【文档说明】常见疾病病因与治疗方法第7章3周围神经疾病课件.ppt，共(118)页，742.500 KB，由小橙橙上传

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二、多发性神经病polyneuropathy◼以往称末梢神经炎主要表现◼1.四肢远端对称性感觉障碍◼2.下运动神经元瘫痪◼3.和(或)自主神经障碍的临床综合征。病因及发病机制四肢周围神经的轴突变性、神经元病及节段牲脱髓鞘病变都可表现为多发性神经病。其机制以轴突变性最常见,最典型，通常

轴突变性从远端开始，逐渐向近端发展，故称远端轴突病。引起多发性神经病的原因共同特点是全身性的病因。神经元轴突双向轴突输送示意图神经元活动的一般规律交感神经肾上腺能神经示意图单胺类递质的通径(多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺)轴突髓鞘周围神经切片轴突髓鞘神经髓鞘脑桥中央髓鞘溶解（cen

tralpontinemyelinolsis.CPM)◼男性，27岁，以谵妄2天入院，每天饮酒长达一年，入院2天前因恶心和呕吐而停止喝酒，入院查体昏睡，意识紊乱，易激惹。血清钠为105mEq/L，脑脊液及头颅CT平扫未见异常，18小时内静脉补

钠至126mEq/L，此后3天此病人出现痉挛性四肢瘫伴呼吸困难，此后6天做MRI检查结果如下可能的诊断：Wernicke综合征和脑桥中央髓鞘溶解症◼Wernicke综合征是由于酒精中毒造成维生素BI所致，原因有；①酒精代谢消耗维生素B1

储备；②酒精影响小肠对维生素Bl的吸收；⑦偏食或进食不足，造成维生素BI投入不足。◼典型的患者症状常突然发生，表现为精神和意识障碍，小脑共济失调和眼球运动障碍三联征。另外，约半数患者可同时伴有多发性神经病。故亦称之为WMIcke四联征者。眼球运动障碍和共济失调可在精神症状发生的前几

天出现。◼脑桥中央髓鞘溶解症是一种少见的脑桥基底部急性髓鞘溶解性病变。现在多认为是出于低钠血症，确切地说是由于过快地纠正低钠血症所引起。◼Adam等在1950年的其例观察是一年轻的慢性酒精中毒者，因酒精戒除征状住院，在数天内发展成为四肢瘫痪与假性球麻痹，并很快死亡。脑桥病变从中线向两

侧扩展2—3侧，仅影响皮质脑桥束或桥小脑束的少部分，多数不出现脑桥中央髓鞘溶解症的症状或特征。或被其他原因引起的昏迷所掩盖。仅有少数患者，脑桥中央髓鞘溶解症能在生前被诊断。患者在数天内发展成四肢弛缓瘫痪,

不能咀嚼、吞咽或讲活，与基底动脉梗塞的症状及体征相类似。若患者能生存数天，则四肢的腱反射增强，发展成强直性瘫痪。有些则发展成闭锁综合征。总之，临床上若一重症患者在数天之内突然发展为四肢瘫痪，假性球麻痹和闭锁综合

征，就应考虑脑桥中央髓鞘溶解症的诊断。◼此病人为脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）！◼CPM其MRI典型表现为桥脑中央边界清楚、圆形或椭圆形长T1及长T2信号,有些病灶出现脑桥基底部特征性的蝙蝠翅膀样改变（上图G就

可见蝙蝠翅膀样改变）,病灶往往不引起水肿及占位效应,少部分病例同时伴有大脑半球半卵圆中心及基底节区多发长T1及长T2信号,部分病例可累及桥脑被盖及中脑,有人把后者称之弥漫型CPM。其增强表现较复杂,文献不统一,一些学者发现病灶

中心显著增强,而另一些学者发病灶不增强。常见病因:1、各类毒物中毒6、其他5、遗传性2、营养缺乏和代谢障碍3、继发于胶原血管性疾病4、自身兔疫性1、各类毒物中毒①药物；如呋喃类、磺胺类、乙胺丁醇。痢特

灵、甲硝挫、苯妥英钠、长期服用异烟肼可干扰维生素B6的代谢致多发性神经病；②化学品：如二硫化碳、三氯乙烯等；③有机磷农药和杀虫剂；④重金属:如铅、砷、汞等中毒；⑤白喉毒素2、营养缺乏和代谢障碍营养缺乏:B族维生素缺乏、慢性酒精中霉、妊娠、慢性胃肠疾病或手术后等；代谢障碍性疾

病:继发营养障碍，如糖尿病，尿毒症、血卟琳病、粘液性水肿、肢端肥大症、淀粉样变性和恶病质等所致的代谢障碍。3、继发于胶原血管性疾病◼结节性多动脉炎◼系统性红斑狼疮（SLE）◼硬皮病◼肉瘤病◼类风湿性关节炎（RA）等多由于血管炎而致病4、自身兔疫性格林-巴利综合征、急性过敏性

神经病(血清注射或疫苗接种后神经病)等，以及各种结缔组织病并发的多发性神经病。多发血管炎；炎症性病变如白喉性、麻风性及莱姆病，Lymedisease)引起的多发性神经病。5、遗传性◼遗传性运动感觉性神经病（hereditarymotorsensoryneuropathy,HMSN）◼遗

传性共济失调性多发性神经病(Refsum病)◼遗传性自主神经障碍等6、其他◼淋巴瘤,多发性骨髓瘤等引起的癌性远端轴突病◼癌性感觉神经元病◼亚急性感觉神经元病◼麻风◼POEMS综合征【病理】◼轴突变性◼节段性脱髓鞘，均以周围神经远端最明显。◼轴突变性由远

端向近端发展，表现为逆死性神经病。【临床表现】◼1、年龄及病程◼发生于任何年龄，呈急性、亚急性和慢性经过，多数经数周至数月的进展过程，病情由肢体远端向近端发展，缓解则由近端向远端。可见复发病例。2、共同特点肢体远端对称性感觉、运动和自主神经障碍

。（1）感觉障碍：感觉缺失呈手套袜子形分布，可有感觉异常、感觉过度和疼痛等刺激症状；（2）肢体远端下运动神经元瘫：严重病例伴肌无力、肌萎缩和肌束颤动。远端重于近端，下肢胫前肌、腓骨肌，上肢以骨间肌、蚓状肌和鱼际肌萎缩明显，手、足下垂和

跨越步态，晚期肌肉挛缩出现畸形；（3）四肢腱反射减弱及消失：早期表现，踝反射明显，较膝反射减弱出现得早，不能执行精细任务；（4）自主神经障碍：肢冷，多汗或无汗，指（趾）甲松脆，皮肤菲薄，干燥或脱屑，竖毛障碍，高血压及体位性低血压等，传人神经病变导致无张力性膀恍，阳萎、

腹泻等。3、辅助检查脑脊液正常或蛋白含量轻度增高，神经传导速度可鉴别轴索与脱髓鞘病变，前者表现波幅降低，后者传导速度减慢；神经活检可确定病变性质和程度。1)肢体对称性末梢型感觉障碍、2)下运动神经元性瘫痪

3)和(或)自主神经障碍4)神经传导速度测定:有助亚临床型病例的早期诊断，鉴别轴突与节段性脱髓鞘变性，5)纯感觉或纯运动性的轴突性多发性神经病提示为神经元病。1.主要依据临床特点诊断因其决定病人的病因治疗。可根据

病史、病程、特殊症状及有关实验室检查进行综合分析判定。2.本病病因诊断颇为重要1）药物性多发性神经病2）中毒性多发性神经病3）糖尿病多发性神经病4）尿毒症性多发性神经病5）营养缺乏性多发性神经病6）恶性肿瘤多发性神经病7）感染后多发性神经病8）遗传性多发性神经病最常见呋喃类药如呋喃妥因

及异烟肼。症状常出现于用药后1~2周内，感觉、运动及自主神经功能合并受损，以疼痛和自主神经功能障碍最明显。以双下肢远端感觉异常和感觉减退为主；异烟肼干扰B6代谢致本病，每日300mg时发生率约2%，400mg时17%；1）药物性多发性神经病如在一群体或工厂中群集性发病时，应考虑

重金属或化学品中毒的可能。砷中毒可从患者尿、头发、指甲等测定砷含量以确诊。2）中毒性多发性神经病A.发生率:与年龄和病程有关，初诊糖尿病者为8%,25年病程者达50%。B.表现:感觉性、运动性，自主神经性或混合性，以混合性最多见，感觉障碍通

常较运动为重。3）糖尿病多发性神经病C.以疼痛为主，夜间尤甚:主要损害小感觉神经纤维;D.感觉性共济失调:主要损及大感觉纤维引起E.无痛性溃疡和神经原性骨关节病:可因反复轻微外伤、感染和血供不足发生。F.有的自主神经损害表现突出。毒素或代谢物儲留引起，占透析病人半数，典型症状与

远端性轴突病相同，初期感觉障碍，下肢较上肢早且严重，透析后好转。4）尿毒症性多发性神经病多见于慢性酒精中毒、慢性胃肠道疾病、妊娠和手术后等。5）营养缺乏性多发性神经病多发性神经病可见于局部压迫或浸润损害周围神经，也可见于副肿瘤综合征和POEMS综合征(表现多发性神经病、脏器肿大、内

分泌病变、M蛋白及皮肤损害)。6）恶性肿瘤多发性神经病A.格林-巴利综合征及疫苗接种后多发性神经病,是一种变态反应B.各种结缔组织病并发的多发性神经病多为血管炎引起的单神经病发展而来，病史及全身症状可提

供线索，周围神经活检也有帮助。7）感染后多发性神经病C.白喉性多发性神经病:白喉外毒素通过血循环作用于血-神经屏障较差的后根神经节及脊神经根，细胞中毒致脱髓鞘，多为感觉运动性，起病于病后8~12周，于数天或数周内恢复。D.麻风性多发性神经病:麻风杆菌感染引起，潜伏期长，起病缓慢

，特点是周围神经增粗而常可触及，肢体营养障碍较明显，可发生大疱、溃烂和指骨坏死，周围神经活检可确诊。A.起病隐袭，B.呈慢性进行性发展，C.可有家族史。8）遗传性多发性神经病治疗1、病因治疗2、一般治疗3、重症患者①中毒性多发性神经病治疗原则:阻止毒物继续进入人体。加速

排出,用解毒剂；药物引起者立即停药，如需继续用异烟肼者，可用维生素B6;重金属和化学品应脱离中毒环境，急性中毒大量补液,促进利尿、排汗和通便,排出毒物；1、病因治疗重金属砷中毒可用二硫基丙醇(BAL)3mg/kg肌肉注射，4~6小时1次，2~3日后每日2次，用10日

；铅中毒用二琉丁二酸钠，每日1g，加人5%葡萄糖液500m1静脉滴注，5~7日为1疗程，可重复2~3疗程；也可用依地酸钙钠每日1g稀释后静脉滴注，3~4日1疗程，停2~4日后再重复,一般3~4个疗程；②营养缺乏及代谢障碍性多发性神经病治疗原则

:治疗原发病；糖尿病性控制血糖。尿毒症性血透和肾移植，粘液水肿性甲状腺素有效，肿瘤行肿瘤切除后可缓解。麻风性神经病砜类药物有效，胶原血管性疾病如SLE、硬皮病和RA及变态反应如血清注射或疫苗接种后神经病用皮质类固醇治疗。1)急性期卧床休息特别是累及心肌者，2)维生素缺乏和白喉性/各

种原因引起的均可大剂量维生素B1、B6和12等，3)重病例并用ATP神经生长因子等；4)疼痛明显者用各种止痛剂，严重者用卡马西平和苯妥英钠。5)恢复期用针灸、理疗、按摩及康复治疗等。做好护理，四肢瘫者定时翻身，维持肢体的功能位，有手足下

垂者用夹板和支架以防瘫痪肢体的挛缩和畸形。3、重症患者三.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病acuteinammatorydemyehnatingpolyneuropathie，AIDP又称格林-巴利综合征(Guillain-

Barresyndrome,GBS)治疗流行病学病因及发病机制临床表现及分型辅助检查诊断鉴别诊断概念:AIDP或GBS以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫病。1.年发病率:0.6~1.9/10万人，男略高于女，各年

龄组均可发病；美国发病高峰:50~74岁，发病年龄:双峰现象:16~25岁和45~60岁。欧洲发病相似。我国无系统流行病学资料，发病年龄与之有差异。儿童和青壮年多见。流行病学2.季节倾向:国外多无明显，我国GBS发病似有地区

和季节流行趋势，河北与河南交界带的农村，夏、秋季节有数年一次的流行趋势。国外报告过丛集发病的情况，美国1977~78年的丛集发病与注射流感疫苗有关;约旦丛集发病前驱因素为腹泻，少数为伤寒和肝炎，患者多为青年。1.病因不清

。GBS病前多有非特异性病毒感染或疫苗接种史，常见空肠弯曲菌(CJ)，约占30%，巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、肺炎支原体、乙肝病毒(HBV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)等。腹泻为前驱感染的GBS者CJ感染率高达85%，CJ感染常与急性运动轴索型神经病有关。病因及发病机制空肠弯曲菌表面的点状颗

粒空肠弯曲菌两端的单鞭毛CJ是革兰阴性微需氧弯曲菌。有多种血清型，GBS常见的血清型为2、4和19型，我国以Penner19型最常见；CJ感染潜伏期为24~72小时，最初为水样便，后为脓血便，高峰期24~48小时，1周左右恢复.GBS常在腹泻停止之后，故分离CJ较难。系统性红斑狼疮,桥

本甲状腺炎等自身兔疫病可合并GBS。2.分子模拟机制认为:GBS发病是病原体组分与周围神经组分相似。机体免疫系统发生错误识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，并针对周围神经组分发生免疫应答，引起周围神经髓鞘脱失。周围神经髓鞘抗原包括①P2蛋白：碱

性蛋白，因致神经炎最强，常作为诱发实验性自身免疫性神经炎（experimentalautoimmuneneuritis,EAN）抗原；②P1蛋白：相当CNS髓鞘素碱性蛋白（MBP），用P1免疫动物可同时诱发EAN和实验性自身免疫性脑脊髓炎（E

AE）；③P0蛋白：糖蛋白，是周围神经中含量最多的髓鞘蛋白，致神经炎作用较弱；④髓鞘结合糖蛋白（MAG）：分子量110kD的糖蛋白，也存在CNS。神经节苷脂是一组酸性糖脂，分布于神经元和轴索的质膜上，尤其在Ranvier结及其周围的髓鞘，抗原

性较弱。（1）病前感染或有疫苗接种史:多数病前1~4周有胃肠道或呼吸道感染症（2）发病特点:急性或亚急性起病，部分患者1~2天内迅速加重，出现四肢完全性瘫痪及呼吸肌麻痹状。1、GBS的临床表现A.瘫痪可始于下、上肢或四肢同时发生，下肢常较早出现，可自肢

体近端或远端开始，多于数日至2周达到高峰；B.肢体呈弛缓性瘫痪，腱反射减低或消失，发病第1周仅有踝反射消失；如对称性肢体无力10~14天内从下肢上升到躯干、上肢或累及脑神经，称为Landry上升性麻痹。（3）主要症状：烧

灼感、麻木、刺痛和不适感等肢体感觉异常可先于瘫痪或同时出现；感觉缺失较少见，呈手套袜子样分布，震动觉和关节运动觉不受累，约30%患者有肌肉痛。少数患者出现Kernig征和Lasegue征等神经根刺激症状；（4）脑神经麻

痹：少数患者为首发症状，常见双侧周围性面瘫，其次是延髓麻痹，数日内出现肢体瘫痪。（5）自主神经症状：常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍、可见窦性心动过速、体位性低血压、高血压和暂时性尿潴留等。Gr

iffin等(1996)根据GBS的临床、病理及电生理表现分成以下类型：2、GBS的临床分型急性运动轴索型神经病（AMAN）急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN)Fisher综合征不能分类的GBS◼①纯运动型。◼②特点:病情重，多有呼吸

肌受累，◼③四肢瘫:24~48小时内迅速出现，④肌萎缩:出现早，◼⑤病残率高，预后差。◼国外学者将中国发现的急性软瘫称作“中国瘫痪综合征”。（1）急性运动轴索型神经病（AMAN）包括自主神经功能不全和复发型GBS等型。（2）急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN)发病与AMAN相似，病情较重，预后差

（3）Fisher综合征是GBS的变异型，①眼外肌麻痹②共济失调③腱反射消失三联征。（4）不能分类的GBS【辅助检查】1、脑脊液蛋白细胞分离:蛋白含量增高而细胞数正常,本病的特点之一；病初蛋白含量正常，病后第3周增高最明显，少数病例CSF蛋自数达(20~30)×106/L。2、严

重病例心电图异常，以窦性心动过速和T波改变最常见。如T波低平，QRS波电压增高，可能是自主神经功能异常所致。3、神经传导速度（NCV）和EMG检查诊断GBS，确定原发性脱髓鞘很重要。发病早期可仅有F波或H反射延迟或消失，F波改变常代表神经远端或神经根损害，对GBS诊断有重要意义；脱髓鞘电生理特征

是NCV减慢、远端潜伏期延长,波幅正常或轻度异常；轴索损害以远端波幅减低甚至不能引出为特征。◼4、腓肠神经活检:发现脱髓鞘及炎性细胞浸润可提示GBS。但腓肠神经是感党神经，GBS以运动神经受累为主。因此活检结果仅为诊断参考。1、诊断◼（1）感染史：根据病前1～4周有发炎；◼（2）发病特点

：急性或亚急性起病；◼（3）临床特征：四肢对称性下运动神经元瘫痪，末梢型感觉障碍、脑神经受累；◼（4）辅助检查：CSF蛋白细胞分离，早期F波或H反射延迟、NCV减慢、远端潜伏期延长及波幅正常等电生理改变。（1）低血钾型周期性瘫痪:鉴别见表：

（2）脊髓灰质炎：多在发热数天之后、体温尚未完全恢复时瘫痪，常累及一侧下肢，无感觉障碍及脑神经受累；病后3周CSF有蛋白细胞分离现象，应鉴别。2、鉴别诊断：GBS低血钾型周期性瘫痪病因病毒感染后自身免疫反应低血钾、甲亢病前感染史多数病例有无病程经过起病较快，恢

复慢起病快（数小时～1天），恢复也快（2～3天）肢体麻痪四肢瘫，弛缓性四肢瘫，弛缓性，近端重于远端呼吸肌麻痹可有无脑神经受损可有无感觉障碍可有（末梢型）及疼痛无感觉障碍及神经根刺激症尿便障碍偶有无脑脊液蛋白细胞分离正常电生理检查早期F波或H反射

延迟，运动NCV减慢EMG示电位幅度降低，电刺激可无反应血钾及治疗正常低，补钾有效既往发作史无常有（3）急性重症全身型重症肌无力①四肢弛缓性瘫。②发病:较馒，③症状波动:晨轻暮重，④疲劳试验:腾喜龙试验阳性。CSF正常。治疗辅助呼吸及支持疗法、对症治疗,预防并病因治疗。1、

辅助呼吸呼吸肌麻痹是GBS的主要危险。肺活量降低至20~25ml/kg体重以下，血气分析动脉氧分压低于70mmHg,应及早使用呼吸器；通常先行气管内插管，如1天以上无好转，则进行气管切开，用外面围有气囊的导管插管，外接呼吸器。适当调节呼吸器的通气量和压力，加强护理。预防并发症，保持呼吸

道通畅，定时翻身拍背、雾化吸人和吸痰。便呼吸道分泌物及时排出。预防肺不张:对气管阻塞发生肺不张病人，用纤维气管镜取出粘稠痰块。及时发现及处理病人的憋气、烦燥、出汗等缺氧症状。一旦出现，及时检查呼吸器及连接处

有无漏气或阻塞，呼吸道有无分泌物阻塞;适当应用抗生素预防呼吸道感染。患者有恢复迹象后可暂时脱离呼吸机。观察是否有心动过速如能长时间脱离呼吸机，可阻塞气管插管口观察1~2天。确定是否适合拔管;拔管前需了解患者的咳嗽反射是否恢复

。否则拔管后不能咳嗽，则有痰液窒息危险。呼吸机的湿化和吸痰通常是保证辅助呼吸成功的关键。2、持续心电监护①重症:心电监护直至开始恢复；窦性心动过速常见，不需治疗；心动过缓可能与吸痰有关，用阿托品或吸痰前给氧预防；如严重

心脏传导阻滞窦性停搏发生，立即心内起搏器；②高血压:与失神经支配后β受体上调有关，用小剂量β受体阻断剂；低血压补充胶体液或调整体位治疗。3、预防长时间卧床的并发症①广谱抗生素：坠积性肺炎和脓毒血症:②预防褥疮：保持床单平整和勤翻身；③穿

弹力长袜预防静脉血栓形成及肺栓塞；④早期肢体被动活动防止挛缩，用夹板防止足下垂畸形；⑤鼻饲:进食时和进食后30分钟取坐位，以免误入气管窒息；⑥尿潴留:加压按摩下腹部，无效时需留置导尿，便秘用番泻叶或肥皂水灌肠；一旦肠梗阻迹象应禁食，并给予肠动力药

如西沙必利；⑦疼痛:非阿片类镇痛药或卡马西平和阿米替林，或短期用大剂量激素；⑧焦虑和抑郁:用百忧解(氟西汀20mg，每日口服；4、病因治疗(1)血浆交换(2)静脉注射免疫球蛋白(3)皮质类固醇抑制免疫反应消除致病因子促进神

经再生。去除血浆中致病因子如抗体成份，每次交换血浆量按40ml/kg体重或1~1.5倍血浆容量计算，血容量复原靠5%白蛋白。减少使用血浆并发症，接受PE者疗效良好；轻度、中度和重度病人每周应分别做2次、4次和6次PE；禁忌证:严重感染、心律失常、心功能不全及凝血系统疾病。(1)血浆交换

（PE）IVIG治疗AIDP有效。在出现呼吸肌麻痹前尽早施行，成人为IVIG0.4g/（kg·d），连用5天；IVIG、PE联合治疗，疗效无差异，故推荐单一治疗。禁忌证:球蛋白过敏或先天性IgA缺乏患者，因Ig制剂中含有少量IgA，先天

性IgA缺乏患者使用后可造成IgA致敏，(2)静脉注射免疫球蛋白(IVIG)◼IVIG再次应用可发生过敏反应；发热和面红等，通过减输液速度而减轻。有个别报告发生无菌性脑膜炎、肾衰和脑梗死，后者可能与血液粘度增高有关；近来发现IVIG

可引起肝功能损害，但停用1个月后即可恢复Hughes等自20世纪80年代初至今的临床研究认为，无论在GBS早期或后期用皮质激素治疗均无效，并可产生不良反应。国外一项大剂量甲基强的松龙试验，242例AIDP患者于发病15天内随机用甲基强的松龙500mg或安慰剂静脉滴注，每日1次，连用5天。

功能改善无显著差异。(3)皮质类固醇（corticosteroids）◼总之，IVIG和PE是AIDP的一线治疗方法，PE需在有特殊设备和经验的医疗中心进行，而IVIG在任何医院都可进行。且适合于各类患者。但两种疗法费

用都很昂贵。◼5、康复治疗◼可进行被动或主动运动，针灸、按摩、理疗及步态训练等应及早开始。预后预后取决于自然因素如年龄,病前腹泻史及感染，人为因素如治疗方法和时机，应强调早期有效治疗的意义，支持疗法对降低严重病例的死亡率

也很重要。及时合理的使用辅助呼吸至关重要。大部分GBS患者可完全恢复或遗留轻微的下肢无力。约10%患者出现严重后遗症。多发生在病情严重、进展快。轴索变性和需长期辅助通气的患者。疾病早期的主要死因是心跳骤停、呼吸窘迫综合征或辅助通气意外，后期是肺栓塞

感染。条件完备医院的GBS死亡率已降至3%~5%。四、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy，CIDP）CIDP是周围神经的慢性复发性疾病，也称慢性格林-巴利综合征。CI

DP特点：①病程:慢性进行性或慢性复发性；②起病:隐袭，很少有前驱因素；③病理:炎症反应不明显。脱髓鞘与髓鞘再生可同时并存Schwann细胞再生，出现“洋葱头样”改变④激素:疗效较肯定。CIDP发病机制与AIDP相似而不同。CIDP目前只发现微管蛋白抗体、髓鞘结合糖蛋白(M

AG)抗体，而无髓鞘素蛋白、GM1及其他神经节苷的自身兔疫证据，也没有针对CJ巨细胞病毒（CMV）等感染因子反应证据。临床表现1、CIDP发病率低，国内占GBS1.4~4.7%2、男女:患病比率相似；各年龄:均可发病，但儿

童很少。3、先兆和病程隐袭发病①前驱因素:多无，②进展期:数月,数年平均3个月；③病程:有阶梯、稳定进展和复发-缓解等三种形式，④最初迅速进展与AIDP相似，⑤当进展超过4周时，慢性特征变得明显。3、临床症状①肢体无力:对称分布

，自远端向近端发展，②腱反射:减弱或消失；③罕见从上肢发病，④躯干肌、呼吸肌及脑神经受累:少见，⑤复视、构音障碍,吞咽困难:偶见⑥运动和感觉障碍:多数同时存在⑦痛觉过敏、深感觉障碍及感觉性共济失调，走路蹒跚，容

易踩空；⑧肌萎缩:轻，部分较严重；⑨Horner征、原发性震颤、尿失禁和阳萎:少数有。【辅助检查】1、蛋白-细胞分离CSF可见，但蛋白量波动较大，部分患者寡克隆带阳性。2、电生理检查NCV、远端潜伏期、F波潜伏期等异常均较AIDP严重，病程不同,电生理显示脱髓鞘及继

发轴索损害程度不同。3、腓肠神经活检常见感觉神经受累，故常发现炎症性节段性脱髓鞘，典型洋葱头样改变高度提示CIDP；此改变非CIDP的特异改变，也见于Dejerine-Sottas病、Charcot-Marie-Tooth病、炎症性局限性肥大性单神经病、神经束

膜瘤、创伤性神经瘤和神经纤维瘤等。如怀疑糖尿病性周围神经病并发CIDP，活检发现炎症性脱髓鞘反应更有确诊意义。【诊断及鉴别诊断】1、诊断CIDP是一种比AIDP更具异质性的疾病，其慢性特点及不对称型CIDP使诊断更困难。CIDP的诊断主要根据临床症状体征、电生理及CSF检查

，有时需神经活检来确诊。2、鉴别诊断（1）复发型GBS（2）结缔组织病（3）异常蛋白血症(4）多灶性运动神经病(5)副肿瘤性神经病（6）淋巴瘤性白血病（7）遗传感觉运动性神经病(HSMN)（8）中毒性周围神经病（9

）继发于代谢性疾病CIDP（1）复发型GBS：◼与GBS相似，多在1个月内至高蜂，◼常有面神经及呼吸肌受累；◼CIDP的进展平均为3个月；◼复发型GBS多有前驱感染因素，CIDP少见。（2）结缔组织病：◼由于小血管炎影响周围神经血液供应:如系统性红斑狼疮

、血管炎和干燥综合征等造成慢性进行性多发性神经病，◼结节病:浸润神经根导致慢性多发性神经病。（3）异常蛋白血症：◼合并周围神经病是一组异质性神经病，◼多伴发于意义不明的良性单克隆丙种球蛋白血症(MGUS)。◼少数患者有潜伏的恶性浆细胞增生性疾病、Waldentrom巨球蛋自血症、P

OEMS综合征等。（4）多灶性运动神经病(paraneoplasticneuropathy,MMN):◼是仅累及运动神经的脱髓鞘性神经病，◼为不对称性，节段性NCV减馒或阻滞,◼激素疗效不佳。多需环磷酰胺治疗。(5)副肿瘤性神经病(paraneoplasticneuropath

y):◼可见于临床发现肿瘤前，◼多为纯感觉性或感觉运动性，感觉症状明显，◼可出现感觉性共济失调。◼部分患着随肿瘤治疗好转，神经病也有好转。◼（6）淋巴瘤性白血病◼浸润神经根造成慢性多发性神经病。◼淋巴瘤可以多发性神经病为首发症状。

◼（7）遗传性感觉运动性神经病(HSMN):◼家族史及手足残缺、色素性视网膜炎、鱼鳞病和弓形足等体征可帮助诊断，◼确诊需依靠神经活检。◼（8）中毒性周围神经病◼有长期暴露于可引起周围神经病的药物或毒物病史。（9）CIDP继

发于代谢性疾病◼检查肝、肾和甲状腺功能；◼常与糖尿病性神经病同时存在，电生理有助于鉴别；◼原发和继发胜淀粉样蛋自沉积所致神经病:皮肤活检及用刚果红染色标本发现◼维生素缺乏性神经病:皮肤及粘膜溃疡、消化及CNS症状；治疗1、皮质类固醇激素1)强的松是CIDP最常用药物，CIDP应长期

口服强的松100mg，每日1次，连用2~4周，后逐浙减量，多数平均2个月时出现改善。隔日用药及隔日减量方案可减轻皮质类固醇副作用,每2周减量15%及转换隔日甩药方案表6-4。◼2)地塞米松40mg静脉滴注，连续冲击4

天；然后用20mg/d，12天；l0mg/d，12天；28天为一个疗程，经6个疗程后均有缓解，疗效可保持15~23个月。地塞米松抗炎作用强、副作用轻，在易出现激素副作用的患着可考虑应用；因含氟，故伴有风湿性疾病患者慎用。剂量（day/day2）治疗的周数用此剂

量的周数60/600460/454260/306260/158260/010250/012245/014240/016230/018425/022220/024415/028410/03247.5/03645/0406或更多注：初如剂量60mg，

每日1次，连用4周，逐渐减量每2周1次。早期转换为隔日方案首先是次日减量，剂量上下高速的幅度最大为5mg。2、血浆交换（PE）每周接受2次PE，连用3周，3周时疗效最明显，但反应是暂时的，应多次或定期进行PE。3、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）0.4g/kg/d，连续5天。IV

IG与PE短期疗效相近，但IVIG疗效维持时间较长，与小剂量激素合用疗效维持时间更长。虽费用较高，但如条件许可仍不失为可选择的治疗方法。4、免疫抑制剂如环磷酰胺冲击治疗、硫唑嘌呤、环孢菌素A及淋巴系统照射通常在其他治疗无效时使用。难治性患者的治

疗始终具有挑战性，目前无指导性成功方案。预后Dyck等对52例CIDP进行长期观察，发病后2~19年因各种并发症死亡为11%，3例死于其他疾病。包括最终死亡病例在内，完全恢复占4%；有轻度神经系统症状。能正常工作和生活的60%；有中度症状、仍能步行、但不能正常

工作和生活的8%；卧床不起或需坐轮椅的28%。思考题1、三叉神经痛的临床表现是什么？如何治疗？2、特发性面神经麻痹如何与脑卒中引起的面瘫鉴别？应如何治疗？3、格林-巴利综合征的临床特点是什么？如何与周期性

瘫痪鉴别？4、格林-巴利综合征与慢性格林-巴利综合征的治疗有何差异？