traumaisaleadingcauseofmortalityglobally➔交通事故位列死亡原因第九位，死亡人数达126万◼在美国，是年龄<35岁人群的首要死亡原因➔ICU收住病人的30%是因为创伤◼全球每年有45,000,

000人因创伤而导致中度至重度的残疾◼使人类的预期寿命缩短，致残率增加◼造成严重的社会－经济问题创伤后病理生理改变：救治难度今天的重点创伤病人的复苏◼创伤病人的复苏：两个阶段➔早期复苏：病人仍然存在活动性出血➔晚期复苏：所

有的出血已经被彻底控制◼早期复苏的基石是“液体治疗”➔外科手术止血为主和麻醉复苏处理为辅➔恢复血容量（血压、尿量和组织灌注）➔恢复病人的血液携氧能力和凝血功能创伤病人的液体治疗◼早期复苏是否需要积极的补充液体？◼创伤病人应该补充什么液体？◼什么时候需要输血？应当如何输血？创伤病人

液体治疗的时代变迁◼1918年，WB.CannoninHarvardMedical➔Ifthepressureisraisedbeforethesurgeonisreadytocheckanybleedingthatmaytakeplace,bloodthatissore

lyneededmaybelost◼1947年，CarlWiggers➔制作了“WiggersShockModel”1.以等张晶体液按照3:1补充失血2.保持血压于正常水平有助于维持组织和器官灌注➔Wigg

ers的观点写入了ATLS指南，沿用至今创伤病人液体治疗的时代变迁◼上世纪80年代晚期，建立更复杂的动物模型➔活动性出血时，小心的维持血压低于正常水平，可以减少总的出血量，提高生存率➔在创伤病人活动性出血时

，试图保持正常血压其结果将“适得其反”◼动物实验证明“低压复苏”的优势◼里程碑式的工作：从实验室进入临床➔1994年，Bickell等发表在NEJM的研究有关早期复苏的争论从未停止过！◼复苏时机和复苏时的血压➔延迟性液体复苏的价值➔低压复苏vs常压复苏◼复苏液体的类型➔晶体液的选择：生理盐水或平衡

盐溶液➔胶体溶液的价值◼白蛋白、右旋糖酐或羟乙基淀粉◼是否需要早期给予血制品◼598个病人，SBP<90mmHg的躯干穿通伤➔289个病人：延迟性液体复苏➔309个病人：即刻液体复苏◼结果➔生存率：70%vs62%（P=0.04）◼

结论：延迟性液体复苏生存率更高◼多中心，前瞻性队列研究◼钝性损伤后需要大量输血的病人◼观察指标➔晶体液/红细胞的比例和ARDS,MOF,ACS的发生率◼统计方法：多元线性回归JTraumaAcuteCareSurg.2012;72

(4):892.C/RBCRatio和ARDS,ACS&MOFP=0.55主要研究结果◼血压维持水平➔LMAP50mmHg，HMAP65mmHg◼24h死亡人数➔6vs10P=0.32◼血制品用量➔1594

mLvs2898mLP=0.03◼并发症➔凝血病0vs7➔MOFS0vs2Patients:颅脑外伤的病人不能耐受低血压！低血压使脑灌注减少，死亡率增加早期复苏过于积极的风险◼血压增高◼血液粘度降低◼H

ct降低◼凝血因子浓度降低◼输血的需求增加◼电解质平衡遭到破坏◼直接免疫抑制◼过早进入再灌注期◼增加低体温的风险Miller’sAnesthesia,7-8thed.创伤早期复苏策略带给我们的困惑◼低压复苏（延迟性液体复苏）➔组织和器官低灌注风险◼常压复苏（积极的液体复苏）➔凝血病，出血量增加和

生存率降低我们应当如何选择？选择何种早期复苏策略？◼受伤时间短，外科医师到位迅速，预计控制出血速度快➔首选低压复苏（MBP60mmHg）◼受伤时间长，休克严重，外科无法及时到位，预计控制出血需要较长时间➔积极容量复苏，力争MAP达到65mmHg◼创伤性颅脑损伤：SBP

100mmHg早期复苏的液体选择高渗液年份病例数创伤类型结果JAMA2004229TBI无差别ArchSurg2008209钝性损伤无差别AnnSug200627出血性创伤改善免疫功能JTrauma2003120穿通伤有益早期复苏的液体选择◼NS和

LR的比较➔在创伤性休克病人的早期复苏仍有争论➔NS：可能引起高氯性酸中毒➔LR：低渗液体，大量输注降低血浆渗透压◼建议：开始使用NS，剂量>2L改用平衡盐溶液早期复苏的液体选择◼胶体溶液➔优点◼快速扩

充血容量，效率高，液体量减少◼把自由水吸收入血◼维持血浆胶体渗透压➔缺点◼血液稀释，不能携带氧◼HES：潜在肾功能损伤的风险➔推荐：适量使用胶体溶液，减少晶体液用量PabloPerel,CochraneDatabaseS

ystRev.012;6:CD000567FinferS,NEnglJMed350:2247-2256,2004.早期“液体治疗”的原则◼不必完全、迅速的恢复血容量◼晶胶并用，晶体为主◼适量输血，维持血液携氧能力

➔Hct水平◼年轻病人Hb8g/dL,Hct25%◼老年或心肺功能障碍Hb10g/dL,Hct30%◼补充FFP和血小板，维护凝血功能，预防凝血病创伤后早期即可发生“急性创伤性凝血病”创伤后凝血功能障碍创伤后“邪恶三元素”创伤后凝血功能障碍1.急性创伤性

凝血病（AcuteTraumaticCoagulopathy）2.其他因素（包括医源性因素）➔酸中毒➔低体温➔血液稀释➔DIC创伤后凝血功能障碍◼增加出血量和输血量◼延长ICU和住院时间◼延长机械通气

时间◼增加多器官功能衰竭（MOF）的发生率◼总死亡率增加3–4倍，24h内死亡率增加最高可达8倍创伤相关凝血病增加24h死亡率Injury.2007;38(3):298凝血病人无凝血病P值年龄（岁）37±1940±19<0.00

1损伤严重度评分30±1521±12<0.001入院24h内死亡率13%1.5%<0.001死亡率（%）288.4<0.001急性创伤性凝血病（ATC）1.25%-35%的创伤病人到达急诊室时出现凝血

功能障碍2.多个名词描述此类凝血功能障碍➔acutetraumaticcoagulopathy（ATC）➔earlycoagulopathyoftrauma（ECT）➔trauma-inducedcoagulopathy（TIC）➔acutecoagulopat

hyoftrauma-shock（ACoTS）急性创伤性凝血病（ATC）3.急性创伤性凝血病是严重创伤后早期发生的止血功能损伤和纤溶的激活➔早于酸中毒、低体温和血液稀释出现4.凝血酶-血栓调节蛋白-PC复合物被激活介导了急性创伤性凝血病的发生经典的凝血瀑布抑制物AT：抗凝

血酶TFPI：组织因子通路抑制物凝血酶激活的纤溶抑制物止血纤溶血小板的反应：黏附、变形、释放、聚集和提供凝血瀑布的场所AT和TFPI的作用PC/S和TM的作用Cellular-basedmodelofhemostasis.InitiationistriggeredbyTFb

earingcellsthatactivatefactorVII.TheTF/VIIacomplexactivatesXaandgeneratesthrombin.Duringtheinitiationphase

,thrombinactivatesfactorV(whichthenassociateswithXatofromtheprothrombinase(Va/Xa)complex),factorVIII(whichassociateswithIX

atoformthetenase(VIIIa/IXa)complexduringtheamplificationphase),andactivatesplateletsviatheprotease-activatedreceptor(PAR-1)

.Simultaneously,plateletsarebeinglocalizedtothesiteofinjuryandactivatedbycollagenviatheplateletreceptorsGPIb-IX-V(GPIb)andGP-VI.FactorIX

aisalsogeneratedbyTF/VIIaduringtheinitiationphase,whichcanlaterdirectlyparticipateinthepropagationphaseasp

artofthetenasecomplex,withoutrequiringactivationbyXIa;thisrepresentsanoverlapbetweentheclassicallydesc

ribedmutuallyexclusiveextrinsicandintrinsicpathways.Duringtheamplificationphase,theprothrombinasecomplexthengeneratesthrombinthatyieldsVIIIaand

IXa,whichformthetenasecomplex(VIIIa/IXa)ontheactivatedplatelet.ThetenasecomplexwillgenerateenoughXatomaintainpro-thombinase-mediatedthro

mbingenerationduringthepropagationphase.Theamountofthrombingeneratedduringthepropagationphaseisenought

ocleavefibrinogenintofibrin,andalsofurthergeneratesVaandVIIIa(whichfurtherfeedsprothrombinaseandtenase),aswe

llasXIIIa(whichcross-linkssolublefibrinintoastableclot).纤维蛋白溶解示意图急性创伤性凝血病的发生机制◼组织低灌注时PC→APC，因此PC◼PC被凝血酶+血栓调节蛋白复合物激活◼APC的作用➔灭活Va和Ⅷa➔抑制纤溶酶原激

活抑制物（PAI-1）➔抗炎作用和细胞保护作用TraumaHemorrhageTissueinjuryHypoperfusionHypoxiaShockEndothelialdamageInflammat

ionAcuteTraumaticCoagulopathySystemicHypocoagulationHyperfibrinolysis+急性创伤性凝血病的机制两项RCT研究提供了证据◼CohenMJ,etal.AnnSurg.

2012;255(2):379➔203个病人创伤后6小时内，aPC，PC◼CohenMJ,etal.JTraumaAcuteCareSurg.2013Jul;75(1Suppl1):S40-7➔165个病人，创伤和休克

的严重程度与aPC及所有凝血因子的降低相关aPC的其他作用◼细胞保护作用➔维持肺毛细血管内皮屏障功能➔在重症创伤机械通气的病人，aPC减少与肺炎发生率下降相关◼抗凝作用和ATC后高凝状态➔ATC后Pc耗竭，因此出现高

凝状态。血栓形成和栓塞的风险增加影响ATC的其他因素◼微颗粒（microparticles）释放➔创伤病人循环中内皮细胞、红细胞和白细胞来源的微颗粒水平增加。在发生凝血病的创伤病人中，血小板和组织因子

相关微颗粒的水平下降◼血小板机能障碍➔入院时血小板计数与创伤后输血量和早期死亡率呈负相关➔研究表明即使血小板计数正常，功能亦已受到损伤创伤后凝血功能障碍的诊断◼病史：严重创伤的病史➔是否存在严重休克、酸中毒、血液稀释等◼实验室

检查➔全血细胞计数➔血电解质分析和血气分析➔标准凝血功能试验+point-of-carelaboratory◼遗传性凝血病的筛选试验，并非专为创伤后凝血功能测定而设计；检测结果延迟30min创伤病人凝血功能监测◼常规监测➔

PT/INR：PT>18秒，INR>1.5➔aPTT：>60秒➔或PT/INR,aPTT超过正常参考值的1.5倍➔纤维蛋白原水平➔血小板计数和血小板功能测定◼血栓弹力图（Thromboelastogra

phy）◼PT/aPTT延长和死亡风险之间的关系➔PT1.35➔aPTT4.26◼研究发现INR>1.2的病人输血量明显增加point-of-caretest:Thromboelastography◼床旁（又称为即

时）监测◼测定血块的粘弹性（viscoelasticproperty）◼提供了多种信息：凝血启动、血块强度和纤溶状况◼尤其适合心脏手术和肝移植◼加入不同的物质测得不同的图像和意义➔rTEG（组织因子），Kaolin-TEG（磷脂），Heparinasetreatment

（肝素酶）TEG的主要参数及其意义原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进高凝状态正常血小板减少凝血因子耗竭和低纤维蛋白原血症TEG指导下纠正凝血功能障碍TEG指导下纠正凝血功能障碍损伤控制复苏◼DamageControlRes

uscitation1.低压复苏（收缩压70–100mmHg，MAP60）2.以解冻的血浆作为主要的容量扩充剂，与红细胞的比例是1:1或1:2MassiveTransfusionProtocolMiller’sAnesthesia,7

-8thed.输注血制品合适的比例是多少？Hct55%TrialOutcomebyTreatmentGroup1:1:1Group(n=338)1:1:2Group(n=342)PValueMortality,No.(%)24-h43(12.7)58(17.0

)0.1230-d75(22.4)89(26.1)0.26AchievedhemostasisNo.(%)291(86.1)267(78.1)0.00624h和30d死亡率的比较1:1:1组因失血死亡少于1:1:2组早期复苏目标◼收缩压80-100mmHg◼Hct25-

30%◼PT,aPTT正常范围◼血小板计数>50000◼血清游离钙正常◼中心温度>35℃◼能够获得满意的SpO2波形◼预防血清乳酸增加◼避免酸血症恶化Miller’sAnesthesia,7-8thed.Miller’sAnesthe

sia,7-8thed.早期复苏流程晚期复苏的目标◼收缩压>100mmHg◼Hct>输血指征（年轻25%，老年，心肺功能不全30%）◼恢复正常凝血功能◼恢复电解质平衡◼恢复正常体温◼恢复正常尿量（Restoreno

malurineoutput）◼根据监测获得最大心输出量（MaximizeCardiacOutput）◼逆转全身性酸血症（Reversesystemicacidosis）◼血乳酸水平下降至正常Miller’sAnesthesia,7-8t

hed.Miller’sAnesthesia,7-8thed.晚期复苏流程常用评价全身血液灌注的方法及评价方法缺点生命体征无法揭示潜在的组织低灌注尿量干扰因素多，如肾功能、使用利尿药等酸碱状况呼吸状况可以干扰临床判断乳酸清除率获得实验室检查结果

需要较长时间心输出量需要放置PAC导管SmvO2非常准确的指标，但需要放置CCO导管pHi需要时间平衡，而且容易受到干扰组织氧张力研究时常用技术，不能满意提示全身灌注小结◼创伤性出血性休克的病人应有良好的术前评估◼控制出血是挽救病人的关键◼液体治疗是创伤病人复苏的基石

➔早期复苏：多主张延迟性液体复苏，预防凝血病➔晚期复苏：积极恢复血容量和凝血功能，改善组织和器官灌注，降低并发症发生率◼应及时评估液体复苏的疗效Thankyouforyourattention