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精品医学1抗生素相关知识及应用原则李宛霞精品医学2青霉素类头孢菌素类β—内酰胺类头霉素类碳青霉烯类抗菌素单环菌素类大环内酯类β—内酰胺酶抑制剂氨基糖甙类四环素类抗菌药利福霉素类多肽类合成抗菌药合成抗真菌药喹诺酮类磺胺类精品医学3分类及代表药物-内酰胺类氨基糖甙类：庆大、阿米卡星喹诺酮类：

诺氟、氧氟、环丙、左氧、加替大环内酯类：红霉素、克拉、阿齐多肽类：万古、替考拉宁、多粘菌素四环素类：多西、米诺环素磺胺类、氯霉素类、利福霉素类精品医学4-内酰胺类青霉素类⧫作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的

青霉素（青霉素G，青霉素V）⧫耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林）⧫广谱青霉素（氨苄西林，阿莫西林）⧫抗假单胞菌广谱青霉素（替卡西林，哌拉西林）⧫作用于革兰阴性菌的青霉素（美洛西林，匹美西林，替莫西林）精品医学5-内酰胺类头孢菌素类具有抗

菌作用强，耐青霉素酶，临床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素类少等特点。精品医学6头孢菌素类头孢一代头孢二代头孢三代•G+球菌•部分G-菌•部分厌氧菌•有肾毒性•G+菌一代•G-菌>>一代•对酶的稳定性增强•肾毒性很弱或无•G+菌

相当或较弱•G-菌›››前两代•对酶高度稳定•无肾毒性精品医学7第1代头孢菌素–头孢氨苄（4号）–头孢唑啉（5号）–头孢拉定（6号）–头孢羟氨苄精品医学8第2代头孢菌素：对G-杆菌作用增强，G+球菌作用与一

代相似；对绿脓、不动杆菌属耐药；对酶的稳定性增强。代表药：头孢呋辛、头孢克罗精品医学9第3代头孢菌素头孢噻肟：对β-内酰胺酶稳定，对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。

头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对脆弱类杆菌，难辩梭状杆菌活性较差；对MRSA，肠球菌耐药。头孢哌酮：对绿脓

杆菌有较好作用，对G+菌和肠杆菌科细菌的活性多较头孢噻肟等3代头孢为弱，对β-内酰胺酶稳定差，难以通过血脑屏障。头孢哌酮-舒巴坦：β-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌，葡萄球菌，脆弱类杆菌有作用。精品医学10第4代头孢菌素

头孢吡肟(马斯平)对酶稳定，不易被破坏，对细菌细胞壁的穿透性更强，和PBP的亲和力更高，对染色体及质粒介导的－内酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好，杀菌作用更迅速。精品医学11-内酰氨酶抑制剂内酰氨酶抑制剂与内酰氨类抗生素–

安灭菌阿莫西林0.25克克拉维酸0.125克(2:1)–特美汀替卡西林3克克拉维酸0.1克/0.2克(30:1/30:2)–优力新氨苄西林0.5克舒巴坦0.25克(2:1)–特治星哌拉西林4克他唑巴坦0.5克(8:1)精品医学12头霉素类抗生素头孢西丁：对β-内酰胺酶高度稳

定，对G+菌作用较头孢噻吩差，G+厌氧菌皆敏感，对淋球菌，流感杆菌较头孢呋辛差，对肠杆菌属，沙雷菌属作用弱，对肠球菌，李斯特菌及绿脓杆菌耐药.头孢美唑：抗菌谱同上，抗菌作用较头孢西丁略强。精品医学13碳青霉烯类抗生素

⧫亚胺培南：抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌科细菌均敏感，对肠杆菌科细菌活性逊于头孢噻肟，对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强，对脆弱类杆菌活性最强，对G+厌氧菌和梭状芽胞杆菌的作用与青霉素，克

林霉素及甲硝唑相仿。⧫美罗培南：抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。精品医学14单环类—氨曲南窄谱，对G-菌作用强，绿脓有效；对β-内酰胺酶稳定；对不动、部分阴沟、产气肠杆和各种厌氧菌敏感性差；对G+菌和军团菌耐药。精品医学15大环内酯类抗生素

特点抗菌谱窄，主要作用于G+球菌、军团菌、支原体、衣原体。细菌对不同品种有不完全交叉耐药性。药物不易透过血脑屏障。血药浓度低，在组织中浓度较高，特别在前列腺中可达有效抑菌浓度。主要经胆汁排泄，进行肠肝循环。主要不良反应为

胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎。精品医学16大环内酯类抗生素阿奇霉素：半衰期长。罗红霉素：克拉霉素：精品医学17氨基糖苷类抗生素特点：水溶性好，性质稳定；抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性，某些品种对结核杆菌有作用，其作用在碱性环境中较

强。细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药。胃肠道吸收差，肌肉注射后大部分经肾脏以原形排出，应根据肾功能损害的程度调整药量。有耳、肾毒性。精品医学18喹诺酮类对革兰阴性菌、阳性菌、支原体、沙眼衣原体及分支杆菌均有效•第一代主要用于泌尿道感染

如：萘丁酸、吡哌酸•第二代适用于肠道的革兰阴性菌感染，缺乏持久的抗革兰阳性菌和厌氧菌活性，可加用克林霉素如：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星精品医学19喹诺酮类•第三代对肺炎球菌等革兰阳性菌活性加强如：司帕沙

星、妥舒沙星、加替沙星（体外对肺链最有效）•第四代对革兰阳性菌和厌氧菌有强大活性如：莫西沙星、克林沙星3代、4代弥补了2代的不足，对G+有效；对支原体、衣原体、军团菌有效;对G-有PAE效应；对绿脓：环丙〉左氧=加替〉氧氟精品医学20多肽类多粘菌素B、E•对革兰阴性杆菌有强

大抗菌作用•对革兰阳性菌无作用万古霉素、去甲万古霉素•窄谱杀菌剂•对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，是MRSA、MRSE的首选药物，艰难梭菌高度敏感替考拉宁（壁霉素）•抗菌谱与万古霉素相似，抗菌活性强于万古霉素•半衰期40-7

0小时，每天用药一次精品医学21氯霉素广谱抑菌剂对革兰阴性菌作用较革兰阳性菌强肠杆菌科细菌均对氯霉素较为敏感革兰阳性菌如白喉杆菌、李斯德菌属等大多敏感部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相当耐药对厌氧菌的活性很好。脂溶性好，易透过血脑屏障精品医学22林可霉素和克

林霉素抗菌谱与大环内酯类相似•对G+菌和各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌等具良好抗菌活性，但为抑菌剂•肝脏代谢，存在肝肠循环•可用于骨髓炎、蜂窝织炎、牙源性感染（优于PG、甲硝唑）对人型支原体和沙眼

衣原体敏感精品医学23抗菌药物的临床药物动力学半衰期（t1/2）：药物自体内消除半量所需时间内酰胺类：大多0.5-2.0h，头孢曲松8h氨基糖苷类：2-3h红霉素1.5-3h，克拉霉素4-5h，罗红霉素10-13h，阿奇霉素35-48h林可霉素4-

5h，克林霉素2-2.5h四环素6-10h，多西环素18-22h精品医学24抗菌药物的临床药物动力学万古霉素6h，替考拉宁47h氟喹喏酮3-6h氟康唑37h两性霉素B18-24h阿昔洛韦2-2.5h，更昔洛韦3.6h通常每3-4个血药半减期给药一次首次负荷量精

品医学25抗菌药物的临床药物动力学抗生素后效应（postantibioticeffect，PAE）：某些抗菌药物作用于细菌一定时间，去除抗菌药后，对细菌的生长抑制作用仍可持续一段时间，此即为PAE。氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹喏酮类等有较长的PAE，可以延

长给药时间。精品医学26抗菌药的分布脑脊液浓度：脑脊液/血药浓度50%者：氯霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、氧氟沙星、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、阿昔洛韦脑脊液/血药浓度5%-<50%，可达治疗水平者：青霉素、氨苄

西林、替卡西林、派拉西林、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、氨曲南、万古霉素、阿米卡星、环丙沙星精品医学27抗菌药的分布脑脊液浓度脑脊液药物浓度微量不能达到治疗水平者：链霉素、妥布霉素、庆大霉素、红霉素、四环素

素类、乙胺丁醇、阿莫西林、头孢唑林⧫脑脊液药物浓度甚微量或不能测得者：苄星青霉素、林可霉素、克林霉素、伊曲康唑、两性霉素B、阿奇霉素、克拉霉素、克拉维酸精品医学28抗菌药的分布骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉

素、氟喹喏酮类的大多品种，骨组织中药物浓度可达血浓度的0.3-2倍，可在骨组织中达到杀灭病原菌的有效浓度；而其余大多数抗菌药物的骨浓度均很低精品医学29抗菌药的分布前列腺：喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素类可达有效浓度浆膜腔及关节液：体腔和关节腔

中可达血浓度50-100%，除有包裹性积液和厚壁脓肿外，一般不需腔内注射精品医学30抗生素的作用机制1.阻断细胞壁的合成3.损伤细胞浆膜影响通透性如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素5.阻断RNA2.阻断核糖体蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹

诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、红霉素和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇甲硝唑精品医学31细菌的耐药机制PBPs变异——作用靶位改变如：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）是由于细菌maxA基因编码低亲和力的PBP2a取代PBPs；PBPs被修饰而逃避-内酰胺类药物细菌膜通透性改变（绿

脓）产生-内酰胺酶主动泵出机制（绿脓）细菌代谢途径改变精品医学32抗生素临床应用基本原则精品医学33抗生素临床应用的基本原则1病原学诊断的确立及其相关实验室检查掌握抗菌药物的抗菌谱、药代动力学和不良反应精品医学34抗生素临床应用的基本原则2

经验选择抗生素时需考虑以下问题：–年龄–感染部位–院外感染/院内感染–合并症（COPD，糖尿病，慢性肾功能不全，充血性心力衰竭，慢性肝病等）–慢性肾功能不全时的抗生素选择–并发症–妊娠期用药精品医学35抗生

素临床应用的基本原则3正确的给药方式，适当的剂量和疗程下列情况下抗生素的应用要严加控制或尽量避免–预防用药–皮肤和粘膜等局部应用抗生素，宜多采用主要供局部应用的抗菌药物如莫匹罗星、新霉素等–病毒性感染和发热原因不明者，并发细菌感染

或病情危急外，不宜轻易采用抗生素精品医学36抗生素临床应用的基本原则4抗生素的联合用药指征：–病原菌尚未明确的严重感染–单一抗微生物药物不能控制的混合感染–单一抗微生物药物不能控制的败血症和感染性心内膜炎等严重感染–联合用药可延缓耐药菌的产生