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川崎病诊断和治疗进展川崎病（Kawasakidisease，KD）又名皮肤粘膜淋巴结综合征(MucocutaneouslymphnodeSyndrome，MCLS)日本川崎富作1967年首先报道病因、发病机理不明以全身血管炎为主要病变急性热性发疹性疾病，多侵犯冠状动脉，部分患儿形成冠状

动脉瘤，其中少部分患儿冠状动脉可发生狭窄或栓塞，甚至导致心肌梗死。病因和发病机制▪病因未明▪呈一定的流行性、地方性，临床有发热、皮疹等，推测与感染有关，但尚未证实。▪本病急性期存在明显免疫调节异常，免疫活化细胞激活是KD的基本免疫病理改变。➢主要病理改变为全身性非特异性血

管炎➢早期为全身微血管炎➢两周后表现为主动脉分支的动脉内膜炎和动脉周围炎，尤其是冠状动脉多易受累，部分病例在急性期形成动脉瘤急性期后动脉瘤可以消退或持续存在，后者可有冠状动脉瘤的血栓形成，或冠状动脉内膜异常增厚、钙化、血浆成分浸润、肉芽增生，继而机化导致冠状动脉狭窄、阻塞，或血管再通。在急性

期心脏受累可表现为心肌炎、心内膜炎及心包炎。除血管系统外，全身器官如消化、神经系统、肾、关节及皮肤等部位的血管亦可受损诊断A:主要症状1、发热持续5天以上。2、双侧眼球结膜充血。3、口腔表现：口唇潮红、杨梅舌，口腔咽部粘膜弥漫性充血。4、不定形皮疹。诊断标准:(2002年2月修订,日本川崎病研究

班)5、四肢末端变化：【急性期】手足硬肿，掌跖及指、趾端红斑；【恢复期】甲床皮肤移行处膜样脱皮。6、在急性期非化脓性颈部淋巴结肿大。符合上述主要症状5项以上者即可诊断，4项符合，但在病程中经二维超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤（包括动脉扩张）者亦可诊断。但疾病不能被其他

已知疾病所解释。膜状脱皮口唇杨梅舌结膜充血手足硬肿皮疹B、参考项目1、心血管系统：听诊：心脏杂音、奔马律、心音低顿心电图：P-R、Q-T间期延长，异常Q波，低电压，ST-T改变，心律失常二维超声心动图：心包积液、冠状动脉瘤胸部X线：心影扩大此外可有心绞痛、

体动脉瘤（腋窝等）等。2、消化系统：腹泻、呕吐、腹痛，胆囊肿大，麻痹性肠梗阻，轻度黄疸，血清转氨酶增高。3、血液：白细胞增多伴核左移、血小板增多、血沉增快、C-反应蛋白阳性，低蛋白血症，α2球蛋白增加，轻度贫血。4、尿改变：蛋白尿、沉渣中白细

胞增多。备注1、主要症状中四肢末端恢复期的表现应重视。2、急性期非化脓性颈部淋巴结肿大与其他主要症状相比表现率低（约占65%）。3、本病性别比，男：女为1.3~1.5：1，年龄分布4岁一下者占80~85%，死亡率0.1%左右。4、复发率占2~3%，同胞发病率

占1~2%。5、不符合上述诊断标准主要条件者，并否定其他疾病的疑似病例约占10%。5、皮肤：BCG接种部位发红，形成痂皮，甲床横沟。6、呼吸系统：咳嗽、流涕，肺部异常阴影。7、关节：疼痛、肿胀。8、神经系统：脑脊液单核细胞增多，惊厥，意识

障碍，面神经麻痹，四肢瘫。KD主要症状的表现率：发热持续5天以上（少数病例5天以内退热—轻症）双眼球结膜充血口唇潮红、口轻粘膜弥漫性充血、杨梅舌多形性红斑不完全型KD发病年龄：多见小于6个月—1岁或大于4岁儿童尤其是小于6个月者。临床症状的诊断：☆BCG瘢痕处再现红斑（接种3个月—3年内易

出现），特异性较高，对诊断有重要价值☆不完全型KD的肛周脱皮表现率较高(50%)，出现时间亦较早，有助于不完全型KD的诊断。下列检查对不完全型KD的诊断有参考价值：1、血液检查：（1）高密度脂蛋白胆固醇(HDL胆固醇):初期稍降低，病程2

周左右显著降低，3中后逐渐增加并恢复正常。（2）血浆脑利钠肽（BNP)：急性期水平显著升高，恢复期降至正常水平。2、尿液检查:可有无菌性脓尿（白细胞≥10个/HP）3、超声心动图：提示有冠状动脉炎（冠状动脉壁辉度增强，毛玻璃样

)或冠状动脉扩张（或瘤）。4、腹部超声检查：KD伴胆囊肿大发生率约占5--20%，多在病程7天左右，年长儿童多见。✓诊断标准6项中只有4项或3项，但在病程中UCG或ANGI证明有冠状动脉瘤者（多见于<6月婴儿或>8岁年长儿）✓诊断标准6项中只有4项，但可见冠状动脉壁辉度增强（次型冠状

动脉扩张少见）✓应除外其他感染疾病（病毒性感染、溶血性链球菌感染等）不完全型KD的诊断✓BCG接种处再现红斑✓血小板数明显增多✓CRP、ESR明显增加✓UCG：冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强✓心脏杂音（SM或心包摩擦音）✓低蛋白血症、低钠血症不完全型K

D诊断的参考项目鉴别诊断1.耶尔森菌感染：本病约有10%病例的临床表现符合川崎病的诊断标准，亦可并发冠状动脉瘤/扩张；但本病多有发热、腹痛、腹泻等小肠结肠炎症状。最有特征表现为机型肾功能衰竭。粪便培养和血清抗

体有助本病诊断。2.慢性活动性EB病毒感染：临床表现可类似川崎病亦可并发冠状动脉瘤。（1）病程持续3个月以上或反复出现单核细胞增多症临床表现；（2）EB病毒特异抗体阳性；（3）外周血易检测出EBV基因；（4）重型有持续高热，肝脾肿大、肝功能异常显著和全血减少。心血管

的并发症心脏和冠状动脉受累多发生在起病1～6周。心血管病变主要涉及全身中小动脉及心脏，尤其是冠状动脉多被侵犯，部分患儿可形成冠状动脉瘤，如冠状动脉瘤发生钙化、狭窄及血栓，可导致心肌梗死甚至猝死。KD血管并发症表现谱冠状动脉（％）一过性扩张（急性期）247/923（26.7）冠状动脉

瘤263/1545（17.0）1991-1993（IVGG-原田记分）14/190（7.3）全身动脉瘤（腋、髂、肾等）23/1545（1.7）心包炎或心包积液212/1236（17.1）心肌炎＞50％（可能）心肌梗死

21/1540（1.3）死亡8/1545(0.55)冠状动脉炎多为扩张，其中一部分发展为冠状动脉瘤，冠状动脉瘤的发病率是15％～30％（急性期未治疗者）。在急性期后，炎症消失，动脉瘤消退；冠状动脉瘤持续存在，部分病例发

展为冠状动脉狭窄闭塞，导致缺血性心脏病或心肌梗塞等，并可引起猝死。❖冠状动脉瘤冠状动脉瘤的诊断冠状动脉造影二维超声心动图电子束CT二维超声心动图不同年龄段冠状动脉正常值：<3岁2.5mm3岁—9岁3.0mm>9岁3.5mmCA/AO值：<0.16多层螺旋CT（MSCT）MSCT能观察冠状动脉的全

貌,特别是冠状动脉的中远段,在诊断钙化和狭窄方面具有独到之处,弥补了二维超声的不足,可部分取代传统的冠状动脉造影,是一种有价值的川崎病追踪随访的检查手段。A、MSCT示左前降支上有一个巨大的动脉瘤（大箭头）伴钙化（蛋壳样高密度影）、血栓（低密度影）及不规则的残留腔

。在中间部分还可见一小的动脉瘤（小箭头）B、结合冠状动脉造影C、MSCT所示右冠状动脉的多个动脉瘤（箭头），其中两个（星号所示）比冠状动脉造影更直观（D图中箭头所指）冠状动脉瘤的自然病程Kato等对川崎病急性期后81

0例患儿经选择性冠状动脉造影，发现冠状动脉瘤191例（20.15％），其中171例经1～1.5年后造影复查，发现99例（58％）冠状动脉瘤消失。余72例（42％）仍有异常改变。个别患儿发展为冠状动脉狭窄或阻塞性变，引起心肌

缺血、梗死。高危因素✓冠状动脉瘤的最大直径＞8mm以上✓冠状动脉瘤形态为囊状、念珠状、香肠状✓急性期发热持续21天以上✓急性期单独使用皮质激素✓发病年龄2岁以下❖冠状动脉瘤并发心肌梗死临床特点多在休息、安静或睡眠中突然发生（占63％）多表现为休克、强烈哭叫、胸痛、

腹痛、呕吐等消化道症状，婴儿主诉胸痛者少（可能与年龄有关），亦可表现呼吸困难、心力衰竭、心律失常；无症状者占较大比例（占77％，73/95），此为川崎病并发心肌梗死的特征；心肌梗死的预后与再梗死次数及冠状动脉阻塞部位有关。川崎病并发心肌梗死约占1%~2%，多于病程1年内发生。急性心肌梗死的

心电图衍变：（1）心肌梗死发病即刻（超级性期）为尖锐高耸的T波；（2）发病1~2小时后示ST段抬高呈上凸曲线（持续数小时~数周）；（3）随后出现异常Q波；（4）逐步转变为对称性增深倒置的T波。冠状动脉瘤并发冠状动脉狭窄病变狭窄病变多于发病后4～7周开始发生，表现为节段性狭窄及限局性狭窄，

多导致缺血性心脏病。冠状动脉瘤伴血栓形成CAA尤其是巨大动脉瘤（内径>8mm）易发生血栓，大块血栓可伴有心肌梗死或闭塞。血栓诊断主要依靠2D-Echo、冠状动脉造影、EBCT。冠状动脉瘤破裂伴心包积血突然发病，心源性休克，心包压塞，

甚至猝死KD并发全身动脉瘤（SAA）KD并发SAA发生率占1.7%；主要部位：腋、髂、肾和肠系膜动脉等KD并发心肌炎、心包炎和心瓣膜炎（1）KD并发心肌炎：多发生病程1~2周内，发生率>50%，ECG：P-R

或Q-T间期延长，ST-T改变、低电压等提示心肌炎。（2）KD并发心包积液（心包炎）：多发生病程1~2周内，发生率平均为25%，多为急性期一过性少量心包积液，少数病例可有大量心包积液或心脏压塞。治疗治疗目的控制全身血管炎症，防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。➢阿斯匹林（ASA

）：为治疗本病首选药物，它具有抗炎、抗血小板作用。其作用机制是抑制环氧酶、减少前列腺素的合成。口服剂量为30~50mg/(kg.d),热退后3～5mg/(kg.d)。❖急性期治疗➢静脉注射丙种球蛋白（IntravenousGa

mmaglobulin,IVGG）目前多主张早期（发病7天内）静脉注射。IVGG疗法的效果：单用阿司匹林组，急性期冠状动脉扩大性病变发生率为35％～45％；阿斯匹林和IVGG连用组,发生率为15％～25％。已形成冠状动脉瘤者,采用IVGG组动脉瘤退缩有较单

用阿司匹林组早的倾向。✓IVGG疗法的适应症:美国心脏协会（AHA）提出川崎病患儿全部均使用IVGG疗法。✓日本川崎病研究组IVGG疗法适应症:冠状动脉瘤的高危病儿冠状动脉瘤的高危病儿☆白细胞>12×109/L

；☆血小板>350×109/L；☆CRP强阳性；☆红细胞压积<0.35；☆血浆白蛋白<35g/l;☆年龄≤12个月；☆男性生病7天内计分大于4分为IVGG适应症☆IVGG的使用方法，治疗越早效果越好。一般用量400mg/(kg.d)，连续注射5日。☆目前国际

上多推荐使用IVGG单次剂量为2g/kg，10～12小时输入，取得较好疗效。✓GG封闭了血液中单核细胞、血小板或血管内皮细胞表面的IgFc与IgFc受体的免疫反应；✓GG可使抗独特型抗体（idiotype）修复（抗原进入机体后导致特异性抗体的产生，当达到一定量时将

引起抗Ig分子独特型免疫应答的稳定平衡）IVGG防止川崎病并发冠状动脉病变的机理⚫GG含有细胞因子自身抗体，中和细胞因子，中和KD特异性抗原和超抗原（毒素）作用。⚫GG抑制核转录因子（NF-κB）活化，抑制炎性细胞因子产生，发挥抗炎作用。IVGG不反应者（nonre

sponders，耐药）：大剂量IVGG治疗KD后发热（>38℃）持续48小时者。✓发热不退（>38℃）✓CRP不下降✓白细胞数（尤其中性粒细胞）不下降✓血浆白蛋白降低（尤其<3g/dl）✓血小板数不减少✓血FDP－E/D二聚物和β2－微球蛋

白不下降✓UCG：冠状动脉辉度增强KD对大剂量IVGG耐药的判断✓重复IVGG；✓皮质激素；✓乌司他丁；✓抗细胞因子疗法。➢IVGG不反应者（耐药）对策糖皮质激素对IVGG不反应者推荐泼尼松龙（P）与IVGG联合治疗。P：IV剂量2mg/k

g.d,同时并用ASA和双密达莫，治疗后退热，CRP明显改善，甲泼尼龙改为口服，每间隔1周剂量减半，总疗程3周。合用治疗开始后24小内或病程8日仍不退热为超高危型，可选用乌司他丁治疗。乌司他丁（UTI）UTI为蛋白酶抑制剂。多形核中性粒细胞-弹性硬蛋白

酶（PMN-elastase)在川崎病并发冠状动脉瘤的发生机制中起重要作用。PMN-elastase可分解血管壁弹性硬蛋白（冠状动脉内膜弹性板断裂）和分解纤维整合素（形成血管间隙空洞化，血管内皮细胞障碍，

血管壁通透性亢进，血浆白蛋白降低），而导致冠状动脉的扩张和瘤的形成。UTI的药理作用：☆抑制PMN-elastase的释放；☆抑制免疫细胞活化；☆消除过多的氧化物；☆抑制单核细胞产生细胞因子（TNF-α、I

L-1和IL-6）目前UTI用于冠状动脉瘤高危患者或IVGG不反应者。UTI和IVGG联用，UTI的用量为每次剂量3000U-5000U/kg，3次/日，缓慢静脉注射，连续5~9日左右。抗细胞因子疗法KD患儿多呈“高细胞因子血症”(血TNF-α、sTNF-R和sICAM-1呈高值，并发CAA

者尤为显著）☆血浆置换（去除高细胞因子血症）☆已酮可碱：抑制多种炎症细胞因子（TNF-α、IL-1、IL-6），可降低TNF-α水平，减少CA损害。❖急性期后治疗☆阿斯匹林:口服剂量为3～5mg/(kg

.d)，每日一次。☆氟比洛芬非甾体抗炎药，以抑制血小板功能作用强，引起肝损害少为其特点。用量：2~4mg/kg.d，每日分2~3次服。不良反应：消化不良、胃灼热、胃溃疡，哮喘者慎用。☆双嘧达莫（潘生丁）可抑制磷酸二酯酶，使血小板内环磷酸腺苷浓度升高，而产生抗血

小板作用。通常用量为5～6mg/(kg.d)，分2～3次服。因抗血小板作用较弱，目前不主张单独应用。☆华法林主要作用在肝脏微粒体内抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，预防巨大冠状动脉瘤内血栓可应用本药。首次剂量：0.2mg/kg.d

,1次口服维持剂量：0.05-0.12mg/kg.d可以凝血酶原时间为参考，调节药物剂量。血栓溶解（溶栓）疗法急性心肌梗死时（冠状动脉闭塞或巨大动脉瘤内血栓），早期（尤其是发作6个小时内）应采用溶栓疗法。冠状动脉病变的经皮冠状动脉介入治疗☆经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA)和冠

状动脉内支架置入术☆经皮冠状动脉腔内旋磨术（PTCRA)☆血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在经皮冠状动脉介入(PCI)治疗中的作用。冠状动脉病变的外科治疗冠状动脉旁路移植术（CABG）