【文档说明】充血性心衰无创通气治疗学术研讨培训课件.ppt，共(81)页，5.071 MB，由小橙橙上传

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Wakingpeopleuptosleep充血性心衰无创通气治疗学术研讨充血性心衰无创通气治疗学术研讨总结•阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA)简述•OSA对心血管系统的急性慢性影响•OSA与：–高血压–心血管系统疾病–心律失常–充

血性心力衰竭22总结阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA)简述22睡眠术语•呼吸暂停–呼吸气流停止大于10秒•低通气–呼吸气流小于正常的50%且持续10秒以上•阻塞性–由于上气道的塌陷•中枢性–由于呼吸中枢驱动的停止33睡眠术语呼吸暂停33•AHI或RDI–每小时发生呼

吸事件的次数（用于判断严重程度）•微觉醒–从睡眠中的短暂觉醒•睡眠呼吸暂停综合征（SAS）–AHI至少为5-15并伴有睡眠呼吸暂停临床症状（响亮的鼾声、可观察的呼吸暂停、睡眠中的躁动、晨起头痛、白天嗜睡）睡眠术语44AHI或RDI睡眠术语445555开放的气道66开放的气道

66气流受限77气流受限77鼾声88鼾声88呼吸暂停99呼吸暂停99Exampleofobstructiveapnoea1010Exampleofobstructiveapnoea1鼻导管:气流(气流受限)与鼾声Piezo传感器:鼾声2个Pie

zo呼吸动度绑带:胸部及腹部呼吸动度口部热敏电极:口腔气流事件按钮内置体位传感器脉搏血氧监测仪:脉搏,血氧与描记器1111鼻导管:Piezo传感器:口部热敏电极:事件按钮内置ExampleofObstructiveApnea-2Minu

teDisplay1212ExampleofObstructiveApnea-PictureofAPAPmachineandpatient1313PictureofAPAPmachineandpaOSA的影响•反复

发生的微觉醒导致睡眠“支离破碎”，质量下降•导致白天易发生下列问题:–嗜睡与乏力–认知功能障碍–情绪焦虑–工作表现差–人际关系差–事故发生率高–生活质量下降1414OSA的影响反复发生的微觉醒导致睡眠“支离破碎”，质量下降1OSA的影响•流行病学研究表明只有1/

3至1/4的睡眠呼吸紊乱患者有临床症状(5%vs15-20%).•OSA的严重程度一般用AHI来判断，但AHI与睡眠呼吸紊乱的临床症状或长期不良后果之间的相关性不强OSA最严重的不良影响是对于心血管系统1515OSA的影响流行病学研究表明只有1/3至1/4的睡眠呼吸紊乱OSA对心血管系统的急性

影响•正常睡眠会引起血压的下降–心率、每搏输出量、心输出量下降–外周血管阻力减少，交感神经系统兴奋性下降•由于下列原因，OSA引起心血管系统周期性的波动：–胸腔内负压增加–缺氧–反复出现的微觉醒1616OSA对心血管系统的急性影响正常睡眠会引起血压的下降1616Exampl

eofobstructiveapnoea1717Exampleofobstructiveapnoea1胸腔内负压•吸气时气道闭塞•增加的透壁压导致后负荷增加•增加的右室回心血量致使室间隔偏移，引起左室灌注量下降•引起每搏输出量与血压的下降1818胸腔内负压吸气时气道

闭塞1818缺氧•随着外周化学感受器对血气变化感应的进一步延迟，呼吸暂停开始几秒后缺氧逐渐加重•呼吸气流缺失时，缺氧导致心搏徐缓•交感神经兴奋性增加，与缺氧的程度呈正比关系•呼吸暂停开始时，血管收缩且心率加快，在呼吸暂停终止时达最快1919缺氧随着外周化学感受器对血气变化感

应的进一步延迟，呼吸暂停开微觉醒•增加的呼吸做功引起微觉醒，作为一种代偿机制来保证气道重新开放，呼吸恢复•呼吸暂停终止时，微觉醒导致交感神经系统兴奋性增强2020微觉醒增加的呼吸做功引起微觉醒，作为一种代偿机制来保证气道重呼吸暂停终止•呼吸暂停终止

时机体条件的突然改变，导致每搏输出量、心率、心输出量的增加，在缺氧情况下，动脉系统处于收缩的状态•血压周期性波动•睡眠恢复后上气道塌陷再次发生•这样的过程在睡眠中可重复发生上百次，使得心血管系统不能在睡眠中得到相应的休息，反而加重负担2121呼吸暂停终止呼吸暂停终止时机体条件的突然改变，导

致每搏输出量SNSactivationatapnoeaterminationSomersetal:ClinAutRes2222SNSactivationatapnoeatermiRecurrentepisodesofhypertensionSomersetalJClinInve

st19952323RecurentepisodesofhypertenOSA对心血管系统的慢性影响—增加的交感神经系统兴奋性Narkiewiczetal19982424OSA对心血管系统的慢性影响—增加的交感

神经系统兴奋性OSA对心血管系统的慢性影响—应用CPAP治疗后交感神经兴奋性下降NarkiewiczetalCirculation19992525OSA对心血管系统的慢性影响—应用CPAP治疗后交感神经兴OSA对心血管系统的慢性影响—发炎

介质，凝血与氧化作用•心钠素–水平增高（发生OSA），CPAP治疗后可恢复(Kreiger1991)•增高的纤维蛋白元水平(Chin1996)及增加的血液粘稠度(Nobilli2000)•粘着分子表达增强，并且嗜中性粒细

胞与单核细胞中产生活性氧.CPAP治疗后可扭转.(Dyugovskaya2002)•C反应蛋白（CRP）与白介素6（IL6）增加，与AHI成比例，并在使用CPAP治疗后降低(Shamsuzzaman2002Yokoe2003)2626OSA对心

血管系统的慢性影响—发炎介质，凝血与氧化作用心OSA对心血管系统的慢性影响—血管内皮功能异常•OSA导致血管内皮生长因子增加，经CPAP治疗后可扭转(Lavieetal2002).•OSA导致NO抑制，经

CPAP治疗后可扭转(Ipetal2000)•OSA导致内皮依赖性血管舒张功能受损(Katoetal2000).•前臂动脉阻塞后，充血反应与传导功能削弱，经CPAP治疗后可扭转(Imadojemu2002)2727OSA对心血管系统的慢性影响—血管内皮

功能异常OSA导致小结•上述发现是初步的，但具有一致性•OSA引起的炎症细胞与介质的改变可能会加速动脉粥样硬化的形成•OSA引起的血管内皮功能的改变，削弱了动脉血管的固有收缩功能并预示内膜的损害•OSA引

起的改变经CPAP治疗后可得到扭转2828小结上述发现是初步的，但具有一致性2828高血压•睡眠心脏健康研究（SHHS)研究揭示SDB、睡眠呼吸暂停与高血压之间的关系NietoFJetal.JAMA2000;283:1829-36.•对6132受试者(年龄>40岁,53%女性)进

行了睡眠问卷调查，测量血压及其它生理指标并进行家庭睡眠监测•研究发现，高AHI或者睡眠时血氧饱和度低于90%的受试者出现高血压的几率大，呈剂量-反应关系.2929高血压睡眠心脏健康研究（SHS)研究揭示SDB、睡眠呼吸NietoFJeta

l.JAMA2000;283:1829-36.SDB与高血压3030NietoFJetal.JAMA20;283:SDB与高血压前瞻性研究•WisconsinSleepCohortStudy，709受试者进行

SDB，血压及体质检查并询问病史后随访四年•相对于AHI为0的基线,SDB与四年后出现高血压呈现增加的剂量-反应关系•SDB是四年后出现高血压的预测指标PeppardPEetal.NEnglJMed2000;3

42:1378-84.3131SDB与高血压前瞻性研究WisconsinSlepPeppardPEetal.NEnglJMed2000;342:1378-84.SDB与高血压3232PepardPEetal.NEnglJMed顽固性高血压•三种或三种以上降压

药物联合应用后，仍不能使血压降低到一定水平•LoganetalJournalofHypertensionDec200119(12)2271-7•41名患者平均服用3.6种药物，进行睡眠监测•平均体重指数为34.•96%男性与

65%女性患有OSA3333顽固性高血压三种或三种以上降压药物联合应用后，仍不能使血压降应用CPAP降低OSA患者血压的疗效研究•60患者被随机分配进行9星期的有效CPAP治疗或sub-therapeuticCPAP治疗•CPAP治疗前后进行PSM与连续血压监测(~19h

rs)•32患者完成了研究，有效CPAP治疗组与sub-therapeuticCPAP治疗组患者的AHI分别下降了大约95%与50%•有效CPAP治疗组患者的平均动脉压下降了9.9+11.4mmHg，sub-therape

uticCPAP治疗组的血压没有改变•白天及夜间的平均压、舒张压及收缩压都明显下降，约10mmHgBeckerHFet.al.Circulation2003;107:68-73.3434应用CPAP降低OSA患者血压的疗效研究60患者被

随机分BeckerHF.Circulation2003;107:74-80.有效CPAP与sub-therapeuticCPAP治疗后血压改变情况3535BeckerHF.Circulation203;10Beckerhypertensiongra

phBeckeretalCirculation2003;107:74-80.3636BeckerhypertensiongraphBeckePepperalhypertensiongraphPepperaletalLancet20023737Peperalhyp

ertensiongraphPep总结：OSA与高血压•很多有力证据表明高血压与OSA之间有紧密联系•OSA是高血压的致病因素之一•高血压患者OSA发病率高，特别是顽固性高血压患者•使用CPAP治疗OSA可以降低血压3838总结：OSA与高血压很多有力证据表明高血压与OSA之间有紧JNC7rep

ort3939JNC7report3939心血管疾病•心血管疾病与OSA之间有联系•高血压、内皮功能异常、血凝过快及血管损伤的长期影响可能会导致心血管疾病•短期的问题，例如氧供减少与氧需求增加之间的矛盾，可能导致急性心血管事件的发生4040心血管疾病心血管疾病与OSA之间有联系4040心血管疾病•

大样本的病例对照研究揭示CVD与OSA之间的联系.•难度在于:–较多混杂因素特别是肥胖–OSA定义不统一及AHI的问题.–出现OSA到最终发展至CAD的迟滞•设计完善的大规模实验已显示出二者间的重要关系.4141

心血管疾病大样本的病例对照研究揭示CVD与OSA之间的联系.心血管疾病•睡眠心脏健康研究（SHHS）–同AHI<1.5的受试者相比，AHI>11，患心血管疾病的几率增加42%•有关打鼾与心血管疾病的大规模前瞻性研究–同不打鼾

者相比，规律的打鼾者患心血管疾病的几率增高33%•年轻与非肥胖者显现最强的相关性.4242心血管疾病睡眠心脏健康研究（SHS）4242增加的死亡率与患病率冠状动脉疾病合并OSA•408患者行冠脉造影术后随访5年•事件定义为死亡、脑猝中、一过性脑缺血与心肌梗死.•合并OS

A的患者，发生心脑血管意外的几率增加70%.•合并OSA的患者，发生脑猝中的几率升高300%MooeetalAJRCCM2001:164;1910-134343增加的死亡率与患病率冠状动脉疾病合并OSA408患者行冠心血管疾病种的OSA治疗MilleronetalEurHear

tJ20044444心血管疾病种的OSA治疗Mileronetal4心血管疾病•几项以睡眠诊所患者为对象的死亡率研究揭示，未经治疗的OSA导致CVD的死亡率上升，但样本数较小•Partinen随访198位OSA患者5年发现，经保守治疗的患者心血管疾病患病率增加2倍，心血管疾病死亡率增加5倍•有限

的证据显示治疗OSA可减少心血管危险—研究尚在进行中4545心血管疾病几项以睡眠诊所患者为对象的死亡率研究揭示，未经治疗冠状动脉疾病•OSA患者合并MI的病例对照研究–联系强度（OR）介于4.1至4.5，男

性与女性相同•患有CAD的受试者夜间ST的改变很常见，但未合并CAD夜间缺血少见•OSA对患病的心脏的影响更大4646冠状动脉疾病OSA患者合并MI的病例对照研究4646HarbisonGoodPar

raDykenBassettiHarbisonWessendorfParraDavies脑猝中后OSA的发病情况4747HarbisonGodParaDykenBasetiGrimmetal.,AmJCardiol1996呼吸暂停中的心搏停止4848Gr

imetal.,AmJCardiol19心律失常•有关研究较少且无大样本研究•相关危险因素，例如高血压、心室肥大、SNS活性增强及缺氧，建议OSA与心律失常之间有联系•睡眠中心律失常倾向于与重度OSA与缺氧共同发生•心搏徐缓、心搏停止、心室纤颤与2-3度传导阻滞都可见于OSA•

通常CPAP疗效较好4949心律失常有关研究较少且无大样本研究4949房颤患者中的OSA高流行率GamietalCirculation20045050房颤患者中的OSA高流行率GamietalCirc

ul心脏电复律后房颤复发KanagalaCirculation200327:2589-945151心脏电复律后房颤复发KanagalaCirculation结论•OSA•与心血管疾病有着紧密的联系•对心脏及心血管系统有一系列急性不良影响

•是某些心血管疾病的致病因素•相应的治疗可以有效地降低心血管疾病的发病率与病死率5252结论OSA5252结论应询问心血管病患者是否在睡眠时打鼾如果打鼾应进行睡眠监测5353结论5353OSA与充血性心衰(CHF)•增加的后负荷、缺氧、增加的交感神经系统兴

奋性、高血压对心衰患者左心室的影响大于对正常心脏的影响•OSA可能引发CHF,加速其进程并降低存活率5454OSA与充血性心衰(CHF)增加的后负荷、缺氧、增加的交感CHF的流行病学•大约三分之一的CHF患者合并

OSA•睡眠心脏健康研究表明，发生OSA伴发CHF的可能性增高2.38•一项针对450名CHF患者的研究表明，OSA的发病率为37%(SinetalAJRCCM1999).•应询问CHF患者是否打鼾5555CHF的流行病学大约三分之一的CHF患者合并OSA5中枢性睡眠呼吸暂停（CSA)

与陈-施氏呼吸(CSR)•一种周期性呼吸模式，中枢性暂停/低通气与过度通气交替出现，潮气量呈现逐渐增加逐渐减少的趋势•周期的长度与心输出量成反比关系•主要见于心衰患者•由CHF引发并与CHF的严重程度相关(NYHA2-4)•常合并OSA，形成OSA与CSA混合出现5656中枢性睡眠呼

吸暂停（CSA)与陈-施氏呼吸(CSR)一种周SaO295%85%EMGEOGEEGRibcageAbdomenAirflowUntreatedCheyne-Stokes60secApneasHypoxiaArousalsAwakening陈-施氏呼吸5757陈-施氏呼吸

5757n=81maleptsSDB(n=41)CSAin31MeanAHI44+19JavaheriSetal.Circulation1998;97:2154-59.稳定期CHF患者的AHI5858n=81maleptsJavaheriS

etal流行病学•Sinetal–450CHF患者:33%患有CSA，37%患有OSA.•BadOuenhausen–120名NYHA2-4级的CHF患者–33%AHI>15–其中40%OSA,40%MSA,20%CSA5959流行病学Sinetal595

9CSR的影响•同OSA相似的化学、神经及血液动力学影响–血及尿中的儿茶酚胺水平显著提高–SNS活性增加–血压周期性波动•进一步损害患病的左室并可能加速CHF进程6060CSR的影响同OSA相似的化学、神经及血液动力学影响6060AHI与CHF患者血压间的关系SinetalChest2003

:123;15366161AHI与CHF患者血压间的关系SinetalChestCHF患者合并与未合并CSR存活率对比Hanly&Zuberi-Khokhar19966262CHF患者合并与未合并CSR存活率对比Hanly&ZuCSA的治疗•药物治疗•氧疗可消除缺氧，减少CSA并可降低SNS活

性，但不能改善心功能或生活质量•CPAP减少CSA,增加LVEF,降低SNS活性,改善生活质量，提高存活率•患者不能很好耐受CPAP6363CSA的治疗药物治疗6363CPAP的作用原理•减轻前负荷–减少静脉回流•减轻后负荷–降低透壁压–10cmH2O

的CPAP压力可降低10%•左室功能的急性改善–减轻肺充血•长期的改善6464CPAP的作用原理减轻前负荷6464KanekoetalNEJM2003348;1233-41CPAP对左室功能的影响6565K

anekoetalNEJM203348;12使用CPAP后存活率提高Sinetal.Circulation20006666使用CPAP后存活率提高Sinetal.Circula充血性心衰无创通气治疗学术研讨培训课件CPAP治疗–存在的问题•睡眠质量的改善较缓慢•CHF患者嗜睡不明显•有限的短期效果

•临床应用中顺应性差•经过几周时间才能找出合适的治疗压力6868CPAP治疗–存在的问题睡眠质量的改善较缓慢6868AutoSetCS:治疗CSR的全新模式•压力支持的自动调节伺服通气机•设计目标–与CPAP相同的血液动力学效果–更舒适–启动治疗比CPAP快–快

速抑制CSR6969AutoSetCS:治疗CSR的全新模式压力支持的自ACS–作用原理7070ACS–作用原理7070TreatmentwithACS17171TreatmentwithACS1717172727272Tre

atmentwithACS27373TreatmentwithACS27373TreatmentwithACS37474TreatmentwithACS37474Essen研究RespiratoryDisturbanceIndex7575Esen

研究RespiratoryDisturbancEssen研究7676Esen研究7676受试者的体验•相对于CPAP，全部14名受试者都倾向于使用AutoSetCS•感觉醒来后更舒适•立即体验到睡眠质量的改善7777受试者的体验相对于CPAP，全部14名受试者都

倾向于使用AuAutoSetCS•WorthetalGermany•AutoSetCSvsOxygenfor3monthsin19patientswithstableCHFBaselineOxygenACSAHI382286minwalk220285332LVEF%2934387878Au

toSetCSWorthetalGermanyAutoSetCS•同CPAP相比，消除急性呼吸事件见效快•对于心功能、生活质量的改善与CPAP具同等功效•患者耐受性好于CPAP，因而是治疗CSR的首选设备•在欧洲大约有1000名患者在使用此设备•现在已投放中国市场7979AutoSetCS同CPA

P相比，消除急性呼吸事件见效快7结论•CSR与CSA•常见于严重的心衰•加速疾病的进程并导致死亡率上升•使用CPAP治疗可有效地改善患者心功能、提高生活质量并降低死亡率.•同CPAP相比，AutoSetCS呼吸机舒适性大大提高，疗效更显著，是治疗CSR的首选设备8080结论CSR与CS

A8080结论•评估患者睡眠中的呼吸状况，已变成心血管疾病患者日常管理工作的一部分•新的诊断与治疗设备的问世，使得相应的治疗手段变得可行•越来越多的心血管医生涉足睡眠呼吸紊乱的诊断与治疗领域8181结论评估患者睡眠中的呼吸状况，已变成心血管疾病患者日常管理工