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传染病医学知识讲座广州医学院病理教研室2第一节结核病（tuberculosis）一、概述❖由结核杆菌引起的一种慢性传染病。❖肺结核最常见。❖主要病理特征：结核结节的形成伴不同程度的干酪样坏死。广州医学院病理教研

室3❖结核病的流行病学情况：1.世界人口1/3感染结核杆菌，每年新发病900万人，300万人死于结核病；2.我国受感染人数5.5亿，患者约450万，居世界第二。广州医学院病理教研室4一）病因和发病机理1.病因：结核杆菌：人型、牛型。2.传染源：主要是空洞

型肺结核病人。3.传播途径：呼吸道（主要）、消化道、皮肤伤口。结核病灶中的结核杆菌（该菌细长弯曲，无鞭毛，无菌丝，不能运动，严格需氧，抗酸染色呈红色）4、发病机理：①结核杆菌的致病性:细菌的数量和毒力(由菌体成分决定)；②机体的反应性

(免疫反应与IV型变态反应)。脂质：1）索状因子2）磷脂3）蜡质D菌体蛋白多糖PPD（结核菌素）试验菌体成分广州医学院病理教研室7PPD试验：用0.1mlPPD稀释液（5IU）在左前臂屈侧作皮内注射，注射后48～72小时测皮肤硬结的直径（mm），如小于5mm为

阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm以上或局部有水疱、坏死、淋巴管炎均为强阳性。意义：（1）婴幼儿：阳性表示已感染结核菌并产生抗体而不需要接种卡介苗；阴性应及时接种卡介苗。未接种卡介苗的

儿童，如果皮试呈强阳性时常表示体内有活动性结核灶；（2）成年人：阳性表示有结核感染，并不一定患病；但强阳性提示有活动性结核灶。临床知识结核杆菌引起的免疫反应与变态反应ÌÌ类MHC结核杆菌抗原T细胞受体IL-12广州医学院病理教研室10❖结核病基本

病变与机体免疫状态关系见表15－1，P,325二）结核病的基本病理变化123渗出增生：结核结节变质：干酪样坏死广州医学院病理教研室111、以渗出为主的病变：❖出现在结核性炎症的早期或机体抵抗力低下,菌量多和毒力强或变态反应强时。❖为浆液或浆液纤维素性炎。❖镜下：浆液、纤维素渗

出，巨噬细胞浸润，可查见结核杆菌。❖好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。广州医学院病理教研室12广州医学院病理教研室132、增生为主的病变：结核结节(tubercle)❖菌量少,毒力较低或机体免疫反应较强时发生。❖在细胞免疫的基础上形成。❖镜下：结核结节由上皮样细胞、Langhans巨细胞

及外周集聚的淋巴细胞、少量成纤维细胞构成，典型者结节中央有干酪样坏死。结核结节广州医学院病理教研室15上皮样细胞干酪样坏死淋巴细胞Langhans巨细胞上皮样细胞体大，呈梭形/多角形，界不清，胞浆丰富，淡红染，核呈圆/卵圆形，染色质甚少，呈空泡状。Langhans巨细胞由多个上皮样细胞融合而来。细

胞大，核多，排列在胞浆周围呈花环/马蹄形。类上皮细胞Langhans巨细胞广州医学院病理教研室18单个结节很小，3、4结节融合才能看到，约粟粒大小、境界分明，灰白半透明。有干酪样坏死时略显微黄，可隆起于器官表面。大体

：广州医学院病理教研室193、坏死为主的病变：干酪样坏死(caseousnecrosis)❖菌量多和毒力强,机体抵抗力低或变态反应强烈时。❖病变：大体：结核坏死灶由于含脂质较多而呈淡黄色、均匀细腻、质地较实，状似奶酪。镜下：红染无结构的颗粒状物

。干酪样坏死大体镜下广州医学院病理教研室21小结1渗出:浆液/浆液纤维素性炎23增生:结核结节增生为主病变渗出为主病变坏死为主病变代表免疫力强变态反应弱代表免疫力弱变态反应强变质:干酪样坏死广州医学院病理教研室22三）结核病基本病理变化的转

化规律2、转向恶化：（1）浸润进展（2）溶解播散（经血道、淋巴道、自然管道播散）结核杆菌机体抵抗力机体抵抗力结核杆菌1、转向愈合：（1）吸收消散(渗出)（2）纤维化、纤维包裹和钙化(增生/坏死)①经支气管播散引起的干酪性肺炎②经淋巴道播散引起的淋巴结结核病肿大的淋巴结③经血道播散所致病变❖A、急

性全身(肺)粟粒性结核病:病变均匀密布、大小一致、灰白色、圆形、境界清楚，多以增生为主。❖B、慢性全身(肺)粟粒性结核病：病变性质、大小和新旧不一致。急性肺粟粒性结核病急性脾粟粒性结核病脾表面可见大量散在，分布均匀的粟粒小结节，结节大

小一致，略隆起表面，境界清楚。二、肺结核病(pulmonarytuberculosis)根据机体对初次感染和再次感染肺结核的反应性不同可分为：原发性肺结核病肺结核病继发性肺结核病广州医学院病理教研室28（一）原发性肺结核病(primarypulmonarytuberculosis

)指第一次感染结核杆菌发生的肺结核病。儿童多见，也称儿童型肺结核。广州医学院病理教研室291、病变特点肺门淋巴结结核原发综合征(primarycomplex)多位于肺上叶下部或下叶上部近胸膜处；1~1.5cm灰白色病灶；中央有

干酪样坏死。结核性淋巴管炎肺的原发灶淋巴结肿大、干酪样坏死。原发灶较小、圆形、灰黄色，境界清。肿大的肺门淋巴结X线呈哑铃状阴影原发灶肺门淋巴结结核结核性淋巴管炎广州医学院病理教研室322、转归1）转向愈合（95％）：纤维化、钙化2）

恶化进展：血道播散：全身粟粒性结核病肺粟粒性结核病肺外结核病淋巴道播散：支气管淋巴结结核支气管播散：干酪性肺炎（少见）广州医学院病理教研室33原发性肺结核播散模式图纤维化广州医学院病理教研室34（二）继发性肺

结核病(secondarypulmonarytuberculosis)❖再次感染而发生的肺结核。❖感染来源：外源性/内源性。❖多见于成人。❖临床：咳嗽、咳痰、低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。广州医学院病理教研室35病变特点❖①部位：肺尖

部，右肺；❖②主要经支气管播散；❖③病程长，波动，新旧病变混杂。广州医学院病理教研室36主要类型❖1、局灶型肺结核❖2、浸润型肺结核❖3、慢性纤维空洞型肺结核❖4、干酪性肺炎❖5、结核球❖6、结核性胸膜炎广州医学院病理教研

室371、局灶型肺结核Focalpulmonarytuberculosis❖继发性肺结核病的早期病变，无活动性。❖病变：大体：多位于肺尖下2-4CM，一/数个，直径0.5-1cm，纤维包裹，界清；镜下：增生为主，中央为干酪样坏死。局灶型肺结

核❖临床：患者多无自觉症状，x线检查时发现。❖转归：愈合/发展为浸润型肺结核。广州医学院病理教研室392、浸润型肺结核infiltratingpulmonarytuberculosis❖最常见的活动性、继发性肺结核。❖病变：锁骨下浸润；以渗出为主，中央干酪样坏死，周围有炎

性渗出，边缘不清。❖临床：患者出现结核中毒症状，x线表现为边缘模糊的云絮状阴影。广州医学院病理教研室401.转向愈合：吸收，纤维化，钙化2.转向恶化：1)病灶扩大－浸润进展期2)急性空洞形成❖转归：瘢痕愈合慢性纤维空洞型肺结核急性空洞形成洞壁薄、不平滑，外周少量纤维

组织包绕广州医学院病理教研室423.慢性纤维空洞型肺结核Chronicfibroticcavitarytuberculosis❖为成人慢性肺结核的常见类型。多由浸润型肺结核形成急性空洞发展而来。❖病变特点：①慢性空洞；②双肺多发病灶：支气管播

散引起双肺新旧不一、大小不等，病变不同的病灶；③肺纤维化：后期广泛纤维化，胸膜粘连，肺功能障碍。慢性纤维空洞型肺结核结核厚壁空洞：空洞一或多个，多位于肺上叶，大小不等，不规则，壁厚常达1cm以上。右图中见肺上叶有一境

界清楚的厚壁空洞，周围组织纤维化，胸膜明显增厚。洞壁分三层：内层为干酪样坏死物（含TB）、中层为结核性肉芽组织、外层为纤维结缔组织。内层中层外层慢性纤维空洞型肺结核广州医学院病理教研室46此型是重要传染源（

开放性肺结核）恶化：干酪性肺炎1.咯血2.气胸，脓气胸并发症3.喉结核4.肠结核5.肺源性心脏病愈合：1.瘢痕愈合2.开放性愈合转归：广州医学院病理教研室484、干酪性肺炎Caseouspneumonia❖此型病情危重，称“奔马痨”“百日痨”。❖由浸润型肺结核恶化/急、慢性空洞支气管播散而来。❖

镜下：大片干酪样坏死，周围肺泡内充有大量渗出物。干酪性肺炎❖肉眼：（小叶性）肺切面上可见大小不等、不规则的灰黄色干酪样坏死区，部分区域互相融合成片。广州医学院病理教研室50❖肉眼：肺上叶大部及肺下叶上部广泛性干酪化，肿胀实变，并有急性空洞形成（箭头所指）。干酪性肺炎广州医学

院病理教研室515、结核球又称结核瘤(tuberculoma)❖孤立、有纤维包裹、境界清楚、直径2-5cm、圆形的干酪样坏死灶。单/多个，常位于肺上叶。❖来源：❖内含结核杆菌，一般保持静止，但有恶化进展的可能。来源：①浸润性肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹；②空洞由干酪样坏死

物填充；③多个结核病灶融合。结核球单发，肺上叶，切面：灰黄色，呈同心环状，点状钙化。广州医学院病理教研室536、结核性胸膜炎❖湿性（渗出性）浆液纤维素性炎胸腔积液吸收/机化❖干性（增生性）增生性改变为主纤维化胸膜粘连增厚广州医学院病

理教研室54转向愈合或形成结核球局灶型浸润型急性空洞慢纤空（恶化）（液化排出）（经久不愈）干酪样肺炎小结❖继发性肺结核病程长，往往不是某一个孤立的类型，而是一个发展的过程：原发性和继发性肺结核病比较原发性肺结核继发性肺结核结

核杆菌感染初次再次发病人群儿童成人机体免疫力先无，病程中发生有病理特征原发综合征病变多样起始病灶上叶下部下叶上部肺尖部主要播散途径淋巴道或血道支气管病程短、大多自愈长、波动性三、肺外结核病❖（一）肠结核病❖（二）结核性腹膜炎（自学）❖（三）结核

性脑膜炎❖（四）泌尿生殖系统结核病（自学）❖（五）骨与关节结核病（自学）❖（六）淋巴结结核病（自学）广州医学院病理教研室57（一）肠结核病❖原发性：经消化道感染，形成肠原发综合征；❖继发性：继发于肺结核，咽下含菌痰液而来。❖好发部位：回盲部。广州医学院病理教研室58❖1、溃

疡型：与肠管长轴垂直的环形溃疡：边缘不齐，一般较浅，底部表面为干酪样坏死，下为结核性肉芽组织。❖易致肠梗阻，肠出血与肠穿孔少见。❖2、增生型：肠壁内大量结核性肉芽组织形成及纤维组织显著增生。❖形成与肠管的长轴垂直，环形溃疡。❖底部表面为干酪

样坏死，其下为结核性肉芽组织。广州医学院病理教研室60（五）结核性脑膜炎❖脑底部最为明显。❖肉眼见：脑桥、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处之蛛网膜下腔内有大量灰黄色、浑浊的胶冻样渗出物积聚；脑室脉络丛、室管膜有时可见结核结节形成。广州

医学院病理教研室61总结重点：1、结核病的基本病变，转化规律。2、原发性肺结核与继发性肺结核病变特点，二者有何不同。3、名词:结核结节肺原发综合征www.themegallery.com