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EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人

群的治疗目录2EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解HBV感染威胁全球健康•据世界卫生组织报道，全球约2.4亿人为慢性HBV感染者1。中国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%2。•慢乙肝进展为肝硬化的5年累积发生率为8

%–20%3。发生肝硬化后，HBV相关性肝癌的年发生率为2%–5%3。全球每年约有68万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和HCC2。专业材料，仅供医学专业人员参考乙肝表面抗原携带全球分布图4P-PGS-20

15.11-018ValidUntil2017.11EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解32015年中国指南自然史及慢性状态的命名并非所有HBV感染者都经过以上4个期。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，直接进入免疫清除期。2015年中国慢性乙型肝炎防治指南4EASL慢乙肝指南更新解读

医学知识讲解2017年EASL自然史及慢性状态的命名1.EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.2.EuropeanAssociationForT

heStudyOfTheLiver.JHepatol.2012Jul;57(1)167-85.2017版HBeAg阴性CHBHBeAg阴性慢性HBV感染HBeAg阳性CHBHBeAg阳性慢性HBV感染HBsAg阴性期HBeAg阳性HBeAg阴性慢性感染

慢性肝炎慢性感染慢性肝炎旧称免疫耐受期免疫激活期，ＨＢｅＡｇ阳性ＣＨＢ非活动性携带期ＨＢｅＡｇ阴性ＣＨＢＨＢｓＡｇ高高／中等低中等ＨＢｅＡｇ阳性阳性阴性阴性ＨＢＶＤＮＡ＞107IＵ／ｍｌ104～107ＩＵ／ｍｌ＜2000ＩＵ／

ｍｌ＞2000ＩＵ／ｍｌＡＬＴ正常升高正常升高肝病无／轻微中度／重度无中度／重度新命名主要基于慢性化的2个主要特点：感染vs肝炎5EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗

目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗目录6EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解慢性HBV感染患者的初始评估EASL.JHepatol.2017Apr18

.piiS0168-8278(17)30185-X.7EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的

治疗目录8EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解治疗目标VS最大限度的长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和

延长生存时间。2015年中国慢乙肝指南2017年EASL通过预防疾病进展及后续HCC的发生，提高生存率及生活质量。抗病毒治疗的其它目标是：预防母婴垂直传播，乙肝再激活，预防及治疗HBV相关肝外表现2015年中国慢性乙型肝炎防治指南

EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.对于急性HBV患者，防止出现急性或者亚急性肝衰竭是主要的治疗目标。9EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分

自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗目录10EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解•EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解2015年中国慢乙肝指

南治疗终点治疗期间HBVDNA抑制停药后持久HBeAg血清学转换停药后持久HBsAg清除临床治愈CHB完全缓解，长期结局改善†疾病长期缓解HBsAg清除率高需长期治疗理想的治疗终点可接受的治疗终点满意的治疗终点*HCC发生率0.02%/年<0.1/年%0.1%/年112017年E

ASL治疗终点主要治疗终点有价值的治疗终点理想的治疗终点附加治疗终点*定义为血清ALT水平恢复正常HBeAg清除，伴或不伴抗-HBe血清学转换代表对慢性HBV感染的部分免疫控制长期抑制HBVDNA适用于目前所有的治疗策略HBsAg清除，

伴或不伴抗-HBs血清学转换表明对HBV复制和病毒蛋白表达的完全抑制生化学应答*大多数HBV复制长期抑制的患者可实现EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.12EASL慢乙肝指南更新解读医学知

识讲解第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗目录13EASL慢乙肝

指南更新解读医学知识讲解抗病毒治疗的适应症•1、所有HBeAg阳性或阴性CBH患者，如果HBVDNA>2000UI/ml，ALT>正常上限和/或肝脏中度炎症坏死或纤维化•2、代偿或失代偿期肝硬化患者只要血清中检出HBVDNA，无论ALT水平高低•

3、HBVDNA>20000UI/ml、ALT>2xULN患者，无论肝纤维化程度EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解14抗病毒治疗指征•4、HBeAg阳性的慢性HBV感染患者，如果ALT水平持续正常，HBVDNA水平较高，年龄>30岁，无论肝组织学病变严重程度•5、HBeAg阳性或阴

性慢性HBV感染，有HCC或肝硬化家族史，且有肝外表现的患者。EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解152015我国抗病毒治疗指征《慢性乙型肝炎防治指南》2015✓HBeAg阳性患者，HBVDNA≥20000IU/mL（相当于105copies/mL）✓HBeAg阴性患者，HBVDN

A≥2000IU/mL（相当于104copies/mL）✓一般要求ALT持续升高≥2×ULN✓如用干扰素治疗，一般情况下ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULNHBVDNA水平ALT水平16EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解第七部分第一部分

第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗目录17EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染

患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗目录19EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解治疗策略——目前治疗药物干扰素a核苷类似物聚乙二醇干扰素a普通干扰素拉米夫定(LAM)阿德福韦酯(AD

V)低耐药屏障替比夫定(TBV)恩替卡韦(ETV)富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)高耐药艾拉酚胺替诺福韦酯(TAF)屏障EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.（

新增药物TAF）20EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解治疗策略——核苷类似物治疗的累积耐药率EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.LAM、ADV、ETV、TBV、TDF、TAF，数据来自核苷类似物治疗慢性乙肝初治患者的重要临床试验(

数据的比较：非头对头研究)。注：TDF治疗8年后，没有发现耐药的证据。21EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解治疗策略——核苷类似物治疗未经治疗的慢性乙肝患者长期给予强力、高耐药屏障核苷类似物，是治疗的选择，不管肝病的严重程度AEASL.JHepatol.2

017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.（新增首选药物TAF）单药治疗的首选药物为：ETV,，TDF，TAFB不推荐LAM，ADV，TBV治疗慢性乙肝C22EASL慢乙肝指南更新解读医学

知识讲解检查项目15年中国指南核苷类药物治疗患者建议检测频率17年EASLETV、TDF、TAF治疗患者的监测血常规每6个月检测1次直至治疗结束基线时检查生化学指标每3-6个月检测1次直至治疗结束治疗期间，第一年,1次/3

-4个月，之后1次/6个月HBVDNA每3~6个月检测1次直至治疗结束治疗期间，第一年,1次/3-4个月，之后1次/6-12个月HBsAg/HbsAb/HBeAg/HBeAb每6个月检测1次直至治疗结束如果HBVDNA不可测，每1

2个月检测HBsAg定量，对于清除HBsAg的患者，应检测anti-HBs其他检查服用替比夫定的患者，应每3-6个月监测CK；服用TDF或ADV的患者应每3-6个月监测肌酐、血磷接受核苷治疗的患者，均存在肾损害风险。所有接受TDF治

疗的慢性乙肝患者，均应监测血清肌酐及血清磷.治疗第1年内，每3个月监测肾脏功能，如果没有肾脏功能恶化，之后每6个月检测1次。对于肌酐清除率<60ml/min或者血清磷<2mg/dl的患者，需要密切监测肾脏功能。治疗策略——ETV、TDF、TAF治疗患者的监测201

5年中国慢性乙型肝炎防治指南EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.23EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X治疗策略——NA

药物长期治疗期间HCC的监测长期接受NA治疗的患者，应一直监测HCC(循证级别II-2，推荐级别1)开始NA治疗时，对于肝硬化及中/高HCC风险评分的所有患者，应强制筛查HCC(循证级别II-2，推荐级别1)

24EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解治疗策略——2017年EASL核苷类似物停药推荐意见EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X•指南明确指出，NA不能根除HBV，罕见HBsAg消

失。因此，对于绝大多数接受NA治疗的慢性乙肝患者需要长期治疗。对于HBeAg阴性慢性乙肝患者，应给予长期，也许是无限期核苷类似物治疗，仅在出现HBsAg消失时，才考虑安全停药•当确认HBsAg消失，伴或者

不伴anti-HBs血清学转换，可终止NA治疗(循证级别II-2，推荐级别1)•无肝硬化的HBeAg阳性患者，如果获得稳定的HBeAg血清学转换，且HBVDNA不可测，并且至少完成12个月的巩固治疗，可以终止NA治疗，但须保证停药后密切监测(循证级别II-2，推荐级别2)•部分无肝硬化HBe

Ag阴性患者获得长期(≥3年)病毒抑制如果能保证NA停药后密切监测可考虑停用NA药物(循证级别II-2，推荐级别2)25EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解治疗策略——核苷类似物治疗失败患者的处理高富帅言听计从选好备胎预防耐药依赖于选用一线治疗药物，高耐药屏障的核苷类似物。对

于所有治疗失败的患者，应评估患者对治疗的依从性。治疗失败的处置应基于核苷类似物耐药的数据。如果一旦出现病毒学失败，应更改治疗方案。EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X26EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解治疗策略

——核苷类似物耐药患者的处置EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X耐药模式2017年EASL推荐的挽救治疗策略2015年中国指南推荐的挽救治疗策略LAM耐药转换为TDF、或者TAF换用TDF，或加用ADVTBV耐

药转换为TDF、或者TAF换用TDF，或加用ADVETV耐药转换为TDF、或者TAF换用TDF，或加用ADVADV耐药如果LAM-未治：转换为ETV、或者TDF、或者TAF换用ETV，或TDF如果LAM-耐药：转换为TDF

、或者TAF换用TDF，或ETV+ADV如果HBVDNA处于平台期：加用ETV***，或者转换为ETVTDF或者TAF耐药**如果LAM-未治：转换为ETV如果LAM-耐药：加用ETV*多重耐药转换为ETV联合TDF（或者TAF）ETV联合TD

F，或ETV+ADV*这些药物联合治疗的长期有效性不清楚。**截止目前，临床未见；主要来自专家实验室确定的交叉耐药的谱集（基因型及表型）。***尤其用于ADV耐药突变株(rA181T/V和/或rN236T)，且高病毒载量，可能会延迟对TDF（TAF）应答。27EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解

治疗策略——PegIFNa应答基线预测因素HBeAg+CHB患者HBeAg-CHB患者•低病毒载量•高血清ALT水平(超过2~5×ULN)•HBV基因型•肝活检显示活动性为高评分•基线较高ALT水平•较低HBVDNA水平•年龄较轻•女性•

HBV基因型EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-XBGT2017年专家共识➢基线时ALT高水平或波动➢HBVDNA<2×106-8IU/mL或波动➢HBsAg定量相对较低(低

于25000IU/mL)HBeAg+CHB患者2017年EASL2017年聚乙二醇干扰素专家共识28EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解HBeAg阳性患者阳性CHB停用Peg-IFN，换用NA继续Peg-IFN治疗至48周HBV

DNA低于检测下限，且发生HBeAg血清学转换？否延长Peg-IFN治疗至72-96周,追求临床治愈HBsAg未明显下降(HBsAg<1500IU/mL疗效更佳，强烈建议继续Peg-IFN治疗)停药随访停用Peg-IFN，换用/继续使用NA24周HBsAg≤20000IU/mL但

HBVDNA下降<2lgIU/mLPeg-IFN联合NA治疗至48周是24周HBsAg>20000IU/mL且HBVDNA下降<2lgIU/mL24周HBsAg≤20000IU/mL且HBVDNA下降≥2lgIU/m

LHBsAg降至低水平(200IU/mL)或相对基线明显下降2017年聚乙二醇干扰素专家共识治疗策略——《专家共识》HBeAg阳性初治患者停药规则29EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解2017年聚乙二醇干扰素专家共识HBeAg阴性CHB停用Peg-IFN，换用NA继续Peg

-IFN治疗至48周否停用Peg-IFN，换用/继续使用NA24周HBsAg下降≥10%但HBVDNA下降<2lgIU/mLPeg-IFN联合NA治疗至48周是24周HBsAg下降<10%且HBVDNA下降<

2lgIU/mL24周HBsAg下降≥10%且HBVDNA下降≥2lgIU/mLHBVDNA低于检测下限HBsAg降至低水平或相对基线明显下降停药随访HBsAg未明显下降继续治疗至72-96周，追求临床治愈治疗策略——《专家共识》HBeAg阴性初治患者停药规则30EASL慢乙肝指南更新解读医

学知识讲解治疗策略——慢性乙肝患者的联合治疗EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X1324NA+NANA+PEGIFNPEGIFN治疗之前NA抑制的CHB患者并不推荐初

始应用两种高耐药屏障的NA(ETV、TDF、TAF)联合治疗并不推荐初始应用NA+PegIFNα联合治疗对于初治的HBeAg阳性患者，并不推荐PegIFNα治疗之前短期应用NA对于长期NA抑制的CHB患者，并不推荐加用PegIFNα或

转换至PegIFNα治疗31EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗目录32EASL慢乙肝指南更新解读医学

知识讲解2015年中国慢乙肝指南妊娠相关情况处理妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或LDT抗病毒治疗A妊娠中后期如果检测HBVDNA大于2×

106IU/ml，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可于妊娠第24～28周开始给予TDF、LDT或LAM。建议于产后1～3个月停药，停药后可以母乳喂养《慢性乙型肝炎防治指南》201533EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解201

7年EASL妊娠相关情况处理EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X除了TDF以外没有推荐其他NA药物用于妊娠期妇女强烈推荐：妊娠早期筛查HBsAg。A对于高HBVDNA水平（>200000IU/ml），或者HB

sAg>4log10IU/B对于HBsAg阳性母亲，未接受治C34EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解感谢您的聆听！35EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解