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1GRACE评分的应用及规范化药物治疗2BMJ.2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)

低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8ACS患者的危险评估标准“GRACEACS风险模型”网页版计算器http://www.outcomes-umassmed.org/grace/可以从iphone的a

ppstore和安卓系统的电子市场下载免费的GRACErisk计算器3手工计算——GRACE评分入院（院内）年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip

分级得分危险因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌坏死

标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.9

92180-8991≥20046≥2000≥428≥90100危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.手工计算得分最终确定死亡风险4手工计算——GRACE评分入院（出院

后6个月）手工计算得分最终确定死亡风险年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分危险因素得分<300<500<80240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220

.4-0.793住院期间未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段压低1160

-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌坏死标志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-8991≥20043≥2000≥420≥

90100危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.5GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据6GRACE危险评分

可准确预测ACS患者院内临床结局•按GRACE评分对GRACE研究人群进行分层发现：–高危患者临床结局更差：院内死亡为13%，显著高于低危（1.2%）和中危患者(3.3%)，c统计值为0.85；死亡或再梗发生率也显著高于低危或中危患者（21%vs10

%、12%）–高危患者不良事件发生率显著更高，卒中发生率为1.3%，卒中或大出血发生率为5.1%Heart,2007,93:177-18272010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证：GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍FoxKA,CarruthersKF

,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.低危中危高危存活概率时间(天)与低危比较：高危：HR6.36(95%CI:4.95-8.16),P<0.0001中危：HR2.

14(95%CI:1.63-2.81),P<0.00018ACS患者出院后进行GRACE危险评分可准确预测远期临床结局•出院后进行应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险：–6个月时C统计值为0.81–1年时为0.82–2年时为0.81–3年时为0.81–4年时为0.80注：c统

计值大于0.7的模型即有临床应用价值；0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性AmHeartJ2007;153:29235.9ACS危险分层对治疗策略的影响国内外权威指南推荐，通过危险分层：•急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略(保守或介

入治疗)–对于STEMI患者：应该积极进行再灌注治疗，PCI能有效降低STEMI总体死亡率–对于NSTEACS患者：中高危患者，建议选择早期PCI治疗；低危者，建议早期保守治疗•随着干预手段的介入，对患者的危险分

层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体评估；•出院前危险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专

家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.2012年《非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南》中华心血管病杂志，201

2,40:35310GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.AndersonJL,etal.J

AmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.应用GRACE/TIMI评分进行危险评估➢快速预测早期死亡/缺血风险➢根据风险类型选择治疗策略应用GRACE评分进行危险评估➢预测出院后6个月死亡/缺血风险➢根据风险类型调整出院后治疗长期随访G

RACE评估风险➢预测长期死亡/缺血风险➢及时根据病情变化调整治疗策略入院出院门诊11ACS患者在危险评估选择不同治疗策略同时，均需规范化药物治疗，抗血小板治疗贯穿始终AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol

.2007;50(7):e1-157.急性期（8类药）长期二级预防抗缺血和其它治疗n硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等非药物干预n戒烟、控制体重、适度运动等抗血小板治疗n阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗（5类药）n阿司匹林、氯

吡格雷等nACEI/ARB，β受体阻滞剂，他汀等抗凝治疗n肝素、低分子肝素等控制心血管危险因素n降压、调脂、血糖管理等12抗血小板治疗——行PCI患者剂量推荐推荐及证据水平阿司匹林术前已长期服用的患者以往未服用的患者应在PCI前服用10

0-300mg；应在PCI术前至少2h，最好24h前服用300mg术后100mg长期维持I;CI;C氯吡格雷以往未服用者以往已服用者600mg负荷剂量，其后75mg维持300-600mg负荷剂量双联抗血小板治疗至少12个月I;CI;B联用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，不推荐提前应

用III;B高血栓负荷证据患者术中用替罗非班《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）》13抗血小板治疗——保守治疗患者剂量推荐阿司匹林所有患者长期二级预防尽早给予阿司匹林负荷剂量300mg，随后75-100mg/d应终身服用阿司匹林100mg/d氯吡格

雷STEMI无论是否接受纤溶治疗不准备早期（5天内）诊断性冠状动脉造影或CABG的NSTEACS长期二级预防小于75岁负荷剂量300mg随后75mg/d，至少14天，建议长期治疗，如1年立即氯吡格雷负荷剂量3

00mg，继以75mg/d如无高出血风险，持续用12个月氯吡格雷75mg/d，最好使用一年糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，尤其是>75岁的患者；中高危NSTEACS患者（尤其是肌钙蛋

白升高、ST段压低或糖尿病）口服抗血小板药物的基础上，加替罗非班作为初始治疗2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》14研究证实血运重建和药物治疗ACS患者，双抗治疗均获益显著CURE研究：✓其

中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗✓波立维300mgLD/75mgMD+ASA组比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低:FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.Cir

culation.2004;110(10):1202-8.RRR=20%(P<0.05)12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中药物治疗UA/NSTEMI患者RRR=18%(P<0.05)血运重建UA/NSTEM

I患者15中国ACS患者长期应用波立维安全性良好ChenZM,JiangLX,ChenYP,etal.2005;366(9497):1607-21.COMMIT/CCS2COMMIT/CCS2研究共纳入45852例中国AC

S患者波立维75mg/日不增加随访至30天时致命或非致命性出血风险大多数接受氯吡格雷治疗患者有合并使用增加出血风险的其他药物：ASA（所有患者），溶栓药物（54.3%），抗凝药物（74.1%），26%患者（n=11934）年龄＞70

岁，高龄患者大出血风险无显著增加16➢ACS患者危险分层有助于不同治疗策略的选择；➢GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据；➢ACS患者选择不同治疗策略的同时，均需规范化药物治疗；➢血小板治疗贯穿始终，血运重建和

保守治疗患者均获益显著，且安全性良好；小结17Q&A18问题1：非血运重建的患者在住院期间还能够坚持双抗治疗，但是在出院以后依从性就比较差，这样的患者他再次出现ACS的风险会加大吗？怎样能够让这些患者坚持规范

的双抗治疗？19回答：在真实的状况下，我们发现了discontinuation抗血小板治疗的，不仅在药物治疗的情况下是预后是很差的，同时对于血运重建术后药物支架的病人出现的支架血栓都会翻倍的增加。尤其是双抗全部停掉，稳定性心绞痛也好，不稳定心绞痛也好，包括介入和保守也好，都是不允许的，第一个

环节应该是要向患者讲清楚药物的优势和劣势，在病人大量的药物包括中药和很多的保健药物合用的前提下，应该强调抗血小板药物是一个主系的药不能够轻易停的，在出院的时候就要交代。同时应该交代服用这种药物可能会有哪些现

象，比如说刷牙的时候牙龈出血，小的淤斑，这些应该怎么样对待。不然的话有可能因为一些小问题而停药造成了一些恶性事件。同时除了宣教之外应该有一个非常好的随访团队，而这种随访团队应是一个系统，不是我们某一家医院里的一个医生，应该是说从三级医院到二级医

院到社区都应该是一套系统。大家的声音在这个问题上认识上是一致的，而且话语是一致的，不要三级医院或者术者告诉患者不能停药，结果到二级医院或者说基层社区患者就停药了，这是需要结合行政和医学团队共同做的一件事情。20问题2：由于患者

都是在门诊就诊的，他们往往不愿意住院，如何给这些患者带来更好一个长期的二级预防的措施？回答：真正的二级预防不一定要住院，因为不可能让病人住上一两年，而且冠心病的预防应该是打持久战的。如果说没有其他的经济条件或者不能够住院的前提下，除非他是急症，比如说急性心梗或者说急性心

绞痛，那么单纯的药物保守治疗是不行的，是需要住院的。除此之外，我们会建议患者包括生活方式的建议转到下面的社区医院进行跟进随访，门诊随访就更重要了，还有几类药物的联合使用是非常重要。21问题3：GRACE评分有手工版的计算器，还可以

在PC手机上下载装载电子版，哪个版本更带有代表性？回答：应该说两个版本的机制是一致的，两个同样可靠。可以根据哪个更便于你使用来进行选择。22问题4：在临床上遇到冠心病又合并血小板减少，血小板在6—8万的患者如何处理？如何使用抗血小板的治疗？回答：

这是一个常见的话题，血小板减少症不管是免疫原因的还是医源性获得性的，还是长期的稳定性的血小板比我们正常基线要少，总体来说取决于血小板的功能。因为血小板功能决定血小板聚集活化，也是血栓的形成当中的关键步骤

，尤其是动脉血栓。那么原则上血小板低于5万的要检测血小板功能。并不是说在像刚才提到6—7万作为阿司匹林用药和氯吡格雷用药的一个禁忌，但是应该对于这类人群严密的检测，更需要个体化的治疗。23