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病历书写医学知识培训教学目标：1、熟悉病历书写的意义2、掌握病历书写的基本要求技能目标：1、熟练掌握入院记录的书写。2、掌握完整病历内容和书写。3、熟悉病程记录的内容和书写要求。4、了解病历书写及管理相关法律法规。20102病历书写医学知识培训第一节病历书写的重要意义与基

本要求本节主要内容一、病历书写的重要意义二、病历书写的基本要求三、打印病历及电子病历简介20103病历书写医学知识培训病历的概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。20104病历书写医

学知识培训病历书写的概念病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。20105病历书写医学知识培训病历的重要性：一份完整的病历不仅可提

供充分的诊断和治疗依据，而且还是总结医疗经验、充实教学内容、进行科学研究的重要资料。病历质量的高低，可反映一个医院的医疗管理和服务质量；也体现医务人员的责任心和业务素质。在出现医疗纠纷时，还可作为重要的法律文件。20106病历书写医学知识培训书写病历是执业医师的法定

义务《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》《侵权责任法》对病历资料的书写和妥善保管提出了具体要求。执业医师必须按照现行《病历书写基本规范》（卫生部2010年下发）的要求，在规定的时间内

、按规定的格式要求完成。20107病历书写医学知识培训二、病历书写的基本要求1、病历记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、病历应由本医疗机构合法执业的医务人员书写3、病历书写应当使用中文和医学术语。4、门（急）诊

病历的内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单、医学影像资料等。5、抢救危重患者时，应当及时书写抢救记录。6、各项记录书写结束时应在右下角签全名。7、日期和时间使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记

录。8、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。20108病历书写医学知识培训三、打印病历及电子病历简介1、打印病历：打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如W

ord文档、WPS文档等）。打印病历要按照《病历书写基本规范》规定的内容录入并及时打印，已完成录入打印并签名的病历不得修改。2、电子病历：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是

病历的一种记录形式。其内容按照卫生部《病历书写基本规范》执行。按照卫生部《电子病历基本规范（试行）》（2010年下发）的要求20109病历书写医学知识培训第二节住院期间病历的格式与内容要求本节主要内容一、

住院病历二、入院记录三、病程记录四、出院记录五、同意书201010病历书写医学知识培训一、住院病历住院病历又称完整病历，是病历书写的基础，一般由实习医生书写。书写完整病历是训练系统收集病史、系统体格检查和归纳分析能力的最好方法，因此要求医学生必须掌

握。201011病历书写医学知识培训（一）一般资料姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、病历书写日期、病史陈述者。住址及电话根据各省（市）的具体要求书写，应尽量确切。城市写到门牌号码，农村写到村、组。年龄要写实际年龄，成人以周岁计，１岁以

内以月计，1月内以日计。急诊患者入院时间应写明具体时间，记录到时、分。201012病历书写医学知识培训（二）主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及时间。主诉如果多于一项时，应按发生先后次序分别列出。主诉应简明、扼要，能正确反映疾病的主要问题。例一：发热伴咳嗽2天。例二：劳累

后心悸、气促8年，加重月余，双下肢浮肿6天。201013病历书写医学知识培训（三）现病史：现病史是围绕主诉从发病到就诊时的详细过程。反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程等方面的详细情况。现病史主要内容应包括下列几方面：1、发病情况：2、主要症状特点及其发展

变化情况：（参见本书第二章病史采集的具体要求）。3.伴随症状：4.发病以来诊治经过及结果：5.发病以来一般情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。201014病历书写医学知识培训（四）既往史：包括患者过

去的健康和疾病情况内容主要有下列各项：1、既往健康状况：是健康还是较虚弱。2、患过哪些主要疾病，包括急、慢性传染病史。3、预防接种史。4、手术、外伤史。5、输血史。6、食物及药物过敏史。201015

病历书写医学知识培训（五）系统查询：1、呼吸系统：2、循环系统：3、消化系统：4、泌尿系统：5、血液系统：6、内分泌及代谢系统：7、关节及运动系统：8、神经系统：201016病历书写医学知识培训（六）个人史：1、出生地、居留地以及变迁和居留时间。2、生活及饮食习惯，嗜

好（有烟酒嗜好者注明每日用量及期限）。3、职业：工种、工作情况，包括劳动方式。4、环境与毒物、放射性物质或其他有害物质接触情况及疫水接触史。5、有无重大精神创伤史。6、性病、冶游史。201017病历书写医学知识培训（七）婚姻史：记述未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况，是否近亲结婚

。若配偶死亡应注明死因及时间。（八）月经史及生育史（女性）：月经史包括初潮年龄、行经日数、周期日数、末次月经日期、绝经年龄、经量及色泽、有否疼痛等。已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史等。201018病历书写医

学知识培训（九）家族史：父母、兄弟姐妹、配偶及子女的健康状况。死亡者的年龄及其原因。对有遗传倾向及传染性疾病应重点询问，如恶性肿瘤、高血压病、糖尿病、出血性疾病、肝炎、结核及精神障碍等。必要时，还应追问其祖父母及外祖父母

、舅父、表兄弟姐妹等健康情况。201019病历书写医学知识培训体格检查应按照系统顺序进行书写专科情况根据专科要求记录实验室及其他特殊检查（辅助检查）记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号，并写

明检查日期。201020病历书写医学知识培训病历摘要要重点突出，将能反映基本病情的阳性发现如病史、查体等主要资料进行摘要综合，字数以300字左右为宜。要综合概述，能很好提示基本病情。201021病历书写医学知识培训初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况

，综合分析所作出的诊断。按病情的主次排列，与入院主诉有关的或对生命有威胁的疾病排列在前，尚未确诊的疾病列在最后。应包括病因、病理形态、病理生理及功能诊断。对待查待诊病例应列出可能性较大的诊断。（参见本书第13章）。一般写在中线的右侧。201022病历书写医学知识培训医师签

名医师签名应签全名，清晰、可辨认。如系实习医师或无执业资格的医师书写，需经带教的执业医师审核，以经治医师/实习医师（或无执业资格的医师）格式签署。一般写在中线的右侧。完成日期：以хххх年х月х日记录病历完成日期。201023病历书写医学知识培训二、入院记录入院

记录是病历的核心部分，既往又称住院志。是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录、再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录201024病历书写医学知识培训入院记录的要求和

内容姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、病历书写时间、病史陈述者等，这部分书写要求与完整病历要求相同。主诉：另起一段，可不列标题。现病史：另一起段，内容与完整病历相同，但相对要精简。既往史：另起一

段，重点记录。不必记录系统回顾，但有意义的内容不要遗漏。个人史、月经史、婚烟生育史、家族史等与完整病历要求基本相同，但也相对精简。201025病历书写医学知识培训体格检查：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（Bp）、体重

（儿科特别要求）。各系统检查按视、触、叩、听及系统顺序记录。重点记录阳性体征，对有鉴别诊断意义的阴性体征不要遗漏。根据专科需要在专科情况中记录的则可记录为“见专科情况”，不必重复。专科情况：根据专科需要记录专科特殊情况。（外科系统

患者应单独列出，神经内科患者也应单列）。与本次疾病有关的辅助检查结果：记录要求与完整病历相同。本院的检查应注明检查日期，如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。入院诊断：与住院病历书写要求相同。医师签名：与住院病历书写要求相同

。201026病历书写医学知识培训再次或多次入院记录患者如因同一种疾病再次住入同一医院时应书写再入院记录，要求在患者入院后２４小时内完成。主诉可紧随一般项目后记录，可不另列标题，应注明第几次入院。书写现病史时，首先应

对本次住院前住院经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经史、生育史、家族史等无明显变化时不必每次均记录，可以写“见第一次入院记录”。如有变化，则应详细记录。其余书写格式与入院记录相同。201027病历书写医

学知识培训三、病程记录病程记录是病历的主要组成部分，是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论

意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。201028病历书写医学知识培训1、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(

诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论(诊断依据及鉴

别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。201029病历书写医学知识培训2、日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先

标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对于手术后患者，术后三天内一般要求

每天记录。201030病历书写医学知识培训日常病程记录主要内容：◼患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况；◼病情变化情况：是否出现新的症状、体征，有无并发症、合并症；◼各种辅助检查、诊疗操作结果的分析；◼各种治疗的效果及反应，诊疗措施更改及其理由；◼

原诊断修改或新诊断的确立，说明诊断依据和鉴别诊断；◼会诊意见、上级医师指导意见及执行情况；◼与患者亲属或单位及其他有关人员谈话的内容以及对方的意见。201031病历书写医学知识培训3、上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见

等的记录。201032病历书写医学知识培训4、疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。201033病历书写医学知

识培训5、抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。2

01034病历书写医学知识培训6、有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明。2010

35病历书写医学知识培训病程记录还有术前小结、术前讨论记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术后记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录、死亡记录、死亡讨论记录等其它各项记录，卫生部《病历书写基本规范》均

有相应具体规定，书写时都必须按照规范要求书写。201036病历书写医学知识培训四、出院记录出院记录是患者住院诊疗经过的小结，于患者出院后24小时内完成。按照《病历书写基本规范》，也属于病程记录。主要内容有：1、入院、出院日期、住院天数。2、入院时病情摘要

及入院诊断。3、住院期间的病情变化及诊疗经过。4、出院时情况：包括出院时主要的症状、体征或手术情况、疾病的恢复程度等。5、出院诊断。6、出院时医嘱：包括主要药物的名称、用法及建议。7、医师签名。201037病历书写医学知识培训五、同意书在临床诊治过程中，需

要对患者进行手术治疗、输血治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容的患者，根据医疗卫生相关法律、法规的规定，应对其履行告知义务，并详尽填写知情同意书。填写同意书之前，经治医师或主要的实施者必须尽量用通俗易懂的语言向患者或其近亲属、法定代理

人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并发症及医疗风险等。201038病历书写医学知识培训1、输血治疗知情同意书：输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治

疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。包括输血的目的、输血前应做的检查、输血后可能发生的情况等。201039病历书写医学知识培训2、手术同意书：包括术前诊断

，拟施行手术的必要性和目的，术中术后可能出现的并发症及手术风险、其他不可预料的意外等。3、麻醉同意书：包括术前诊断、拟施行的手术、拟施行的麻醉方式、实施本麻醉及手术存在的危险性、可能发生的并发症和意外。20

1040病历书写医学知识培训特殊检查及治疗的含义《医疗机构管理条例实施细则》88条。是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（三）临床试验

性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。201042病历书写医学知识培训第三节门（急）诊病历本节内容一、门诊病历二、急诊病历三、急诊留观记录201043病历书写医学知识培训1

、门诊病历的书写要求：（1）初诊门诊病历的书写：就诊时间：要确切科别：别忘记主诉：要规范现病史：要详细既往史：要提及阳性体征、必要的阴性体征：要记录辅助检查结果：灵活掌握诊断及治疗意见：要具体医师签名：要全名201044病历书写

医学知识培训（2）复诊门诊病历的书写就诊时间病史，上次诊治后的情况、上次建议检查的结果体格检查（重点记录新的阳性体征发现）实验室检查及特殊检查结果初步诊断（如无变化可不写）处理医师签名：201045病历书写医学知识培训二、急

诊病历（一）急诊病历书写基本要求1、凡来急诊科（室）就诊者，必须使用急诊专用病历。2、急诊病历封面由急诊分诊护士协助就诊者填写。3、急诊病历经分诊台护士统一分诊到相关诊室就诊。4、分诊与就诊时间记录要求具体

到××××年×月×日×时×分。5、有条件的单位急诊就诊者的病历封面内容、就诊时的主要临床表现（病史与体征）、分诊科别等内容由分诊台输入计算机或登记入册，长期保存。201046病历书写医学知识培训6、急诊病历封面内容应包括患者姓名、性别、年龄或出生年月、籍贯、民族、婚姻、

职业、身份证号码、工作单位、详细住址、药物过敏史以及护送者的情况和联系电话等项目。7、急诊病历本内容包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、化验单及透视等检查结果粘贴处等。8、急诊病历记录分为初诊和复诊

病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括封面、就诊时间、科别、主诉、现病史、既病史、阳性体征，必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史，必要的体格检查和辅助检查结

果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。9、急诊病历记录由接诊医师于患者就诊时完成。书写记录要重点突出，并随时作好补充记录。10、急诊室抢救危重患者时，应按《病历书写基本规范》规定书写抢救记录。201047病历书写医学知识培训（二）、急诊病历书写格式

急诊科别、就诊时间（年、月、日、时、分）主诉现病史既往史（包括个人史、家庭史，女性还要包括月经、生育史等）：要求简明记录与本次就诊有关的内容。体格检查：T、P、R、BP，主要记录阳性体征以及有意义的阴性体征。实验室检查初步诊断处理与建议医师签名：201048病历书

写医学知识培训三、急诊留观记录急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。书写格式与日常病程记录相同。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。201049病历书写医学知识培训第四节处方书写要求本节内容一、

处方的类型二、处方的内容三、处方书写的基本要求201050病历书写医学知识培训处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文

书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方具有法律上、技术上和经济上的意义。医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。201051病历书写医学知识培训一、处方的类型根据我国《处方管理办法》规定，分为普通处方急诊处方儿科处方麻醉药品和第一类精神药品处方第

二类精神药品处方分别以不同颜色的纸张印刷并在右上角标明。201052病历书写医学知识培训二、处方的内容处方内容分为前记、正文和后记部分。前记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、处方编号、临床诊断、开具日期

等，并可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。正文是处方的主要部分，以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。后记包括医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发

药药师签名或者加盖专用签章。201053病历书写医学知识培训三、处方书写的基本要求1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方限于一名患者的用药。3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4、

药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中

文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。201054病历书写医学知识培训5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当

单独开具处方。7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求

的，应当在药品名称之前写明。201055病历书写医学知识培训9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。11、开具处方后的

空白处划一斜线以示处方完毕。12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。13、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克

（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。201056病历书写医学知识培训