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产科出血的诊疗和治疗内容•产科出血基本知识•预测•预防•处理2产科出血的诊疗和治疗产前出血母体+胎儿终止妊娠产后出血止血隐性出血显性出血产科出血3产科出血的诊疗和治疗子宫破裂4产科出血的诊疗和治疗子宫破裂•子宫体部或下段发生的破裂•常发生于妊娠各期•分

为瘢痕子宫破裂与非瘢痕子宫破裂•瘢痕子宫破裂约占大多数•可有非产科因素子宫破裂5产科出血的诊疗和治疗子宫破裂•按组织学解释：–子宫破裂是指子宫肌层组织的缺陷，胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔，常伴有急腹症和（或）失血表现。–子宫裂开子宫肌层组织分离，无胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔。子宫

裂开的部位多见于子宫下段，约占80%。6产科出血的诊疗和治疗1、自发性破裂子宫手术史：剖宫产、子宫肌瘤剥除等是梗阻性难产：胎位不正、巨大儿、骨盆狭窄、缩宫药物使用不当宫腔操作损伤胎盘植入：人流、剖宫产有关子宫肌瘤：在孕期或分娩期子宫破裂非常少见

子宫畸形：残角子宫、双角子宫妊娠等2、损伤性破裂外伤：车祸、摔伤等产科手术损伤：困难助产手术等多产子宫破裂的危险因素7产科出血的诊疗和治疗1.前次手术瘢痕的位置、形式①低位横切口0.2%～1.5%，低位纵切口1%～7%，古典4%～9%，“T”4%～9%；②切口延裂造成局部血肿和感染

，更易发生。2.缝合方式单层3.1%双层0.5%连续or锁边3.手术次数1次0.6%～0.8%，2次或以上数倍增长4.间隔时间2～3年较为安全剖宫产后疤痕子宫破裂的危险因素8产科出血的诊疗和治疗•子宫破裂多发生于妊娠中晚期•胎盘植入后由于子宫内膜以及肌层组织的改变，子宫破裂更易发生并且症

状更不明显。子宫破裂的时间9产科出血的诊疗和治疗✓典型的子宫破裂通过病史和临床表现可做出临床诊断。✓不同的病史，子宫破裂的时间、部位、范围、出血量、胎儿以及胎盘的情况不同，临床表现变化多样。✓非典型病例需结合辅助检查如胎

监、超声、MRI、腹腔穿刺、阴道检查及生化指标等诊断子宫破裂的诊断10产科出血的诊疗和治疗•妊娠早期:–子宫切口妊娠–胎盘植入–子宫残角妊娠及其子宫畸形等临床表现11产科出血的诊疗和治疗•妊娠中晚期:多发–多

为瘢痕子宫破裂，–偶尔为穿透性胎盘植入并子宫破裂•患者常表现腹痛、恶心、呕吐等•可能有阴道流血临床表现12产科出血的诊疗和治疗•误诊为外科或内科疾病–多数情况下–患者出血量不多–生命体征较为稳定，–腹膜刺激征不明显–妊娠生理性血容量增加，出血在

20%左右可无血压下降。临床表现13产科出血的诊疗和治疗•妊娠中晚期:–破裂可诱发宫缩宫缩多不协调–腹膜刺激征移动性浊音腹穿抽出不凝血–失血性休克–胎儿窘迫甚至胎死宫内–破裂影响到了膀胱血尿•不明原因腹腔内出血临床表现14产科出血的诊疗和治疗•分

娩期:–非瘢痕性–瘢痕性临床表现15产科出血的诊疗和治疗•分娩期非瘢痕性子宫破裂:–多见于产程长、梗阻性难产–先兆子宫破裂–子宫破裂阶段完全性不完全性临床表现16产科出血的诊疗和治疗•产妇烦躁不安、下腹胀痛难忍、排尿困难、血尿和

少量阴道出血；•胎动频繁、胎儿窘迫•病理缩复环•阴道检查可发现梗阻–胎先露较紧的固定于骨盆入口处–较大产瘤或明显颅骨重叠先兆子宫破裂17产科出血的诊疗和治疗•产妇突感下腹撕裂样剧痛，随之疼痛消失•很快全腹疼痛血液、羊水、胎儿等进入

腹腔•出现休克体征与阴道流血不符•检查时全腹压痛及反跳痛，扪及胎体，胎心消失•阴道检查发现宫颈口较前缩小，先露上升，可扪及宫壁裂口完全子宫破裂18产科出血的诊疗和治疗•腹部检查–破裂处有压痛–子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿在宫体一

侧触及增大且有压痛的包块•胎心音不规则不完全子宫破裂19产科出血的诊疗和治疗•腹部检查–破裂处有压痛–子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿在宫体一侧触及增大且有压痛的包块•胎心音不规则疤痕子宫破裂20产科出血的诊疗和治疗•子宫体破裂–多为完

全性破裂–临床表现同非瘢痕子宫破裂–不一定出现破裂时的突发性腹痛，休克才发现疤痕子宫破裂21产科出血的诊疗和治疗•子宫下段破裂–不完全子宫破裂出血少腹膜覆盖缺乏明显的症状与体征“安静状态破裂”容易漏诊疤痕子宫破裂22产科出血的诊疗

和治疗•产后期–很少见–生产时发生破裂–产后常规检查时才发现临床表现23产科出血的诊疗和治疗➢胎心监护可疑连续CST➢心动过速或过缓，重度或错乱VD、LD持续较长时间且不恢复➢超声:最为有效的手段➢MRI：是子宫破裂超声确诊的重要补充

手段➢腹腔穿刺或后穹窿穿刺➢血清甲胎蛋白和肌酸激酶–对于诊断胎盘植入并子宫破裂有重要意义，–血清中异常增高，可作为妊娠期提示穿透性胎盘的生化指标。辅助检查24产科出血的诊疗和治疗胎盘早剥先兆子宫破裂发病因

素高血压、外伤头盆不称、分娩梗阻子宫手术史腹痛发病急，剧烈腹痛子宫收缩强，烦躁不安阴道流血内、外出血，出血量与全身失血症状少量阴道出血，血尿不成正比子宫子宫板状硬，压痛，病理缩复环，下段压痛胎位不清胎位尚清B超胎盘后血肿-胎盘检查早剥部分有凝血块-鉴别诊断

25产科出血的诊疗和治疗•子宫成形术后继发妊娠子宫破裂•宫内节育器残留致子宫破裂•子宫腺肌病妊娠发生子宫破裂•剖宫产瘢痕妊娠•子宫畸形妊娠破裂•双角子宫妊娠破裂子宫破裂的特殊类型26产科出血的诊疗和治疗•治疗原则–先兆子宫破裂镇静剂

抑制宫缩后尽快剖宫产–子宫破裂抗休克+剖腹探查力求简单、迅速，快速达到止血目的子宫破裂的治疗27产科出血的诊疗和治疗•密切观察生命体征•一旦出现休克症状，立即积极抢救•至少建立2条静脉通道快速补充液体•吸氧•大量抗生素预防感染，这在提高该病的预后起着至关重要

的作用。一般治疗28产科出血的诊疗和治疗➢在子宫破裂发生的30min内施行外科手术➢降低围产期永久性损伤➢降低胎儿死亡率➢选择合适的手术方式➢最大程度的减少对母婴的损害子宫破裂的手术治疗29产科出血的诊疗和

治疗①子宫修补术联合择期剖宫产术:较少应用•适于发生在孕中期，破裂口小，出血量少，孕妇及胎儿情况良好的患者。•在妊娠中期发生子宫破裂时进行修补，术后继续妊娠至成功分娩。•修补术后主要对病人采取支持疗法并促胎肺成熟等，尽量使其妊娠至

孕34周后再行剖宫产。子宫破裂的手术治疗30产科出血的诊疗和治疗②紧急剖宫产术联合子宫修补术:–一般状态良好–将来有生育要求的年轻患者–横行、位置较低的不完全子宫破裂；–破裂没有延伸至阔韧带、子宫动脉、宫颈或

宫颈旁；–出血容易控制；–无凝血机制障碍；–破裂边缘整齐，–破裂时间小于24h，无明显感染症状子宫破裂的手术治疗31产科出血的诊疗和治疗③紧急剖宫产联合子宫次全或全切除术–妊娠裂口过大–破裂时间过长–边缘不

完整–纵形侧边裂口并损伤子宫动脉及其分支者–子宫横行破裂伴有膀胱损伤–子宫多处撕裂包括宫颈或阴道的撕裂–古典式瘢痕子宫，整个瘢痕全层破裂延及宫颈或伴有子宫内翻；–子宫破裂伴严重的宫腔、盆腔感染。子宫破裂的

手术治疗32产科出血的诊疗和治疗④穿透性胎盘植入并子宫破裂:–视胎盘植入部位、植入面积及子宫破裂程度行全或次全子宫切除术或部分子宫肌层切除术以及双侧输卵管结扎术；–如胎盘植入侵及盆腔其他器官，应在手术时一同进行修补。子宫破裂的手术治疗33产科出血的诊疗

和治疗⑤阔韧带内有巨大血肿:•一般采用髂内动脉结扎、清理血块的方法；•也有报道采用压迫止血法，获得满意效果。子宫破裂的手术治疗34产科出血的诊疗和治疗➢降低剖宫产率➢严格把握VBAC指征、助产手术指征➢尽量减少子宫

手术包括宫腔操作➢对妊娠合并子宫腺肌病、胎盘植入患者，在妊娠过程中应严密监测病情变化，分娩过程中避免产力过强等增加子宫破裂的危险因素，以降低子宫破裂的发生率。预防35产科出血的诊疗和治疗产后出血•胎儿娩出后24h内–阴道分娩者出血量≥500

ml–剖宫产分娩者出血量≥1000ml•严重产后出血–胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml•难治性产后出血–是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。中华医学会妇产科学分会产科学组.产后

出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.36产科出血的诊疗和治疗产后出血的其他定义1.产妇红细胞压积（HCT）降低10%以上2.失血量导致产妇血液动力学（脉搏、心率、血压）发生变化时37产科出血的诊疗和治疗可合并存在可互为因果中华

医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.产后出血的原因宫缩乏力（占70％～90％）产道损伤（占20％）胎盘因素（占10％）凝血功能障碍（占1％）38产科出血的诊疗和治疗产后出血的综合评估•临床表现意识状态、口渴感、血

压、脉搏、尿量、皮肤湿冷•常规生化指标血红蛋白、纤维蛋白原•心电监护仪氧饱和度•血气分析HCT、BE、Lac•压力指标CVP•容量指标PICCO•动态指标容量负荷试验39产科出血的诊疗和治疗出血量评估要到位脉率•休克指数(S

I)=平均值0.5收缩压SI估计出血量（ml）占血容量（%）0.6~0.9500~＜201.01000~20~301.51500~30~502.02000~＞5040产科出血的诊疗和治疗重症产后出血•产后出血的速度–出血速度>150ml/min–3h内出血量超过总

血容量的50%–24h内出血量超过全身总血容量41产科出血的诊疗和治疗重视高危孕产妇•预测=预防？•识别高危因素→预防产后出血不要忽略引起产后出血的高危因素42产科出血的诊疗和治疗高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出

血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.宫缩乏力对应的高危因素全身因素产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产

程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染胎膜破裂时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁的损伤子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等43产科出血

的诊疗和治疗高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.产道损伤对应的高危因素软产道裂伤急产手术产软产道弹性差水肿或疤痕形成胎位不正胎头位置过低剖宫产子

宫切口裂伤子宫破裂子宫体内翻多产子宫底部胎盘第三产程处理不当子宫手术史44产科出血的诊疗和治疗高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.胎

盘因素对应的高危因素胎盘异常胎盘、胎膜残留前置胎盘胎盘早剥胎盘植入既往有胎盘粘连史多次人工流产多次分娩史子宫手术史45产科出血的诊疗和治疗高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.凝血功能障碍对应的高危因素

血液系统疾病肝脏疾病产科DIC遗传学凝血功能疾病血小板减少症重症肝炎妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞Ⅱ～Ⅲ度胎盘早剥死胎滞留时间长重度子痫前期休克晚期46产科出血的诊疗和治疗初级预防次级预防高危→病因→产后→

死亡因素出血治疗47产科出血的诊疗和治疗初级预防次级预防高危→病因→产后→死亡因素出血治疗48产科出血的诊疗和治疗严重出血病例•大多数能筛查出高危因素•少部分发生在低风险孕产妇•警惕任何一个孕产妇都存在出血风险2015年美国妇产科医师学会“产后出血孕产妇安全管理共识”.中华围产医学杂志，2016

；19（4）：247-251.49产科出血的诊疗和治疗预防性使用缩宫素（缩宫素、麦角新碱、前列腺素类）延迟钳夹脐带胎盘娩出后触摸子宫有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处

理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.产后出血的预防50产科出血的诊疗和治疗产后出血高危时段•产后2h，•高危因素者产后4h•应密切观察子宫收缩情况和出血量变化•产妇应及时排空膀胱51产科出血的诊疗和治疗产后出血的处理•产后出血原因的处理•产后出血的扩容治疗52产

科出血的诊疗和治疗产后出血原因的处理•三个正确–正确按摩子宫–正确使用药物–正确选择手术53产科出血的诊疗和治疗缩宫剂•缩宫素•麦角新碱•米索54产科出血的诊疗和治疗抓住“黄金时间”•防治出血性疾病的首要目标55产

科出血的诊疗和治疗一般处理（寻找出血原因的同时）•求助包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等•监测出血量和生命体征•准备•按摩子宫中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.56

产科出血的诊疗和治疗一般处理（寻找出血原因的同时）•准备–通知血库和检验科做好准备–建立双静脉通道，积极补充血容量；–进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；–留置尿管记录尿量–配血–抽血做血常规、凝血功能、肝肾功

能，动态监测。中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.57产科出血的诊疗和治疗12578按摩子宫应用宫缩剂子宫压缩缝合术动脉栓塞术切除子宫宫腔

填塞术46结扎盆腔血管子宫收缩乏力的处理中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.止血药物358产科出血的诊疗和治疗最根本的方法：积极针对病因进行处理治

疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创、后有创一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫按摩子宫、宫缩剂产后宫缩乏力的处理原则中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.

59产科出血的诊疗和治疗转运手术室•持续性出血重新评估•重新彻底检查有无裂伤或残留物•手术治疗•干预和纠正并发的凝血功能障碍60产科出血的诊疗和治疗手术室（止血技术掌握）•宫腔填塞术•子宫压迫缝合术•盆腔血管结扎术•动脉栓塞术•子宫切除术时机？61产科出血的诊疗和治疗子宫体内翻•

子宫颈环尚未缩紧，立即还纳；•可在麻醉后还纳–还纳后静脉滴注缩宫素，直至官缩良好后将手撤出；•经腹子宫还纳术•同时抗休克62产科出血的诊疗和治疗胎盘因素•胎盘滞留伴出血•胎盘残留•胎盘植入•凶险性前置胎盘63产科出血的诊疗和治疗剖宫

产率高1.导致前置胎盘及胎盘植入增加2.再次手术时术中出血增加64产科出血的诊疗和治疗疤痕子宫再次妊娠产后出血原因中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-64

6.宫缩乏力对应的高危因素子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等产道损伤对应的高危因素剖宫产子宫切口裂伤子宫破裂子宫手术史胎盘因素对应的高危因素前置胎盘胎盘植入胎盘、胎膜残留子宫手术史65产科出血的诊疗和治疗疤痕子宫再次妊娠严重并发症的预防•切实控

制剖宫产率•提高剖宫产手术技能•早发现、早处理•再次手术子宫切口选择（避开胎盘）67产科出血的诊疗和治疗急行子宫切除术•挽救孕产妇生命的最后一步•丧失生育能力•第一次分娩是阴道分娩，剖宫产子宫切除的几率1:30000•剖宫产，1:1700•二次

及以上1:220Knihgtetal.68产科出血的诊疗和治疗补充血容量•晶体液•胶体液•成分输血•自体回输69产科出血的诊疗和治疗常用血液制品•Rbc悬液1U由200ml全血提取，400ml提高Hb1g；•新鲜冰冻血浆含有全部凝血因子，血浆蛋白60～80g/L纤维蛋白原2～4g/L，•冷沉淀1

U含有Ⅷ因子80～100U，纤维蛋白原约0.25g•血小板机采一个治疗量来源一捐血者，保存5天手工一个治疗量需要5—10人的血液，保存24H•凝血酶原复合物含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ70产科出血的诊疗和治疗大量输血方案（MassiveTransfusionProtocol,

MTP）批次红细胞10u血浆1000ml血小板10u冷沉淀10u七因子2mg纤维蛋白原3g氯化钙1g（元素钙273mg）氨甲环酸1g1√※√√√（10min）√（10min）2√※√√√*3√※√√√√√*4√※√√√*5√※√√√√√*√6√※√√√*7√※√√√√√*8√※

√√√*9√※√√√√√*10√※√√√*̽√71产科出血的诊疗和治疗降低出血性休克的风险•根据出血量及产妇全身情况补液、补血,•把握早期、快速、足量补液三个环节,•尽快纠正血容量不足,•对保守治疗无效的患者及时选

择经导管动脉栓塞术(TAE),•对有产后出血高度风险的患者,可在产前或术前行TAE。72产科出血的诊疗和治疗出血性休克“30法则”•出血30%>中度休克•心率增加>30bpm•呼吸>30/min•收缩压下降30mmHg•尿量

<30ml/hour•血球压积下降>30%73产科出血的诊疗和治疗微循环灌流正常•两个“100”–收缩压＞100mmHg–心率＜100/min•两个“30”–尿量＞30mL/h–HCT＞30%74产科出血的诊疗和治疗静脉血估计纤维蛋白原•静脉血5ml，放入

试管中观察：1.6-10分钟凝固FIB正常2.11-15分钟凝固FIB>1.5/L3.16-30分钟凝固FIB1-1.5/L4.超过30分钟不凝固FIB<1/L75产科出血的诊疗和治疗重视团队协作•产科需要团队精神（主心骨）•多学科参与–手术团队产科

医师、妇科医师、普外、血管外科和泌尿外科–麻醉监护、维护血循环和呼吸–护士液体通道的建立和维持，取血、取药–血液科医师、ICU–血库–介入放射科•分工明确76产科出血的诊疗和治疗报告和系统学习•重视术前讨论•多学科评审会77产科出血的诊疗和治疗子宫收缩药

物使用混乱2出血量估计不准1多样化止血技术培训不足3C.S↑→凶险型前置胎盘↑→出血↑4产后出血防治中存在的问题78产科出血的诊疗和治疗产科大出血中常见的医疗延迟•出血量评估不到位•高危孕产妇重视不足•团队协作不到位•未对失血和凝血功能障碍做出迅速反应79产科出血的诊疗和治疗领导

支持责任心多科协作娴熟技术80产科出血的诊疗和治疗