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病例的对照研究医学知识讲座❖病例对照研究是分析流行病学研究方法中最基本、最重要的研究方法。❖需时短，得结论快，用于初步探讨和验证疾病的危险因素❖方法简单，应用广泛。2病例的对照研究医学知识讲座病例对照经典案例❖反应停与婴儿海豹肢畸形；❖母亲妊娠期服用己烯雌酚与年轻女性阴道腺癌；❖早产儿吸入高浓

度氧与晶状体纤维组织增生症。3病例的对照研究医学知识讲座（年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚的关系）研究背景研究步骤研究结果实例4病例的对照研究医学知识讲座乙烯雌酚阴道腺癌5病例的对照研究医学知识讲座研究背景美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst

在发现，1966～1969年收治7例阴道腺癌患者，均为15岁～22岁女青年。通常阴道癌占女性生殖系统癌的2%，阴道腺癌仅占阴道癌的5%～10%，非常罕见，而这7例全是腺癌；过去年龄均大于25岁，而这7例全在15岁～22岁之

间。6病例的对照研究医学知识讲座❖Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索❖7例病人加上另一个医院的１例阴道腺癌患者作为病例组❖每个病人配4个对照，共32个对照❖调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计

学处理后的主要结果见表1研究步骤7病例的对照研究医学知识讲座母亲年龄母亲吸烟此次怀孕出血以往流产史此次怀孕时使用过雌激素母亲哺乳此次怀孕时照射过x线病例号病例四个对照平均病例对照病例对照病例对照病例对照病例对

照病例对照12532有2/4否0/4有1/4有0/4否0/4否1/423030有3/4否0/4有1/4有0/4否1/4否0/432231有1/4有0/4否1/4有0/4有0/4否0/443330有3/4有0/4有0/4有0/4有2/4否0/452227有3/4否1/4否1/4否0/4否0/4否0/

462129有3/4有0/4有0/4有0/4否0/4否1/473027否3/4有0/4有1/4有0/4有0/4否1/482628有3/4有0/4有0/4有0/4否0/4有1/4合计7/821/323/8

1/326/85/327/80/323/83/321/84/32平均26.129.3Χ2自由度为1①0.534.527.1623.222.350P0.50<0.05<0.01<0.000010.20(不显著②)(不显著)(不显著)(不显著)OR5.78.010

.528.010.03.0注①用Pike与Morrow的配对对照Χ2检验公式。②配对t检验，=1.7岁xs表1阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较研究结果8病例的对照研究医学知识讲座研究结果➢在比较的因素中，只有三个因素有显著差别❖母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗(P<0.00

001)❖母亲以前流产史(P<0.01)❖此次怀孕阴道出血史(P<0.05)➢因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗➢做出结论：母亲在妊娠早期服用己烯雌酚使她们在子宫中的女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加9病例的对照研究医学知识讲座本章主要内容第一节概述第二节

设计和实施第三节数据资料的整理与分析第四节病例对照研究的优缺点10病例的对照研究医学知识讲座第一节、概述一、定义选择患有特定疾病的人群作为病例组，未患这种疾病的人群作为对照组，调查两组人群过去暴露与某种（某些）可疑危险因素的情况及

程度，通过比较两组暴露率，以判断暴露因素是否与疾病有统计学关联及关联程度大小的一种观察性研究方法。11病例的对照研究医学知识讲座暴露研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，这些因素或状态即为暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究变量❖通常把导致疾病事件增加的暴露

因素称为危险因素（或致病因素）❖把导致疾病事件降低的暴露因素称为保护因素。12病例的对照研究医学知识讲座图1病例对照研究原理示意图调查方向：收集回顾性资料比较人数暴露疾病病例对照+－+－acbd）（caa+）（dbb+起点13病例的对照研究医学知识讲座二、特点1.属于观察性

研究方法2.设立对照组3.观察方向由“果”及“因”4.难以证实因果关系14病例的对照研究医学知识讲座三、类型匹配（matching）：即要求对照组在某些因素或特征上与病例组保持相同。匹配的目的：排除匹配因素对研究结果的干扰。一般与疾病及所怀疑的病因因素都有联系的因素，可能

是混杂因素，可选为匹配因素。所选的匹配变量的作用不能评价，因此欲分析其作用的变量不能匹配，否则会导致匹配过头。15病例的对照研究医学知识讲座两种情况不能匹配1.研究因素与疾病病因链中的中间变量如：研究吸烟与心血管疾病，吸烟对血脂有影响，血脂与心血管疾病有病因

联系，不能将血脂水平匹配2.只与研究因素有关而与疾病无关的因素不能匹配如：避孕药的使用与宗教信仰有关，如果宗教信仰与研究疾病无关，在研究使用避孕药与疾病的病例对照研究中不能按宗教信仰匹配。匹配过度（overmatching）：就是

把非混杂因素而可能是危险因素的因素进行了匹配，导致该因素不能分析。16病例的对照研究医学知识讲座三、类型一）病例与对照不匹配二）病例与对照匹配三）巢式病例对照研究四）病例队列研究五）病例交叉设计六）病例时间对照设计1

7病例的对照研究医学知识讲座一）病例与对照不匹配又称成组比较法，在病例和对照人群中分别选取一定数量的研究对象，要求对照的数量等于或多于病例数量。多用于疾病爆发的调查。18病例的对照研究医学知识讲座二）病例与对照匹配1.成组匹配（又称频数匹配）匹配因

素所占的比例在对照组与病例组一致2.个体匹配给每一个病例选择一个或几个对照，配成对（pair）或配成伍，使对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例相同或基本相同。比例一般为1:1，也可以1:2，甚至1

:3或1:4，最多不超过1:4。多用于罕见病的研究。19病例的对照研究医学知识讲座三）巢式病例对照研究按队列研究的方式进行，收集每个队列成员的暴露信息及有关混杂因素，确定随访期内发生的病例作为病例组，对照来自同一队列，然后进行病例对照研究20病例的对

照研究医学知识讲座资料来源：叶冬青.巢式病例对照研究的设计及分析[J]疾病控制杂志，2001，5（1）：68实例21病例的对照研究医学知识讲座四）病例队列研究原理研究开始时在队列中随机选取一组样本作为对照，

观察结束时，队列中出现被研究疾病的所有病例作为病例组。特点可以同时研究几种疾病，不同的疾病有不同的病例组，对照组是同一组随机样本。22病例的对照研究医学知识讲座(1)对照是在基线队列中随机选取的，不与病例进行匹配。(2)对照是在病例发生

之前就已经选定，而巢式病例对照研究，选择对照是在病例发生之后进行。(3)可以同时研究几种疾病，不同的疾病有不同的病例组，但对照组都是同一组随机样本。病例队列研究与巢式病例对照研究的不同之处在于：23病例的对照研究医学知识讲座五）病例交叉设计原理：如果暴露与某急性事件有关，那么在事件发

生前较短的一段时间（危险期）内，暴露的发生应比事件发生前较远的一段时间（对照期）内更频繁。病例交叉设计的研究对象包含病例和对照两个部分，但两部分的信息均来自于同一个体。其中，“病例部分”被定义为危险期，该期是疾病或事件发生前的一段时间；“对照

部分”为对照期，该期是指危险期外特定的一段时间。研究就是对个体危险期和对照期内的暴露信息（如服药、运动等）进行比较24病例的对照研究医学知识讲座六）病例时间对照设计该方法是在Maclure提出的病例交叉设计的基础上结合传统的病例对照研究

设计的一种方法。在药物流行病学研究中，传统的病例对照研究往往不能完全控制疾病的严重程度造成的混杂。此时，病例自身作为对照就可以克服这个问题，因而Maclure提出了病例交叉设计。然而，病例交叉设计仅适用于效应短暂的研究，不适用于随时

间的推移，暴露可能会变化的情况。25病例的对照研究医学知识讲座1.探索疾病的可疑危险因素；2.检验病因假说；3.提供进一步研究线索。四、用途26病例的对照研究医学知识讲座一、提出假设二、选择适宜的研究类型三、研究对象的来源与选择四、样本含

量的估计五、获取研究因素的信息六、资料的收集第二节设计与实施27病例的对照研究医学知识讲座在广泛查阅文献及原先的研究基础上，提出本研究假设一、提出假设28病例的对照研究医学知识讲座1.广泛地探索疾病的危险因子——不匹配，成组匹配

。2.罕见病——个体匹配。二、选择适宜的研究类型29病例的对照研究医学知识讲座基本原则代表性病例能代表总体的病例对照能代表产生病例的总体人群或源人群可比性两组主要特征方面无明显差异三、研究对象的来源与选择30病例的对照研究医学知识讲座病例的选择1

.要求❖对疾病的规定❖对病例其他特征的规定2.来源医院住院或门诊的病例(医院为基础）总体人群中的全部病例或者随机样本人群中的全部病例（社区为基础）31病例的对照研究医学知识讲座3.病例类型新发病例、现患病例和

死亡病例32病例的对照研究医学知识讲座对照的选择1.要求◼候选对象必须来自产生病例的总体◼对照一旦发生所研究的疾病便成为病例组的研究对象2.来源❖医院中其他疾病的病人（对照组病人与病例组的病因因素无关或无联系）❖研究的总体人群或抽样人群中具有代表性的非病例❖病例的亲属、邻居、同事、同学等33

病例的对照研究医学知识讲座1.有关参数2.估计方法3.举例四、样本含量的估计34病例的对照研究医学知识讲座❖对照组暴露率（P0）❖比值比（oddsratio,OR）❖α值❖把握度1-β1.有关参数35病例的对照研究医学知识讲座2.方法）（需要的总对子数）（为不一致的对子数，匹配法：

：计算可利用，（对照组暴露率病例组的暴露率，成组法011022001101012012qq/mMOR1/ORP)2/1/(])1(2/[m11)]1OR(1/[ORORp-1q2/)p)/()(2:ppmpppzzppppppppppzzqpN++=−−+=−+==+=−

+=36病例的对照研究医学知识讲座3.例子例15.1拟进行口服避孕药与脑卒中关系的病例对照研究。据调查，该地区妇女口服避孕药暴露率为15%，文献报道口服避孕药与脑卒中的OR为2.5，设α=0.

05，β=0.10，计算样本量。人。即病例组和对照组各需，（根据条件求得：152152)15.03061.0/()282.196.1(7720.02281.02)/()(27720.0q2281.02/)3061.015.0p30

61.0)]15.2(15.01/[5.215.02220121=−+=−+===+==−+=ppzzqpNp37病例的对照研究医学知识讲座例15.2某学者用1:1匹配病例对照研究的方法探讨某地45岁以上人群高血压等因素与脑卒中的关系，设

α=0.05，β=0.10，据资料报道，该地45岁以上人群高血压患病率为20%，OR为2.5，计算样本含量M。12480.0125.0875.020.0/34qq/mM80.020.01q875.0125.01q1250.0)]1OR(1/[OR34)2/17143.0/(]

)7143.01(7143.0282.12/96.1[m7143.05.21/5.2P)]1OR(1/[OR01100100122001=+=+=−==−==−+==−−+==+=−+=）（）（需要的总对子数，）（根据题意可知：

pppppppp38病例的对照研究医学知识讲座暴露因素应是怀疑与所研究疾病有可能发生联系的因素：1、变量的选择2、变量的规定3、变量的测量五、获取研究因素的信息39病例的对照研究医学知识讲座1.资料来源2.暴露因素的收集六、资料的收集40病例的对照研究医学知识讲座❖医院病案记录，疾病登记报告

等摘录❖检测病人的标本或病人的环境获得❖大多需要对病例或对照的询问调查中取得1.资料来源41病例的对照研究医学知识讲座主要依靠调查表在现场收集资料。原则❖调查表的设计需要各专家参加讨论❖选择客观指标❖调查员要经过严格的培训❖监督与审查2.暴露因素的收集42病例

的对照研究医学知识讲座一、资料的整理第三节数据资料的整理与分析1.调查收集的资料要进行核查、检错、验收、归档；2.将原始资料进行分组、归纳、编码，输入计算机，利用适当的软件统计分析。43病例的对照研究医学知识讲座二、数据的分析1.描述性分析（1）描述研究对象的一般特征（2）均衡性

检验2.统计性推断(1)非匹配不分层资料分析1）将资料整理成四格表44病例的对照研究医学知识讲座资料按每个因素分别整理成如下四格表表15-2病例对照研究(不匹配不分层）资料整理表暴露史或特征病例对照合计有aba+b=n1无cdc+d=n0合计a+c=m1b+d=m0n

45病例的对照研究医学知识讲座2)比较两组的暴露率：当n≥40且T≥5时。))()()(()2/|(|22dbcadcbannbcad++++−−=))()()(()(22dbcadcbanbcad++++−=当n≥40且1≤T<5

时。46病例的对照研究医学知识讲座3）推断暴露与疾病的关联强度病例对照研究无法计算RR。比值比（OR）：又称优势比，指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。比值是指某事物发生的概率是不发生的概率之比。OR＝ad/bc47病例的对照研究医学知识讲座O

R含义与RR一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性是无暴露者的多少倍如果能满足2个条件①所研究疾病的发病率（死亡率）很低②病例对照研究中所选择的研究对象代表性好OR≈RR48病例的对照研究医学知识讲座OR95%可信区间：OR值是总

体人群的点估计值，由于存在抽样误差，应按一定概率估计总体人群或源人群的OR范围，即OR的可信区间。计算方法：Miettinen法）（2/96.11%95OR=ORCI49病例的对照研究医学知识讲座4)得出结论：有无联系，联系强度。例15.3表15-6是高中学生父母的拒

绝型养育方式与子女人格偏离关系的病例对照的资料分析表15-6父母养育方式与人格偏离的病例对照研究父母养育方式人格偏离病例对照合计拒绝型22241263非拒绝型311594905合计533635116850病例的对照研究医学知识讲座1）将资料整理成四格表（已整理）2）比较两组的暴露率：72

.2059052636355331168)31141594222())()()(()(222=−=++++−=dbcadcbanbcad3）计算暴露与疾病的关联强度OR=a/c:b/d=ad/bc=(222*5

94)/(41*311)=10.3423.14~51.734.10CI%95OR72.250/96.11/96.112===）（）（OR4)得出结论：由以上结果可知，父母拒绝型养育方式子女发生人格偏离的危险性为非拒绝型养育方式的10.34倍；父母拒绝型养育方式是高中生人格偏离的可疑危险因

素。51病例的对照研究医学知识讲座2.非匹配分层资料分析1)分层资料的整理表15-7病例对照研究分层资料整理表暴露或特征i层的发病情况合计病例对照有aibin1i无cidin0i合计m1im0it1i52病例的对

照研究医学知识讲座2)计算各层的OR3)进行齐性检验4)计算总的OR和总的卡方值5)估计总OR的可信区间53病例的对照研究医学知识讲座以15-6资料为例，考虑到父母关系与父母养育方式有关，与人格偏离有关，可能是一个混杂因素，顾可按父母关系分层。1)分层资料的整理表15-8按父母关系分层结果

和睦不和睦拒绝型非拒绝型合计拒绝型非拒绝型合计病例10318628996105201对照264724981495109合计12965878711020031054病例的对照研究医学知识讲座2)计算各层的OROR1＝10.05；OR

2=6.20两层的OR值均小于分层前的OR值进一步分析在非暴露组父母关系与人格偏离的关联表15-9父母关系与人格偏离的关联和睦不和睦合计病例105186291对照95472567合计200658858卡方=

40.185039OR=2.804753855病例的对照研究医学知识讲座再分析对照组中父母关系与父母拒绝型养育方式的关联表15.10父母关系与父母养育方式的关联和睦不和睦合计拒绝142640不拒绝95472567合计109498607卡方=8.44249OR=2.675356病例的对照研究医学知

识讲座4)计算总的OR和总的卡方值ORMH＝8.38X2MH＝156.09ORMH95％CI：6.00~11.705)估计总OR的可信区间58病例的对照研究医学知识讲座混杂与效应修饰59病例的对照研究医学知识讲座混杂与效应修饰的区别

60病例的对照研究医学知识讲座61病例的对照研究医学知识讲座3.分级资料的分析1）资料整理2）卡方检验3)计算各级的OR值：4）得出结论00/abbaORnnn=暴露分级01234……合计病例a0(=c)a1a2a3a4……n1对照b0(=d)b1b2

b3b4……n0合计m0m1m2m3m4……n62病例的对照研究医学知识讲座1956年Doll和Hill开展了男性吸烟与肺癌关系的病例对照研究男性每日吸烟的支数与肺癌的关系每日吸烟支数01-5-15-合计病例2(c)33(a1)250

(a2)364(a3)649(n1)对照27(d)55(b1)293(b2)274(b3)649(n0)合计29(m0)88(m1)543(m2)638(m3)1298(n)63病例的对照研究医学知识讲座计算卡方值和ORXi的取值有两种方法,一是取每个暴露水平的

中点值,另一种方法是第i暴露水平的Xi=i(参照组为0)64病例的对照研究医学知识讲座3.1:1配对资料的分析1）整理成配对四格表：匹配资料是由病例与对照结合成对子，列成下表的格式，表内的数字a、b、c、d是病例与对照配成对的对子数2）卡方

检验病例对照有暴露无暴露合计有暴露abn1无暴露cdn0合计m1m0t表1：1配对研究中疾病与暴露的关系cbcbcb+−−=++−=+2222)1(40cb)cb(40cb时，当时，当65病例的对照研究医学知识讲座3）计算比值比及其可信区间：

bcOR=）（2/96.11%95=ORCIOR4)结果解释66病例的对照研究医学知识讲座例15.6Sartwell等研究了美国口服避孕药与妇女患血栓的关系。共调查175对病例与对照。以1:1配对方法选择对照。然后调查她们在入院前一个月内是否使用避孕药，调查结

果见下表病例对照暴露非暴露合计暴露10（a）13（b）23（a+b）非暴露57（c）95（d）152（c+d）合计67（a+c）108（b+d）17567病例的对照研究医学知识讲座1）整理成配对四格表（已整理）2）卡方检验7.275713)

5713(22=+−=)6.7,5.2(4.47.2796.1196.112==OR4.41357==OR计算3）计算比值比及其可信区间：4)结果解释表明口服避孕药者发生血栓的危险性是未服用者的4.4倍,避孕药暴露史与妇女患血栓栓塞有统计学关

联，其关联强度为2.5∽7.6。68病例的对照研究医学知识讲座1.病例对照研究的优点特别适用于罕见病的研究省力、省钱、省时间，并易于组织实施既可检验有明确危险因素的假设，又可广泛探索尚不够明确的众多因素。可同时研究多个因素与某种疾

病的联系第四节病例对照的优缺点69病例的对照研究医学知识讲座❖不适用于研究人群暴露比例很低的因素❖难以避免回忆偏倚的影响❖易产生选择偏倚❖不能计算发病率、RR值❖不能证实某因素与某疾病的因果关系2.缺点70病例的对照研究医学知识讲座1.病例对照研究概念、原理、特点、用途和分类。2.病例对照研

究的设计和实施3.成组和1:1匹配的资料整理与分析4.病例对照研究的优缺点小结71病例的对照研究医学知识讲座分层资料分析(练习）对435例食管癌及45l例对照作病例对照研究，病例中有107例，对照中有193例不饮酒。问题1：饮酒者

患食管癌的相对危险度是多少?相对危险度95％可信限为多少?问题2：食管癌与饮酒的联系在统计学上是否显著?问题3：本例中309名病例及208例对照均为吸烟者。你认为饮酒与食管癌有因果关系吗?问题4:吸烟者患食管癌的相对危险度为多少?相对危险度95％可信限为多少?问题5

：吸烟与食管癌有无联系?问题6：你认为吸烟与食管癌是否为因果关系?问题7：在吸烟与食管癌的联系上，饮酒是不是一项混杂因素?为什么?吸烟者中260名病例及156例对照为不饮酒者；不吸烟者中68名病例与102例对照为饮酒者。问题8：你如何列表比较?问题

9：在饮酒与食管癌的联系上，吸烟是否为混杂因素?问题10：排除吸烟影响后，饮酒的相对危险度有多少?其95％可信限为多少?问题11：这样分析是否排除了吸烟的混杂作用?问题12：请检查在吸烟与食管癌的联系上，饮酒是否为混杂

因素?72病例的对照研究医学知识讲座