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常见关节炎的诊断与治疗常见关节炎的鉴别诊断与治疗1常见关节炎的诊断与治疗常见关节炎关节炎定义◼关节出现红、肿、热、痛，可能伴有功能障碍。代表一种病理状况。与单纯的关节痛的临床意义不同。后者是患者的主观感觉，可能代表疾病，也可能无疾病存在。常见关节炎的

鉴别诊断与治疗2关节炎定义关节出现红、肿、热、痛，可能伴有功能障碍。代表一种哪些疾病可以出现关节的症状？◼各种关节炎◼各种弥漫性结缔组织病◼退行性疾病◼一些代谢及内分泌疾病◼一些肿瘤性疾病◼外伤◼感染性疾病常见关

节炎的鉴别诊断与治疗3哪些疾病可以出现关节的症状？各种关节炎常见关节炎的鉴别诊断与常见关节炎的鉴别诊断与治疗4常见关节炎的鉴别诊断与治疗4常见关节炎的鉴别诊断与治疗5常见关节炎的鉴别诊断与治疗5常见关节炎的鉴别诊断

与治疗6常见关节炎的鉴别诊断与治疗6常见关节炎的鉴别诊断与治疗7常见关节炎的鉴别诊断与治疗7关节肿痛持续的时间与“游走性关节炎”的关系◼关节肿痛超过6周者，需要考虑侵蚀性的风湿病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病，也需排除肿

瘤和感染性关节炎。◼继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续1～3周，少数严重者也可超过6周。◼红斑狼疮的关节痛可以是固定的，也可以是游走性的。◼风湿热的多关节炎呈游走性。常见关节炎的鉴别诊断与治疗8关节肿痛持续的时间与“游走性关节炎”的关系关节肿痛

超过6周关节肿痛持续的时间与“游走性关节炎”的关系所谓游走性，是指各个关节肿痛此起彼伏，某个肿痛的关节持续数小时～数天后，自然消退。需要注意的是，血清阴性型脊柱关节病的外周关节肿痛常常是不对称的和变换部位的。可以是“今年左踝关节肿痛，明年右膝关节肿痛，再过几个月又左膝关节肿痛”等等，每个部位的

疼痛持续时间为数周～数月，而局部X线照片往往阴性。许多非专科的医生将此误认为是“游走性”和“非侵蚀的关节炎，而误诊为风湿热的多关节炎。常见关节炎的鉴别诊断与治疗9关节肿痛持续的时间与“游走性关节炎”的关系

所谓游走关节受累多少对关节炎的诊断意义◼急性单关节炎：◼创伤性、感染性、反应性、痛风性关节炎。◼慢性单关节炎：◼结核性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关◼节炎、骨关节炎。◼急、慢性多关节炎：◼类风湿关节炎、银屑病关节炎、痛风关◼节炎、骨关节炎

、成人Still’s病、反应性、其他结◼缔组织病（SLE、SSc、PM/DM、BD等）、◼细菌或病毒感染。常见关节炎的鉴别诊断与治疗10关节受累多少对关节炎的诊断意义急性单关节炎：常见关节炎的鉴别类风湿关节炎（Rh

eumatoidarthritis,RA）◼以关节损害为主的全身性疾病◼主要表现：周围、对称性、多关节、慢性、非化脓性炎症◼约70%的患者血清类风湿因子阳性◼是一种自身免疫性疾病常见关节炎的鉴别诊断与治疗11类风湿关节炎（Rheumatoidarthri

tis,RSynovitisofthehandsasseenatsurgery常见关节炎的鉴别诊断与治疗12SynovitisofthehandsassenRA与风湿性关节炎的区别两者是完全不同的疾病类风湿关节炎风湿性关节炎病因不明链球菌感染好发人群中年女性学龄儿童及青少年关节损害特点全身小关节

对称性疼痛，常导致关节畸形四肢大关节游走性疼痛，很少出现畸形血清学表现类风湿因子阳性抗“O”阳性治疗病程改善药抗生素常见关节炎的鉴别诊断与治疗13RA与风湿性关节炎的区别两者是完全不同的疾病类风湿关节炎风湿临床表现1.关节表现•晨僵•痛与压痛•关节肿胀•关节畸形•关节

功能障碍2.关节外表现常见关节炎的鉴别诊断与治疗14临床表现关节表现常见关节炎的鉴别诊断与治疗14关节表现（一）1.以侵犯四肢小关节为主◼近端指间（趾间）关节和掌指（跖指）关节◼腕、肘、膝、肩关节◼颞颌、胸锁

、髋、踝关节2.多关节受累：5个或更多3.对称性分布常见关节炎的鉴别诊断与治疗15关节表现（一）以侵犯四肢小关节为主常见关节炎的鉴别诊断与治疗类风关早期的关节受累情况关节病人掌指，指间腕膝肩踝足肘髋常见关节炎的鉴别诊断与治疗16类风关早期的关节受累情况关

节病人掌指，指间腕膝肩踝足肘髋常见关节表现（二）◼痛与压痛。◼关节肿：◼关节畸形：常见关节炎的鉴别诊断与治疗17关节表现（二）痛与压痛。常见关节炎的鉴别诊断与治疗17近端指间关节肿胀常见关节炎的鉴别诊断与治疗18近端指间关节肿胀常见关节炎的鉴别诊断与

治疗18骨质侵蚀常见关节炎的鉴别诊断与治疗19骨质侵蚀常见关节炎的鉴别诊断与治疗19右手“纽扣花”畸形外观表现X线表现常见关节炎的鉴别诊断与治疗20右手“纽扣花”畸形外观表现X线表现常见关节炎的鉴别诊断与治疗右手尺侧偏斜畸形常见关节炎的鉴别诊断与治疗21右手尺侧偏斜畸形常

见关节炎的鉴别诊断与治疗21踝关节肿胀变形常见关节炎的鉴别诊断与治疗22踝关节肿胀变形常见关节炎的鉴别诊断与治疗22关节表现（三）关节功能障碍：关节肿痛和畸形造成了关节的活动障碍。美国风湿病学院（ACR）将因本病影响了生活能力的程度分为四级：◼I级

：能照常进行日常生活和各项工作◼II级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其他的活动项目受限◼III级：可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他项活动受限◼IV级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限常见关

节炎的鉴别诊断与治疗23关节表现（三）关节功能障碍：关节肿痛和畸形造成了关节的活动障关节外表现血管炎◼多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者◼累及中、小动脉，有时包括小静脉◼其发生是循环免疫复合物

沉积诱导的结果◼可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等◼是疾病严重的表现常见关节炎的鉴别诊断与治疗24关节外表现血管炎常见关节炎的鉴别诊断与治疗24右手中指末端坏疽常见关节炎的鉴别诊断与治疗25右手

中指末端坏疽常见关节炎的鉴别诊断与治疗25实验室检查◼血象：轻至中度贫血，活动期血小板升高，白细胞总数及分类正常◼血沉（ESR）：滑膜炎症活动性与严重性的指标◼C反应蛋白（CRP）：急性期蛋白，活动性指标◼类风湿因子（RF）：70%的类风湿关节炎患者阳性◼免疫复合物和补体：活动期及急性期升高

◼关节滑液检查：WBC增多，粘度差，含糖量低◼关节X线检查：手指、腕关节常见关节炎的鉴别诊断与治疗26实验室检查血象：轻至中度贫血，活动期血小板升高，白细胞总数及类风湿关节炎早期诊断的手段◼自身抗体（抗环瓜氨酸肽抗

体-抗CCP抗体，RF，AKA，AFAAnti-RA33，Anti-Sa）◼典型临床表现（炎性，多关节，小关节，对称性）◼关节MRI检查◼关节超声波检查◼关节同位素扫描常见关节炎的鉴别诊断与治疗27类风湿关节炎早期诊断的手

段自身抗体（抗环瓜氨酸肽抗体-抗CC常见关节炎的鉴别诊断与治疗28常见关节炎的鉴别诊断与治疗28常见关节炎的鉴别诊断与治疗29常见关节炎的鉴别诊断与治疗29类风湿关节炎诊断标准（ACR1987）下述7项标准中的4项（第1~4项需持续6周以上），要

求排出其它疾病后方能诊断1.晨僵至少持续1小时；2.有3个或3个以上关节区同时肿胀或积液，包括双侧近端指间、掌指、腕、膝、踝和跖指关节；3.掌指关节、近端指间关节、腕关节中至少有一个关节肿胀或积液；4.在第2条所列举的关节中，同时出现对称性肿胀或积液；5.皮下类

风湿结节；6.类风湿因子阳性；7.手和腕后前位的X线片显示骨质侵蚀或明确的骨质疏松。常见关节炎的鉴别诊断与治疗30类风湿关节炎诊断标准（ACR1987）下述7项标准中的4项（The2010AmericanColle

geofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheumatismclassificationcriteriaforRA常见关节炎的鉴别诊断与治疗31The2010AmericanColegeofR◼Score◼Targetpopulation(Who

shouldbetested?):Patientswho◼1)haveatleast1jointwithdefiniteclinicalsynovitis(swelling)*◼2)withthesynovitisnotbette

rexplainedbyanotherdisease†◼ClassificationcriteriaforRA(score-basedalgorithm:addscoreofcategoriesA-D;◼ascoreof≥6/10isnee

dedforclassificationofapatientashavingdefiniteRA)‡常见关节炎的鉴别诊断与治疗32Score常见关节炎的鉴别诊断与治疗32◼A.Jointinvolvement§◼1largejo

int¶0◼2−10largejoints1◼1−3smalljoints(withorwithoutinvolvementoflargejoints)**2◼4−10smalljoints(withorwithoutinvolvem

entoflargejoints)3◼>10joints(atleast1smalljoint)††5◼B.Serology(atleast1testresultisneededforclassification)‡‡◼NegativeRFand

negativeACPA0◼Low-positiveRForlow-positiveACPA2◼High-positiveRForhigh-positiveACPA3◼C.Acute-phasereactants(atleast1testresultisneededforclassif

ication)§§◼NormalCRPandnormalESR00◼AbnormalCRPornormalESR11◼D.Durationofsymptoms¶¶◼<6weeks0◼≥6weeks1常见关节炎的鉴别诊断与治疗33A.Jointinvol

vement§常见关节炎的鉴别诊治疗措施◼一般治疗：休息，关节制动（急性期），关节功能锻炼（恢复期），物理疗法等◼药物治疗：◼非甾体类抗炎药◼病程改善药（慢作用抗风湿药）◼肾上腺皮质激素◼生物制剂◼外科手术治疗：关节置换、滑膜切除术常见关节炎的鉴别诊断与治疗34治疗措施一般治疗：休息，

关节制动（急性期），关节功能锻炼（恢•非倾向性COX抑制剂◼其实，超过半数的关节炎病人对任何一个非甾体抗炎药都有良好的耐受性和疗效。◼在常用的“非倾向性COX抑制剂”中：◼布洛芬（芬必得）作为OTC药物，具有较佳的胃肠道耐受性和综

合安全性。◼双氯芬酸钠也是临床上常用的NSAID之一；◼吲哚美辛（消炎痛）和匹洛昔康（炎痛喜康）虽然抗炎镇痛作用强，但胃肠道耐受性较差。常见关节炎的鉴别诊断与治疗35非倾向性COX抑制剂其实，超过半数的关节炎病人对任何一个非“选择性COX-2抑制剂”高效安

全，是临床较佳选择◼萘丁美酮具有很强的抗炎镇痛作用，由于它对COX-1的抑制作用较弱，因此胃肠道副作用较少。◼尼美舒利是一个特殊的非甾体抗炎药，它对关节炎的镇痛作用并不太强，但有很好的抗炎和退热作用。常见关节炎的鉴别诊断与治疗36“选择性COX-2抑制剂”高效安全

，是临床较佳选择萘丁美酮具甲氨喋呤(基础药物)◼推荐治疗剂量每周7.5-15mg；◼已被认同为治疗RA的一线药；◼采用联合化疗者，常以MTX为基础；◼治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂；◼长期用药注意检测肝功能；◼少见的副作用：MTX肺炎、神经系统抑制、白细胞下降、

巨幼细胞性贫血、感染等，◼补充叶酸可减少副作用（在用MTX后第1天用）。常见关节炎的鉴别诊断与治疗37甲氨喋呤(基础药物)推荐治疗剂量每周7.5-15mg；常见关抗疟药◼包括氯喹和羟氯喹◼推荐剂量：每日氯喹250mg每日羟氯喹200-

400mg，◼起效后逐渐减至维持剂量：氯喹250mg或羟氯喹200mg，每周2-3次。◼服药前和服药期间需每3-6个月作一次眼科检查，若发现视野改变，必须停药。常见关节炎的鉴别诊断与治疗38抗疟药包括氯喹和羟氯喹常见关节炎的鉴别诊断

与治疗38雷公藤制剂◼具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具有显著的疗效。◼疗效仅次于MTX，比其它慢作用药强。◼但具有较明显的性腺抑制的副作用。◼其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等。◼火把

花根片，每次4-5片，每日3次；◼雷公藤多甙，每日30-60mg，分3次口服。常见关节炎的鉴别诊断与治疗39雷公藤制剂具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具有显著的疗效。常环孢霉素A◼剂量每日3-5mg/kg，分2次口服。◼治疗RA的二线免疫抑制剂或与MTX联

合用药。◼注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。◼检测血药浓度，双手震颤提示需要减药。◼长期用药可出现毛发增多、色素沉着、容貌改变等。常见关节炎的鉴别诊断与治疗40环孢霉素A剂量每日3-5mg/kg，分2次口服

。常见关节炎的柳氮磺胺吡啶◼剂量每日2-4g，肝脏慢乙酰化者只需小剂量，否则会出现明显胃肠道反应。◼其它常见副作用包括头晕、全身不适等；◼少见的副作用主要是特异性的超敏反应，且以后忌用；◼少数男性出现暂时不育症，停药可恢

复。◼近十年，在治疗RA的慢作用药中，SASP逐渐增多，而金制剂和青霉胺逐渐减少。常见关节炎的鉴别诊断与治疗41柳氮磺胺吡啶剂量每日2-4g，肝脏慢乙酰化者只需小剂量，否则◼英文名：Leflunomide◼通用名：来氟米特◼商品名:爱若华,妥抒◼

化学结构：，，，⎯三氟⎯5⎯甲基⎯异噁唑⎯N⎯酰基⎯对甲苯胺◼分子式为C12H9F3N2O2，分子量：270.2◼来氟米特达到甲氨蝶呤的疗效，但二者联合用药，可以达到更佳的疗效。来氟米特常见关节炎的鉴别诊断与

治疗42英文名：Leflunomide来氟米特常见关节炎的鉴别诊断与常见关节炎的鉴别诊断与治疗43常见关节炎的鉴别诊断与治疗43激素与抗炎镇痛治疗◼主要用于控制症状，不在于缓解病情。◼治疗需要个体化。◼泼尼松7.5mgqd（8Am）的胃肠道副作用低于任何一种非甾体抗炎药。◼

但长期使用小剂量激素，也会增加骨质疏松、动脉硬化等远期副作用。◼应配合使用激素和非甾体抗炎药，以期达到最佳的疗效和最低的副作用。◼解决风湿病的夜间疼痛不能在晚间口服激素，而是在睡前口服一剂长效的非甾体抗炎药。常见关节炎的鉴别诊断与治疗44激素与抗炎镇痛治疗主要用于控制症状，不在于缓解病

情。常见关节类风湿关节炎治疗目标的更新◼传统以来，类风湿关节炎治疗的目标是：◼控制关节炎症，减轻病人痛苦；◼控制疾病发展，阻止关节破坏；◼促进关节修复，改善关节功能。◼ACR指南提出，药物治疗的最终目标是诱导疾病完全缓解。完全缓解的定义是：◼关节炎症性疼痛的症状消失；◼晨僵消

失；◼疲劳症状消失；◼关节检查滑膜炎消失；◼连续的放射学检查没有放射学损害的进展；◼血沉和C反应蛋白水平不高。常见关节炎的鉴别诊断与治疗45类风湿关节炎治疗目标的更新传统以来，类风湿关节炎治疗的目标是强调早期使用DMARDs◼最新指南：目前强调早期使用DMARDs，3个月之内

◼1996年指南：要求早期使用DMARDs，但3个月之后◼金字塔模式：1~2年以后才能用DMARDs常见关节炎的鉴别诊断与治疗46强调早期使用DMARDs最新指南：目前强调早期使用DMAR47时间功能障碍残疾类风湿关节炎（RA）

临床、影像学与功能状态的相互关系不可逆转可逆转早期晚期关节骨质破坏疾病活动性炎症常见关节炎的鉴别诊断与治疗4747时间功能障碍48LardLRetal.AmJMed2001;111:446–51早期DMARD

治疗影像学进展更少延迟DMARD治疗(中位治疗延迟时间=123天;n=109)早期DMARD治疗(中位治疗延迟时间=15天;n=97)月0246810121406121824Sharp评分改变的中位值

常见关节炎的鉴别诊断与治疗4848LardLRetal.AmJMed2049传统DMARD与生物制剂DMARD治疗RA的推荐（EULAR）常见关节炎的鉴别诊断与治疗4949传统DMARD与生物制剂DMARD治疗RA的推荐常见关节50第1步诊断RA（ACR87或ACR/EULAR201

0)使用来氟米特、SASP或注射金使用MTX没有MTX禁忌证有MTX禁忌证第1步失败:转入第2步否在3-6个月内达标是继续原方案短期联合低或高剂量糖皮质激素±±常见关节炎的鉴别诊断与治疗5050第1步诊断RA使用来氟米特、SASP或注射金没有MTX禁51第2步

第1步治疗失败单独使用第2种传统DMARD或联合治疗(±糖皮质激素)加用TNF拮抗剂有预后不良因素无预后不良因素第2步失败:转入第3步无在3-6个月内达标是继续治疗高滴度RF/抗CCP病情高度活动早期骨破坏否在3-6个月内达标常见关节炎的鉴别诊断与治疗5151第2步第1

步治疗失败单独使用第2种传统DMARD有预后不52第2步治疗失败转换其它生物制剂在3-6个月内达标是继续治疗否第3步生物制剂±传统DMARD常见关节炎的鉴别诊断与治疗5252第2步治疗失败转换其它在3-6个月内达标是继续治疗否第3骨关节炎（Osteo

arthritis,OA)常见关节炎的鉴别诊断与治疗53骨关节炎（Osteoarthritis,OA)常见关节炎的鉴骨关节炎病因◼遗传◼肥胖◼肌肉无力◼外伤或超负荷常见关节炎的鉴别诊断与治疗54骨关节炎病因遗传常见关节炎的鉴别诊断与治疗54骨关节炎发病率◼总发病率约为10%◼女性多于男

性◼65岁以上人群发病率大于50%常见关节炎的鉴别诊断与治疗55骨关节炎发病率总发病率约为10%常见关节炎的鉴别诊断与治疗5骨关节炎的临床表现◼关节疼痛◼负重痛◼休息时疼痛缓解◼晨僵◼活动受限常见关节炎的鉴别诊断与治疗56骨

关节炎的临床表现关节疼痛常见关节炎的鉴别诊断与治疗56骨关节炎影响的关节分布◼膝关节◼髋关节◼远端指间关节◼第一掌指关节◼颈椎◼腰椎常见关节炎的鉴别诊断与治疗57骨关节炎影响的关节分布膝关节常见关节炎的鉴别诊断与治疗57骨关节炎的病理改变◼主要作用靶组织为软骨◼

软骨结构改变，弹性逐渐丧失◼滑膜炎症◼软骨破坏，骨刺形成◼骨碎片常见关节炎的鉴别诊断与治疗58骨关节炎的病理改变主要作用靶组织为软骨常见关节炎的鉴别诊断与Normalarticularcartilage常见关节炎的鉴别诊断与治疗59Normalarticularcarti

lage常见关节Cartilagedefects(b)常见关节炎的鉴别诊断与治疗60Cartilagedefects(b)常见关节炎的鉴别诊Fibrillatedcartilage(b)常见关节炎的鉴别诊断与治疗61Fibrilatedcartilage(b)常见关节炎Roughened

andpittedarticularcartilage(a)常见关节炎的鉴别诊断与治疗62Roughenedandpitedarticular类风湿关节炎与骨关节炎的区别类风湿关节炎骨关节炎病因不明，免疫异常为主不明，肥胖、运动、超负荷好发

人群中年女性老年人关节损害特点滑膜炎，全身小关节对称性疼痛，常导致关节畸形。常发病于腕、掌指、近端指间关节等。软骨损伤、骨赘形成，不导致关节畸形。常发病于膝、髋、颈椎、腰椎、远端指间关节等。内脏损伤常见，可影响全身多脏器无血清学表现类风湿因子阳性类风湿因子阴性治疗病程改善药非

甾体类抗炎药，粘弹补充疗法常见关节炎的鉴别诊断与治疗63类风湿关节炎与骨关节炎的区别类风湿关节炎骨关节炎病因不明，免类风湿关节炎影响的关节分布骨关节炎影响的关节分布常见关节炎的鉴别诊断与治疗64类风湿关节炎影响的关节分布骨关节炎影响的关节分布常见关节炎的Primaryosteo

arthritis常见关节炎的鉴别诊断与治疗65Primaryosteoarthritis常见关节炎的鉴别Valgusdeformityknee常见关节炎的鉴别诊断与治疗66Valgusdeformitykne常见关节炎的鉴别诊手术NSAIDsOTCN

SAIDS止痛剂患者教育、物理、职业、减重、锻炼、辅助器械、局部止痛Osteoarthritis.350:503-9.ByTheLancetLtd.1997常见关节炎的鉴别诊断与治疗67手术NSAIDsO

TCNSAIDS止痛剂患者教育、物理OA的其它治疗患者教育物理职业减重锻炼（避免剧烈活动）辅助器械药物（扑热息痛、NSAID)局部止痛常见关节炎的鉴别诊断与治疗68OA的其它治疗患者教育常见关节炎的鉴别诊断与治疗68手术治疗—关节置换常见关节炎的鉴别诊断与治疗69手术治疗—关节置换

常见关节炎的鉴别诊断与治疗69常见关节炎的鉴别诊断与治疗70常见关节炎的鉴别诊断与治疗70常见关节炎的鉴别诊断与治疗71常见关节炎的鉴别诊断与治疗71常见关节炎的鉴别诊断与治疗72常见关节炎的鉴别诊断与治疗72血清阴性脊柱关节病定义

•类风湿因子阴性•累及脊柱、周围关节、关节周围组织•慢性炎症性疾病常见关节炎的鉴别诊断与治疗73血清阴性脊柱关节病定义类风湿因子阴性常见关节炎的鉴别诊断与治常见的血清阴性脊柱关节病◼强直性脊柱炎◼银屑病关节炎◼Reiter综合征◼炎性肠病关节炎◼Crohn

’s病◼溃疡性结肠炎◼幼年起病脊柱关节炎◼未分化脊柱关节炎常见关节炎的鉴别诊断与治疗74常见的血清阴性脊柱关节病强直性脊柱炎常见关节炎的鉴别诊断与治血清阴性脊柱关节病的特点◼与HLA-B27密切相关◼与肠道革兰氏阴性杆菌有一定相关性◼附着端炎◼以骶髂关节炎及脊柱关节炎为

其X线特点◼血清类风湿因子阴性常见关节炎的鉴别诊断与治疗75血清阴性脊柱关节病的特点与HLA-B27密切相关常见关节炎的强直性脊柱炎◼慢性炎症性疾病◼主要侵犯中轴关节，尤以骶髂关节病变最为常见◼关节的纤维化和骨性强直◼血清阴性脊柱关节病常见关节炎的鉴别诊

断与治疗76强直性脊柱炎慢性炎症性疾病常见关节炎的鉴别诊断与治疗76常见关节炎的鉴别诊断与治疗77常见关节炎的鉴别诊断与治疗77类风湿关节炎影响的关节分布骨关节炎影响的关节分布强直性脊柱炎影响的关节分布常见关节炎的鉴别诊断与治疗78类风湿关节炎影响的关节分布骨关节

炎影响的关节分布强直性脊柱炎流行病学◼患病率◼全球0.1-0.4%◼中国0.2-0.3%◼与种族相关◼预计中国病人数240-360万人◼青壮年发病，16-40岁◼发病高峰：20-30岁◼男女比例约为5-10：1常见关节炎的鉴别诊断与治疗79流行病学

患病率常见关节炎的鉴别诊断与治疗79病因至今未明，可能与下列因素有关：◼遗传◼家族史◼HLA-B27◼感染◼免疫常见关节炎的鉴别诊断与治疗80病因至今未明，可能与下列因素有关：常见关节炎的鉴别诊断与治疗病理◼关

节病理◼附着端炎◼滑膜炎◼关节外病理常见关节炎的鉴别诊断与治疗81病理关节病理常见关节炎的鉴别诊断与治疗81临床表现◼全身表现◼局部表现◼下腰痛和脊柱僵硬◼Schobor试验◼胸廓扩张度减弱◼周围大关节炎症◼骨骼

压痛点◼骨骼外病变◼眼（急性葡萄膜炎）◼主动脉◼肺◼肾常见关节炎的鉴别诊断与治疗82临床表现全身表现常见关节炎的鉴别诊断与治疗82实验室检查◼血沉◼C反应蛋白◼血清碱性磷酸酶◼血清IgＡ和IgＭ◼HLA-B27◼90%的患者具有HLA-B27常见关节炎的鉴别诊断与治疗83实验室检

查血沉常见关节炎的鉴别诊断与治疗83放射学表现◼骶髂关节炎◼脊柱炎◼周围关节炎常见关节炎的鉴别诊断与治疗84放射学表现骶髂关节炎常见关节炎的鉴别诊断与治疗84骶髂关节炎◼双侧性◼骨质疏松区◼软骨下骨侵蚀与骨的硬化◼纤维化、钙化、骨桥形成与骨化常见关节炎的鉴别诊断与治疗85骶髂关节炎双侧性常见关节炎

的鉴别诊断与治疗85常见关节炎的鉴别诊断与治疗86常见关节炎的鉴别诊断与治疗86脊柱炎◼椎间盘、脊椎小关节、肋脊关节，后纵韧带与寰枢关节。◼椎间盘纤维环浅层炎症◼反应性骨硬化与邻近椎体侵蚀◼纤维环逐渐骨化，并有骨桥形成常见关节炎的鉴别诊断与治疗87脊柱炎椎间盘、脊椎小关节、肋脊关节

，后纵韧带与寰枢关节。常见周围关节炎◼多见于大关节,常为非对称性◼对称性、均匀性关节间隙狭窄◼软骨下骨板不规则骨硬化◼关节外缘骨刺形成◼骨性强直常见关节炎的鉴别诊断与治疗88周围关节炎多见于大关节,常为非对称性常见关节炎的鉴别诊断与治诊断（1984年修订的纽约标准）◼临床标准◼腰痛、僵3个月以

上，活动改善，休息无改善◼腰椎额状面和矢状面活动受限（前、后、侧屈受限）◼胸廓活动度低于低于同龄、同性别的正常人◼放射学标准◼双侧骶髂关节（SIJ）炎≥Ⅱ级◼单侧骶髂关节（SIJ）炎Ⅲ-Ⅳ级常见关节炎的鉴别诊断与治疗89诊断（19

84年修订的纽约标准）临床标准常见关节炎的鉴别诊◼肯定强直性脊柱炎：◼符合放射学标准及一项以上临床症状◼怀疑强直性脊柱炎：◼符合3项临床表现◼符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致的骶髂关节炎）诊断常见关节炎的鉴别诊断与治疗90肯定强直性脊柱炎：诊断常见关节炎的鉴别

诊断与治疗90EULAR-ASAS手册SpA评价指南常见关节炎的鉴别诊断与治疗91EULAR-ASAS手册SpA评价指南常见关节炎的鉴别诊断确诊延迟5~7年目前关于中轴SpA的定义X线前期或非X线期X线期常见关节炎的鉴别诊断与治疗92确诊延迟5~7年目前关于中轴SpA的定义X线前期或非X线

期X◼Box4ASAScriteriaforclassificationofaxial◼spondyloarthritis(tobeappliedinpatientswithchronic◼backpainandageatonsetofbackpain,45years

)6常见关节炎的鉴别诊断与治疗93Box4ASAScriteriaforclasi常见关节炎的鉴别诊断与治疗94常见关节炎的鉴别诊断与治疗94常见关节炎的鉴别诊断与治疗95常见关节炎的鉴别诊断与治疗95药物治疗◼非甾体抗炎药◼慢作用药◼爱若华◼MT

X◼SSZ◼生物制剂（抗TNF-a）◼激素（局部）常见关节炎的鉴别诊断与治疗96药物治疗非甾体抗炎药常见关节炎的鉴别诊断与治疗96银屑病关节炎(Psoriaticarthritis,PsA)常见关节炎的鉴别诊断与治疗97银屑病关节炎(Psoriatica银屑病关节炎指

发生在银屑病患者的一种血清阴性关节炎，主要受累关节在四肢。有些患者可有骶髂关节和（或）脊柱受累，该病被列为血清阴性脊柱关节炎。常见关节炎的鉴别诊断与治疗98银屑病关节炎指发生在银屑病患者的一种血清阴性关节炎，主要受银屑病关节炎的主要类型非对称性少关节炎型，70%远端指间关节炎型，

5%～10%残毁性关节炎型，5％对称性多关节炎型，15％脊柱受累型，20％～40％常见关节炎的鉴别诊断与治疗99银屑病关节炎的主要类型非对称性少关节炎型，70%常见关节炎的常见关节炎的鉴别诊断与治疗100常见关节炎的鉴别诊断与治疗100常见关节炎的

鉴别诊断与治疗101常见关节炎的鉴别诊断与治疗101常见关节炎的鉴别诊断与治疗102常见关节炎的鉴别诊断与治疗102常见关节炎的鉴别诊断与治疗103常见关节炎的鉴别诊断与治疗103常见关节炎的鉴别诊断与治疗104常见关节炎的鉴别诊断与治疗104常见关节炎的鉴别诊断与治疗105常见关节

炎的鉴别诊断与治疗105相关检查◼血液学检查：ESR、CRP、IgG、IgA、IgM、RF（-）◼关节液检查：非特异性炎症反应◼影像学检查：“胡须样”、“铅笔尖样”常见关节炎的鉴别诊断与治疗106相关检查血液学检查：ESR、CR常见关节炎的鉴别诊断与治疗107常见关节炎的

鉴别诊断与治疗107银屑病关节炎的诊断具有典型银屑病皮损或指（趾）甲病变关节受累以远端指（趾）间关节为主，手指足趾呈腊肠状可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎RF阴性常见关节炎的鉴别诊断与治疗108银屑病关节炎的诊断具有典型银屑病皮损

或指（趾）甲病变常见关节银屑病关节炎的药物治疗非甾体类抗炎药（NSAIDs）阿司匹林布洛芬扶他林等免疫抑制剂爱若华MTX青霉胺金制剂等生物制剂-益賽普，类克糖皮质激素常见关节炎的鉴别诊断与治疗109银屑病关节炎的药物治疗非甾体类抗炎药（

NSAIDs）常见关节常见关节炎的鉴别诊断与治疗110常见关节炎的鉴别诊断与治疗110痛风的诊断与治疗进展常见关节炎的鉴别诊断与治疗111痛风的诊断与治疗进展常见关节炎的鉴别诊断与治疗111高尿酸血症◼高尿酸血症是指细胞外液的尿酸盐呈超饱和的一种化学变异状态◼国际上以血尿酸在男性>7.0mg/

dl(416.5umol/L)和女性>6.0mg/dl(357umol/L)定为高尿酸血症，血尿酸盐在血浆中的溶解饱和度为6.8mg/dl常见关节炎的鉴别诊断与治疗112高尿酸血症高尿酸血症是指细胞外液的尿酸盐呈超饱和的一种化学变痛风及相关疾病◼是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸

排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病（血尿酸盐在血浆中的溶解饱和度为6.8mg/dl）◼临床类型：高尿酸血症痛风性急性关节炎反复发作痛风石沉积痛风结节肿性慢性关节炎尿酸肾病常见关节炎的鉴别诊断与治疗113痛风及相关疾病是嘌呤代谢

紊乱和/或尿酸排常见关节炎的鉴别诊断与治疗114常见关节炎的鉴别诊断与治疗114常见关节炎的鉴别诊断与治疗115常见关节炎的鉴别诊断与治疗115常见关节炎的鉴别诊断与治疗116常见关节炎的鉴别诊断与治疗

116常见关节炎的鉴别诊断与治疗117常见关节炎的鉴别诊断与治疗117常见关节炎的鉴别诊断与治疗118常见关节炎的鉴别诊断与治疗118常见关节炎的鉴别诊断与治疗119常见关节炎的鉴别诊断与治疗119流行病学◼在我国，痛风患病率70年代以前较少见◼80年代逐年上升◼90年代直线上升常见关节炎

的鉴别诊断与治疗120流行病学在我国，痛风患病率70年代以前较少见常见关节炎的鉴中国人群血清尿酸平均水平的变化趋势4.43.45.74.45.94.60246810男性女性198019971999方圻等：中华内科杂志22：434杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）（

均数(mg/dl)）常见关节炎的鉴别诊断与治疗121中国人群血清尿酸平均水平的变化趋势方圻等：中中国人群高尿酸血症患病率变化趋势1.41.314.27.117.710.805101520男性女性198019971999

＊方圻等：中华内科杂志22：434＊＊杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）（患病率%）常见关节炎的鉴别诊断与治疗122中国人群高尿酸血症患病率变化趋势＊方圻等：中华内科杂志22正常值范围高尿酸血症umol/L(mg/dl)umol/L(mg/dl)男性

150～380（2.4～6.4）>420（7.0）女性更年期前100～300（1.6～5.0）>350（6.0）更年期后同男性同男性约5%-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风常见关节炎的鉴别诊断与治疗123痛风患病年龄与性别◼男性---中年以上占患病人群的95％--

-患病高峰年龄在50岁左右◼女性---约占患病率的5％左右---多发生在绝经期后常见关节炎的鉴别诊断与治疗124痛风患病年龄与性别男性---中常见关节炎的鉴别诊断与治疗125常见关节炎的鉴别诊断与治疗125尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1

200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3常见关节炎的鉴别诊断与治疗126尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄60mg/日内源性尿酸80%2肾脏对尿酸的排泄常见关节炎的鉴别诊断与治疗127肾脏对尿酸

的排泄常见关节炎的鉴别诊断与治疗127痛风及高尿酸血症的高危因素◼遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者◼疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病◼药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A◼创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等◼饮食习惯：饮食无度、酗酒和高

嘌呤饮食等常见关节炎的鉴别诊断与治疗128痛风及高尿酸血症的高危因素遗传与肥胖：有家族痛风关节炎的发病机制◼急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致◼-血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐◼-血尿酸突然↓：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶◼尿酸盐微结晶可趋化白细

胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶常见关节炎的鉴别诊断与治疗129痛风关节炎的发病机制急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致常常见关节炎的鉴别诊断与治疗130常见关节炎的鉴别诊断与治疗130常见关节炎的鉴别诊断与治疗131常见关节

炎的鉴别诊断与治疗131急性痛风性关节炎的临床特点◼起病急骤，突发于夜间或造成◼发展快，24-48h达高峰◼关节明显红、肿、热、痛◼疼痛剧烈◼70%首发于足第一跖趾关节◼初发单关节（85%）◼3-10天自行缓解◼缓解期不遗留任何不适常见关节炎的鉴别诊断与治疗132急性痛风性关节炎的临床特点起病急

骤，突发于夜间或造成常见关节痛风的实验室检查◼血尿酸增高>420umol/L◼24h尿尿酸排泄增加：正常人低嘌呤饮食5天后<600mg常规饮食<1000mg◼滑液尿酸盐结晶◼痛风结节抽吸物尿酸盐结晶常见关节炎的鉴别诊断与治疗133痛风的实验室检查血尿酸增高>4尿酸

盐晶体常见关节炎的鉴别诊断与治疗134尿酸盐晶体常见关节炎的鉴别诊断与治疗134痛风的X线检查◼早期软组织肿胀◼软组织内不规则团块状致密影◼晚期关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄◼晚期关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损常见关节炎的鉴别诊断与治疗135痛风的

X线检查早期软组织肿胀常见关节炎的鉴别诊断与治疗135偏心性骨质凿蚀样缺损常见关节炎的鉴别诊断与治疗136偏心性骨质凿蚀样缺损常见关节炎的鉴别诊断与治疗136A.关节液中有尿酸盐结晶B.痛风结节针吸或活检有尿

酸盐结晶C.有以下12条中的6条者1.＞1次发作的急性关节炎7.单侧跗骨关节2.最大炎症在1天内8.可疑痛风石3.单关节炎9.血尿酸高4.关节发红10.一个关节非对称性肿(x-r)5.踇趾MTPJ痛或肿11.无破坏的皮质下囊肿6.单侧踇趾MTPJ炎

12.关节炎发作时滑液培养阴性诊断标准（1977年美国ACR)符合其中三项中之一项中可确诊：常见关节炎的鉴别诊断与治疗137A.关节液中有尿酸盐结晶诊断标准（1977年美国ACR)符合痛风性关节炎的临

床诊断◼典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期◼持续或波动的高尿酸血症◼用药物治疗关节炎可迅速缓解常见关节炎的鉴别诊断与治疗138痛风性关节炎的临床诊断典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇鉴别诊断急性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎蜂窝织炎，丹毒骨性关节炎化脓性关

节炎类风湿关节炎反应性关节炎银屑病关节炎创伤性关节炎骨肿瘤风湿性关节炎其它晶体性关节炎常见关节炎的鉴别诊断与治疗139鉴别诊断急性痛风性关节炎慢性痛风性治疗原则◼急性期－迅速控制炎症反应－预防急性关节炎的再次复发◼急性期后－纠

正高尿酸血症－预防尿酸沉积对关节、肾造成损害血尿酸维持在理想目标值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）常见关节炎的鉴别诊断与治疗140治疗原则急性期常见关节炎的鉴别诊断与治疗一般治疗◼低嘌呤饮食◼戒酒◼减肥－－

控制总热量，多运动◼碱化尿液:尿PH6.2-6.8，多饮水，尿量2500ml/日◼避免外伤、受凉、劳累◼避免使用妨碍尿酸排泄的药物常见关节炎的鉴别诊断与治疗141一般治疗低嘌呤饮食常见关节炎的鉴别诊断与治疗14

1控制急性发作◼尽早使用抗炎镇痛药物治疗---NSAIDs---糖皮质激素---镇痛药◼开始治疗的早晚比具体选择哪一类药更重要◼越早开始治疗，病人缓解越快越彻底◼不要改变降尿酸药物治疗方案，“不加不停”常

见关节炎的鉴别诊断与治疗142控制急性发作尽早使用抗炎镇痛药物治疗常见关节炎的鉴别诊断非甾体抗炎药(NSAIDs)⚫首选⚫越早用越好⚫头1～2天药量可加倍⚫疗效迅速，用法简便⚫疗程1周左右⚫副反应明显小于秋水仙碱常见关节炎的鉴别诊断与治疗143非甾体抗炎药(NS

AIDs)首选常见◼传统NSAID:吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮等◼COX-2抑制剂：塞来昔布、依托考昔（安康信）非甾体抗炎药(NSAIDs)常见关节炎的鉴别诊断与治疗144传统NSAID:非甾体抗炎药(NSAIDs糖皮质激素◼口服：强的松1

0mgqd~tid，2~4天后停用◼肌注：得宝松◼关节腔内注射主要使用于对上述药物不能耐受或有肝肾功能不全的患者常见关节炎的鉴别诊断与治疗145糖皮质激素口服：强的松10mgqd~tid，2~秋水仙碱⚫二线药物⚫首次1mg，以后每2～3小时0.5mg，直至①疼痛缓解②出现恶心、呕吐或腹泻③24h

总量达6mg以后改0.5mg，tid维持，目前观点：0.5mgBid⚫仅75%的患者在12-18h见效⚫50-80%的患者有毒副反应常见关节炎的鉴别诊断与治疗146秋水仙碱二线药物常见关节炎的鉴别诊断与治疗146降尿酸

治疗痛风的治疗强调其长期治疗的目标是“治愈”即要将血尿酸水平长期控制在357µmol/L(6mg/dl)以下降尿酸药物的使用原则：◼小剂量开始，逐渐加大剂量◼根据血尿酸水平调整剂量◼开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或NSAIDs◼药物

的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素常见关节炎的鉴别诊断与治疗147降尿酸治疗痛风的治疗强调其长期降尿酸治疗的策略：治疗时机◼频发的急性关节炎，每年发作超过2-3次◼有痛风石或痛风性泌尿性结石或慢性痛风性肾病◼经饮食控制后血尿

酸仍>9mg/dl(536μmol/L)◼X线片上有关节破坏FerrazMB,etal.JRheumatol,1995,22:908一1常见关节炎的鉴别诊断与治疗148降尿酸治疗的策略：治疗时机频发的急性关节炎，每年发作超过2-血尿酸增高尿酸产生过多尿酸排泄障碍（10%）（90%）内源性外

源性（80%）（20%）⚫促进尿酸排泄药物苯溴马隆(立加利仙)⚫抑制尿酸生成药别嘌呤醇常见关节炎的鉴别诊断与治疗149促进尿酸排泄药物常见关节炎常见关节炎的鉴别诊断与治疗150常见关节炎的鉴别诊断与治疗150常见关节炎的鉴

别诊断与治疗151常见关节炎的鉴别诊断与治疗151促尿酸排泄药作用部位常见关节炎的鉴别诊断与治疗152促尿酸排泄药作用部位常见关节炎的鉴别诊断与治疗152降尿酸药物的新策略（抑制尿酸生成新药）◼非布索坦(

Febuxostat):非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂◼与别嘌呤结构不同，可用于别嘌呤过敏的患者◼主要经肝脏代谢，几乎不经过肾脏代谢，肾功能不全时其降尿酸作用不受影响◼每日80mg或120mg的非布索坦能在2周内明显降低血尿酸水平，近60％的患者能在3个月内达到目标值BruceSP.

AnnPharmacother,2006,40:2187-2194常见关节炎的鉴别诊断与治疗153降尿酸药物的新策略（抑制尿酸生成新药）非布索坦(Febuxo常见关节炎的鉴别诊断与治疗154常见关节炎的鉴别

诊断与治疗154降尿酸药物的新策略（促尿酸分解药）◼尿酸酶在哺乳类动物(人类和高级灵长类动物除外，该酶因突变丧失活性)中，尿酸酶可以将尿酸降解为可溶性尿囊素，易于排泄◼聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase):聚乙二醇与重组猪尿酸酶的结合物，免疫原性低，有很强的降尿酸作用，可在3

月内出席痛风石的消退◼PEG-uricase可望用于大量痛风石形成，对别嘌呤醇过敏或无效、伴肾功能不全的难治性痛风的治疗常见关节炎的鉴别诊断与治疗155降尿酸药物的新策略（促尿酸分解药）尿酸酶在哺乳类动物(人类和根

据合并症选药：一箭双雕◼氯沙坦：适于有高血压且尿酸增高不明显的痛风患者，不增加尿路结晶的形成◼非诺贝特160mg／d治疗2个月后血尿酸降低23％，且快速降尿酸时不引起痛风急性发作，这可能与其抗炎特性有关◼阿

托伐他汀：兼有降尿酸和降血胆固醇的作用◼氨氯地平：5－10mg／d明显降低肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症的尿酸水平ShahinfarS,etal.KidneyInt，1999,56:1879-1885．eherMD,etal,．Rheumatology(Oxford),2003

,42:321-325．ChanardJ,etal.NephrolDialTransplant.2003,18:2147-2153．常见关节炎的鉴别诊断与治疗156根据合并症选药：一箭双雕氯沙坦：适于有高血压且尿酸增高不

明显EULAR对痛风治疗的专家推荐降尿酸治疗指征急性痛风反复发作、痛风石有放射线改变的痛风患者降尿酸药物别嘌呤醇以低剂量开始，逐渐加量根据患者的肾损害情况进行调节出现药物毒性，可选择其他黄嘌呤氧化酶抑制剂对于肾脏功能正常的患者可使用排

尿酸药但有尿路结石者为相对禁忌苯溴马龙能用于轻中度肾功能不全的患者，注意肝毒性合并治疗有高血压和高血脂患者可分别考虑用氯沙坦和非诺贝特预防急性发作秋水仙碱和/或非甾类抗炎药治疗的目标使血尿酸水平低于360µmol/L常见关节炎的鉴别诊断与治疗157EULA

R对痛风治疗的专家推荐降尿酸治疗指征复习思考题？◼1.哪些是对类风湿关节炎诊断有意义的自身抗体？RFAKAAFAAnti-CCPAnti-RA33Anti-Sa◼2.早期类风湿关节炎的治疗窗是什么时间?averyearly“windowofopportunity”mayexist(<12we

ekssymptoms)◼3.举几个治疗类风湿关节炎的DMARDs药及用法?◼MTX7.5mg~15mgqwpo◼青霉胺0.25Qdpo◼雷公藤多甙10-20mgtidpo◼莱氟米特10mgbidpo◼SASP1.0Bidpo◼HCQ0.2Qdpo◼.目前使用率最高的DMARDs药

是哪一个?MTX常见关节炎的鉴别诊断与治疗158复习思考题？1.哪些是对类风湿关节炎诊断有意义的自身抗体？