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逐步融入治疗团队济宁市第一人民医院郭玉金注重临床思维培养临床思维VS药学思维临床临床药师?药师临床思维临床药师感染性疾病的临床思维评价感染的程度确定感染的存在诊断存在的问题确定感染的部位确定可能的致病菌抗菌药物及

副作用治疗费用微生物检测报告PK/PD应用途径与剂量治疗失败？确定感染的存在---病历120岁年轻女性，既往两月前因系统性红斑狼疮入住我院应用免疫抑制剂治疗，本次发病以10余天前出现咳嗽、咳痰为主要临床表现，伴胸痛无发热憋喘，青霉素治疗3天后自觉咳嗽好转；5天前开始出现

发热，体温最高时在38度以上，伴畏寒寒战，门诊查外周血常规WBC15.47×109/L,PLT462×109/L,ESR86mm/h,院外应用青霉素及头孢菌素治疗无改善，仍咳嗽咳黄痰伴憋喘而入院。T38.3℃P100次/分R25次/分BP90/50mmHg影像学：胸片示右

肺炎症肺部CT示右肺实变病情简介：入院查体请求全院会诊入院治疗经过：入院当晚出现呼吸困难，转入监护病房，给予万古霉素、左氧氟沙星、奥司他韦治疗，并对症处理，病情稍平稳；第二天转入普通病房，应用雾化吸入治疗后出现咳嗽、痰量多、呼吸困难，继而出现高热，

体温最高时可达39.7度以上，伴有心悸明显。病情分析：患者精神差，憋喘貌，发热，体温39℃，憋喘明显，活动后加重；咳嗽，咳黄白色粘痰，不易咳出。持续心电监护示：P94～124次/分血氧饱和度92～95%（持续吸氧5升/分）停吸氧2分后血氧饱和度88%，R3

8～40次/分BP112～123/7278mmHg，血糖监测示：3am8.9mol/L，6am7.4mol/L，早餐后2小时5.8mol/L，听诊右肺呼吸音极低，左肺可闻及干湿罗音。。外周血常规WBC9.44×109/L,NEU%59.7%,RBC3.43×109/LHGB87g/L；肾功

能损害、肝功能多项酶学指标异常，凝血机制障碍；痰涂片染色示革兰氏阳性菌，血培养结果未回实验室检查：•1、咳嗽、咳痰、痰量多、胸痛、畏寒、寒战•2、发热，体温39.7度•3、呼吸困难（ARDS)支持感染的临床体征：评价感染的程度-----脓毒血症1、血流动力变化（血压变化

、肾功能受损、凝血机制障碍）2、细胞变化细胞内代谢异常糖耐量异常血沉非特异性升高3、呼吸功能变化呼吸频率38～40次酸碱失衡状态导致代谢性酸中毒和代偿性的碱中毒4、凝血功能的变化纤维蛋白原水平下降、纤维蛋白降解产物增加DIC5、中枢神经系统（CNS）变化大多由需氧的革兰氏阴

性细菌产生的内毒素导致机体内源性炎性介质的释放（TNF、IL-1、IL-6等)，但革兰氏阳性菌的外毒素和真菌的细胞壁也可以导致炎性介质的释放，最终导致了血流动力学异常、肾功能损伤、酸中毒及其他的功能紊乱，所以感染严重程度的一般评价应从以下几个方面支持感

染的实验室证据实验室原始数据图片不保留支持感染的证据实验室原始数据图片不保留会诊建议：综合以上因素结合影像学分析，患者感染存在，目前脓毒血症的诊断应考虑，病原学应考虑社区获得性感染可能的常见致病菌如肺炎链球菌及肺炎支原体，治疗可考虑应用莫西沙星400mg每24小时1次的治疗

方案，虽然患者近期使用免疫抑制剂，但患者院外受凉后发病，病史短，特殊细菌的感染不应是首要考虑的目标。病历1提示？原始记录图片不保留感染性疾病的临床思维病历2病历简介38岁男性患者，2个月前患者无明显诱因出现发热、多汗，体温波动于37~38℃间，发热时伴有腰背部疼

痛，继后体温呈进行性升高，腰背部疼痛加重，住院8天，左氧氟沙星400mg日1次静点、磷霉素钠4.0g日2次静点治疗，同时行中医针灸，体温得到控制，疼痛缓解本次入院5天前患者又起发热，体温最高可达39℃，同时腰背部疼痛明显加剧，应用布洛芬缓释片无缓解。腰椎MRI检查示“

腰4椎体异常信号（炎症待排）、腰椎退变并要4-5、瑶骶1椎间盘突出”。门诊以“腰椎间盘源性腰痛、椎间隙感染”于2010.6.22下午收入院。病历简介既往患者曾行阑尾切除术，查体除腰椎部外无其他组织器官引出阳性体征，辅查血RTWBC4.18×109/L,N

EU%78.04%,CRP50.50mg/L；临床诊断：椎间隙感染先后给予头孢西丁钠、门冬氨酸洛美沙星、硫酸小诺霉素、头孢呋辛、阿米卡星、头孢匹罗、左氧氟沙星、甲硝唑治疗，临床症状控制不佳。请求会诊协助诊治治疗经过：临床思维：患者为年轻男性，既往曾行阑尾切除手术

，本次发病以发热伴腰痛为主要临床表现，初期为低热（前一个月），后为高热，在38～40℃间，同时伴有多汗及游走性大关节痛，血常规白细胞总数不高。结核？问诊患者职业：宰羊？建议：1、尽快给予患者予血清布鲁氏杆菌抗体检测，必要时可向上级医院规范送血培养标本以

获证实；2、停目前抗生素治疗；3、行肝肾超声检查超声检查原始数据图片不保留病程记录原始记录图片不保留7月2号上午骨外一再邀会诊，患者在市疾控中心血清抗体检测结果回报：二次会诊布鲁氏菌抗体呈阳性血清滴度1:2

00+++布鲁氏菌感染诊断成立抗菌药物的选择建议患者出院规范化抗感染治疗，治疗方案为3个周期，每期21天，中间间隔5-7天，其方案如下：1.四环素类：每日2克，分4次口服，21天为1疗程。并用链霉素，成人每日1克，分2次肌注，一般治疗48-72小时，体温开始下降。2.利福

平：成人每日600-900mg，分两次口服，21天为1疗程。并用多西环素：成人每天200mg，早晨一次口服，21天为1疗程。3.土霉素：每日2克，分4次口服，21天为1疗程。注意：1.共需3个疗程，用药可：1+2+3。2.无四环素、多西环素可用土霉素。甲烯

土霉素效果最好，剂量为0.2g/天。3.必须按规定全程治疗，否则转为慢性布病极难治愈。4.服用利福平治疗时可按说明服用保肝药物。病历2？提示1提示2？？确定可能的病原体---病历3病历简介49岁中年男性患者，既往于1月余前在当地医院行直肠肿物切除术，术后恢复可，已进饮食，大便基本正常，本次发病

发热伴腹胀为主要表现，体温最高达39.5℃，于当地医院应用多种抗菌药物治疗无效，门诊以“直肠癌术后吻合口瘘、腹腔感染”收入院查体腹肌紧张，左下腹及脐右下1-2处压痛明显，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音

阳性，可闻及气过水音，腹腔引流管1根，引流通畅，生命体征稳定，其余无明显阳性体征确定可能的病原体---病历3辅助检查B超检查示肠梗阻、腹腔积液血常规WBC17.8×109/LNEU%91.74%血生化检查示白蛋白25.7g/L给予头孢西丁3.0gbidivgt

t、奥硝唑500mgivgttbid治疗2天后改为莫西沙星400mgqdivgtt、替考拉宁400mgqdivgtt抗感染治疗4天无明显效果入院后的治疗请临床药师会诊给予协助诊治患者为“直肠癌术后吻合口瘘病人”，临床体征和实验室检查均提示腹腔感染的存在，腹腔感染常见的病原体通常为肠杆菌科细菌

和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染，问诊时得知患者在围手术期长期使用过三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物，出现感染体征后又使用了包括三代头孢菌素及四代喹诺酮类药物抗感染治疗，很可能由于抗生素选择压力下诱导出产BSBLs的耐药菌株，考虑为直肠癌术后腹腔产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的

肠杆菌科如大肠埃希菌、克雷伯杆菌伴拟杆菌属如脆弱拟杆菌的混合感染确定可能的病原体---病历3会诊意见1.给予双臂外周血培养、引流物培养、C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）等检查以明确感染诊断2.给予亚胺培南西司丁钠2.

0g每8小时静点1次抗感染治疗；给予人血白蛋白10g每日静点1次纠正低蛋白血症；给予静脉营养支持3.感染症状控制后如指证明确应尽快给予外科处理会诊建议病程记录原始记录图片不保留病历3？提示1提示2？？感染性疾病

的临床思维病历4病历简介13岁少年男性患者，18天前无明显诱因出现发热、咽喉部疼痛，体温最高时在40度以上，发热前伴畏寒，无寒战，院外先后应用青霉素、头孢菌素7天，临床症状无改善后就诊于当地县医院应用抗菌药物治疗8天（应用糖皮质激素3天）无明显疗效；入院3天前患者就诊于我院门

诊，治疗3天，仍反复发热，体温最高可达41℃.门诊以“发热原因待查”于2011.7.12下午收入院。病历4辅助检查B超检查示肝胆脾胰、双肾未见明显异常胸部CT示未见明显异常征象血常规WBC12.32×109/LNEU%75.01%PCT7.64ng/ml给予头孢哌酮舒巴坦4.

0g每日2次静点联合阿奇霉素500mg每日1次静点治疗3天无明显效果，患者临床表现仍为高热，体温最高时在40度以上，应用非甾体类药物后体温能降至正常，热退后精神可入院后的治疗请临床药师会诊给予协助诊治实验室检查：实验室原始数据图片不保留实验室检查：实验室原始数据

图片不保留会诊建议原始记录图片不保留病历4？提示感染性疾病的临床思维病历5病历简介2岁6个月男童，因脑肿瘤行手术治疗，应用头孢曲松钠预防感染，术后体温波动于38度左右，一周后体温增高至39度以上，加用万古霉素治疗3天，临床症状无明显改变，脑

脊液清，细胞数高（310），而蛋白、氯化物、糖正常，血常规白细胞总数及中性粒细胞比率均正常，建议给患者复查血常规及中性粒细胞分类、降钙素原，结果回报为血常规白细胞总数及中性粒细胞比率均正常，未见核左移，降钙素原正常患者发热原因可能为药

物热，不存在颅内感染的可能，讨论后决定停抗生素观察，15号开始停药，当天体温最高为39.6度，用退热药后降至正常；16号体温最高为39.2度，未用退热药也降至正常，早晨见患儿有流涕症状，体温38度，考虑为病毒性感冒，瞩家属给予多

饮水，下午5:30去看病人，患者一整天体温未超过38度，精神较前明显改善病情分析药物热诊断成立实验室检查实验室原始数据图片不保留病程记录原始记录图片不保留感染性疾病的临床思维？提示由点及面、循序渐进参与病例讨论：药物与副反应全院病例讨论工作过科室的会诊常规的会诊工作

疑难病例讨论原始记录图片不保留会诊记录：原始记录图片不保留会诊记录：原始记录图片不保留对围手术预防用抗菌药物的改变临床治疗团队无欲则刚天道酬勤谢谢！18905371128gyj99@126.com谢谢！