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2012NCCN宫颈癌临床治疗指南浅析毛静鑫NCCN宫颈癌治疗指南浅解1目录2009年宫颈癌FIGO分期2012年较2011年更新内容临床分期所需辅助检查2012年治疗指南放疗原则化疗方案随访监测NCCN宫颈癌治疗指南浅解2TNM2010FIGO

2009手术病理发现TX——原发肿瘤未确定T0原发肿瘤未查出T1s*原位癌（即浸润癌前期）T1Ⅰ肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略)T1a**ⅠA镜下浸润癌。间质浸润≤5mm．水平扩散≤7mm。T

1a1ⅠA1间质浸润≤3mm，水平扩散≤7mmT1a2ⅠA2间质浸润>3mm，且≤5mm，水平扩散≤7mmT1bⅠB肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶>T1a/IA期#T1b1ⅠB1肉眼可见病灶最大

径线≤4cmT1b2ⅠB2肉眼可见病灶最大径线>4cmT2Ⅱ肿瘤超过子宫颈．但未达盆壁或未达阴道下1/3T2aⅡA无宫旁浸润T2a1ⅡA1肉眼可见病灶最大径线≤4cmT2a2ⅡA2肉眼可见病灶最大径线>4cmT2bⅡB有明显宫旁漫润T

3Ⅲ肿瘤扩展到盆壁和(或)累及阴道下l/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能者#T3aⅢA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到盆壁。T3bⅢB肿瘤扩展到盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能Ⅳ肿瘤敬超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱或直肠粘膜。（膀胱泡

状水肿不能分为Ⅳ期）#T4ⅣA肿瘤播散至邻近器官M1ⅣB肿瘤播散至远处器官NCCN宫颈癌治疗指南浅解3•PS：•*FIGO已无0期（Tis）；•**所有肉眼可见病灶即便是浅表浸润也都定义为T1b/ⅠB期。•#所有肉眼可见病灶即便是浅表浸润也都定义为ⅠB期。浸润癌局限于测量到的

间质浸润范围，最大深度为5mm，水平范围不超过7mm。无论从腺上皮或者表面上皮起源的病变，从上皮的基底膜量起浸润深度不超过5mm。浸润深度总是用mm来报告，即便那些早期（微小）间质浸润（~1mm）。血管

/淋巴间隙受侵不改变分期。•##直肠检查时，肿瘤与盆腔壁间没有无肿瘤浸润间隙。任何不能找到其他原因的肾盂积水及无功能肾病例都应该包括在内。NCCN宫颈癌治疗指南浅解42012较2011更新内容（文中红字标记）•CERV-3与CERV-5对于IB2

和IIA2均可选。•明确部分限定词意义：CERV-3中“StageIB1”,CERV-5中“category”。•CERV-7中“腹腔镜切除淋巴结术式”及新脚注“g”的增加。•随访中宫颈/阴道细胞学检查和胸片检查频

率的改变。•CERV-A新增放疗原则：IMRT调强适形放疗的增加NCCN宫颈癌治疗指南浅解5临床分期所需辅助检查•病史与体检•血常规、肝肾功能•宫颈活检，病理检查•如有指征，行锥切活检：活检（—）或者为CIN3，临床不能排除浸润癌时•影像学检查（对

≤ⅠB1为可选）：胸片，CT或PET-CT扫描；有指征者，做MRI•对于≥ⅠB2期患者为选择性检查项目：膀胱镜、直肠镜、麻醉下盆腔检查、静脉肾盂造影NCCN宫颈癌治疗指南浅解62012治疗指南：初始治疗（一）ⅠA1期筋膜外子宫切除术（仅锥切活检切缘阴性时）若患者要求

保留生育或不宜手术，可观察若脉管受侵，行改良根治性子宫切除术/根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术（淋巴结切除术为2B类）NCCN宫颈癌治疗指南浅解72012治疗指南：初始治疗（二）ⅠA2期根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁

淋巴结取样近距离放疗+盆腔放疗(A点总剂量：75~80Gy)根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结取样NCCN宫颈癌治疗指南浅解82012治疗指南：初始治疗（三）ⅠB1期、ⅡA1期根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样盆腔放疗+

近距离放疗肿瘤≤2cm者行根治性宫颈切除术（只适用于ⅠB1期）+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结取样NCCN宫颈癌治疗指南浅解92012治疗指南：初始治疗（四）ⅠB2期、ⅡA2期盆腔放疗+含顺铂的同步化疗+近距离放疗（A点总剂量≥85Gy）（1类）根治性子宫切除术+

盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）盆腔放疗+含顺铂的同步化疗+近距离放疗（A点总剂量：75-80Gy）+辅助性子宫全切术（3类）NCCN宫颈癌治疗指南浅解102012治疗指南：辅助治疗脉管受累，肿瘤直径>4cm，间质浸润>1/3盆腔放

疗（1类）+顺铂为基础的化疗（2B类）淋巴结阴性观察盆腔淋巴结阳性切缘阳性宫旁组织阳性盆腔放疗+含顺铂同步化疗+阴道近距离放疗手术发现髂总淋巴结/腹主动脉旁淋巴结阳性无远处转移者腹主动脉旁淋巴结放疗+含顺铂的同步化疗+盆腔放疗+近距离放疗有远处转

移者全身治疗+个体化放疗根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术后：NCCN宫颈癌治疗指南浅解112012治疗指南：初始治疗（五）总结：即无论何种检查，只要腹主动脉旁淋巴结无转移，即予盆腔放疗+含顺铂同步化疗+近

距离放疗；若腹主动脉旁淋巴结有转移但无远处转移者，加腹主动脉旁淋巴结放疗野。ⅠB2期、ⅡA2期ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期、ⅣA期仅行影像学检查手术分期（2B类）：腹膜外/腹腔镜下淋巴结切除术淋巴结阴性淋巴结阳性盆

腔放疗+含顺铂同步化疗（1类）+近距离放疗考虑针吸活检阴性阳性腹主动脉旁淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性且腹主动脉旁阴性无远处转移有远处转移+腹主动脉旁淋巴结放疗阴阳全身治疗+个体放化疗见影像学检查结果NCCN宫颈

癌治疗指南浅解122012治疗指南：初始治疗（六）影像学检查结果：1当盆腔淋巴结（+），腹主动脉旁淋巴结（-）时，予盆腔放疗+近距离放疗+含顺铂的同步化疗+腹主动脉旁淋巴结放疗。2当盆腔淋巴结（+），腹主动脉旁淋巴结（+）时，先予腹膜后/腹腔镜下淋巴结切除，后予延伸野放疗+近距离放疗+

含顺铂的同步化疗。3新增脚注g：充分应用术后影像学检查来评估淋巴结清扫的充分性。对于发现远处转移且有临床指征，应同时行活检证实，予全身治疗+个体化放疗NCCN宫颈癌治疗指南浅解13放疗原则（一）EBRT

剂量约为45Gy（常规分割，1.8~2.0Gy/d）。靶区：病灶(子宫)、宫旁组织、宫骶韧带、距离可见病灶足够长的阴道边缘(至少3CM)、骶前淋巴结和其他存在风险的淋巴结区。调强适形放疗IMRT：是三维适形放疗的一种，对正常组织损害更小，靶区精确。EBRTNCCN

宫颈癌治疗指南浅解142012治疗指南：复发治疗局部/区域复发未放疗/放疗区域外原放疗肿瘤局部放疗+铂类为主的化疗+近距离放疗；各别可行手术切除中心性复发非中心性复发盆腔廓清术+术中放疗（IORT）病灶<2cm者，可行根治性子宫切除或近距离放疗切除并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗肿瘤局部放

疗+化疗化疗、最佳支持治疗、临床试验ⅣB期姑息性的放疗或放化疗或最佳支持治疗NCCN宫颈癌治疗指南浅解15放疗原则（二）A点剂量为30~40Gy。最常用的高剂量率方法为6Gy/周，共30Gy。对子宫完整的患者，近距离放疗是治疗中至关重要的部分。对子宫切除

术后患者，尤其是阴道切缘阳性者，可爱用阴道圆柱体近距离放疗。近距离放疗NCCN宫颈癌治疗指南浅解16放疗原则（三）至少包括3-4cm的阴道断端，宫旁组织，最近的淋巴结区。标准分割40-50Gy。子宫切除术后辅助放疗至少包括3-4cm的阴道断端，宫旁组织，最近的淋巴结区。标准分割40-50Gy。子

宫切除术后辅助放疗IORT尤其适用于在既往放疗野内发生复发病灶的患者。NCCN宫颈癌治疗指南浅解17化疗方案（一）一线联合方案顺铂/紫杉醇卡铂/紫杉醇顺铂/拓扑替康顺铂/吉西他滨（2B类）一线单药方案顺铂（首选）卡铂紫杉醇NCCN宫颈癌治疗指南浅解18化疗方案（二）贝伐珠单抗多西他赛5

-氟尿嘧啶吉西他滨异环磷酰胺伊立替康丝裂霉素拓扑替康培美曲塞（3类）长春瑞滨（3类）二线方案（下列均为2B类，除非另外注明）：NCCN宫颈癌治疗指南浅解19随访监测•定期询问病史和体检•宫颈/阴道细胞学检查：前2年，1次/3-6月；之后3-5年，1次/6-12月；然后，

1次/年•前5年，胸片1次/年•血常规1次/6月；选择性检查：BUN，Cr•如有临床指征，行PET-CT检查•建议放疗后使用阴道扩张器•如有指征，行SCC检查•针对症状对患者进行宣教NCCN宫颈癌治疗指南浅解20ThankYou！NCCN宫

颈癌治疗指南浅解21