【文档说明】ECMO中的抗凝学习医学技术课件.ppt，共(25)页，1.265 MB，由小橙橙上传

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ECMO中的抗凝和感染管理1一类课抗凝管理决定ECMO的成败2ECMO系统非生理的人工材料血细胞特别是血小板积聚，减少数量下降血管内皮损伤手术创伤持续缺血、缺氧严重感染、内毒素TF释放血管内膜完整性损伤凝血过程激活并放大ECMO抗凝的必要性3➢目标是

预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓➢个体化原则➢肝素化不能完全阻止血栓的形成➢ECMO中血栓的形成的同时伴随着凝血因子的消耗➢明确凝血因子在凝血过程中所起的作用抗凝理念4凝血与抗凝的动态平衡5生理凝血6一、降低血液表面的相互作用ECMO中的抗凝策略1.一旦EC

MO开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白因子X11等组成的分子层便与管道粘附2.如果管道用albumin/FFP预处理将大大降低上述粘附反应的程度3.使用涂层管道PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-

Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-

Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料一、降低血液表面

的相互作用7ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝剂肝素是最常用的抗凝剂硫酸粘多糖，带负电荷不能终止已经发生的凝血反应（肝素是用于预防凝血）个性化原则警惕肝素相关性血小板的减少（HIT）T½1-5小时肝素是最常用的抗凝剂硫酸粘多糖，带负电荷不能终止

已经发生的凝血反应（肝素是用于预防凝血）个性化原则警惕肝素相关性血小板的减少（HIT）T½1-5小时易被鱼精蛋白中和8ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝剂肝素类抗凝的作用位点9ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝剂抗IIa活性与肝素分子量相关10ECMO中的抗凝策略二、使用

抗凝剂肝素的管理监测ACT：正常值90-130second、初始剂量：100U/kgbolus(0.5-1.0mg/kg)预充液内肝素5mg/500ml(725U/500ml)维持剂量：泵注速度10-60U/kg/hr范围：无活动出血：ACT16

0-200s有活动出血：ACT130-160s避免单次给药11ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝剂增加肝素用量的因素输血小板或凝血产品时尿量增加肝素抵抗：ATIII、DIC、多次肝素治疗ATIII缺乏：危重

儿、肝功能、粘液瘤减少肝素用量的因素肾衰HIT长时间辅助12ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝剂当无法使用肝素时肝素抵抗HIT:3-5天，栓塞和出血比伐如定（bivalirudin）阿库曲班（argatroban）水蛭素（hirudin）13

三、抗凝的监测ECMO中的抗凝策略激活凝血时间（ACT）反应全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度监测肝素抗凝效果的粗略手段简便快捷，床前测定14生理值90-120无活动出血160—200有活动出血130-160ACT监测

ECMO中的抗凝策略ACT缩短检查肝素泵管路三通是否通畅肝素药效下降ATIII水平排尿出多ACT过度延长额外肝素进入血液稀释低温DIC、HIT感染15活化部分凝血活酶时间（APTT）反应因子

Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性正常值<31s，ECMO中维持60-80s检测内源性凝血通路/共同通路对小剂量（0.1-1u/ml）肝素比较敏感ECMO中的抗凝策略APTT监测16出血ECMO中的抗凝策略出

血判断肉眼可见HCT持续下降CT-颅内出血消化道出血(腹胀、潜血实验)出血原因排除外科性出血凝血因子、血小板计数下降TEG针对性处理17鉴别凝血紊乱和外科性出血凝血因子缺乏与血小板功能障碍区分自身凝血功能障碍与抗

凝药物影响血栓弹力图（TEG）ECMO中的抗凝策略凝血过程纤溶过程18弥散性血管内凝血（DIC）ECMO中的抗凝策略凝血后继发出血--大量microthrombus和bleeding并存高凝到低凝的过程凝血—栓塞微循环障碍器官功能障碍：肝功能、内环境突然恶化，摸肺氧合功能下降，指端变黑变凉

等出血(凝血因子消耗和继发纤溶)ACT异常延长与肝素无关，皮肤出血点或瘀斑ECMO中一旦发生死亡率相当高19HITECMO中的抗凝策略两种类型轻型：PLT减少较轻，对出血影响不大危重型：发生

在输注PLT后3—5天，PLT数量显著下降，同时并发栓塞、出血检测：PF4抗体形成，PLT计数减少治疗：停用肝素、更换抗凝剂：如Argatroban直接的凝血酶抑制剂轻型预后相对较好，危重型死亡率高20渗血ECMO中的抗凝策

略降低ACT，减肝素，鱼精蛋白拮抗凝血指标和功能检查，判断原因新鲜冰冻血浆(10ml/kg/一次量)如果没有效果，给予冷沉淀纤维蛋白原>150mg/dlPLT血小板计数>8x10^9/LⅦ因子如渗

血仍然不止，考虑检查D-二聚体，FDP，TEG，ATIII，肝素水平，肝素抗体实验(排除HIT)21ECMO中的抗凝策略出血1.降ACT从200-220秒到150秒左右2.补充PLT>70003.排除DIC(PT,PTT,F

HB,Fibrinogen,PLT)4.输注FFP或冷沉淀5.局部止血(加压,缝合结扎,止血胶等)仍然出血甚至威胁生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件)22预防感染EC

MO中的抗凝策略ECMO可使口腔、鼻腔出血，要经常对上述部位进行清洗。患者长期仰卧，应经常适度翻身，避免褥疮的发生。同时要求ICU或手术室定时空气消毒，并常规给抗生素预防感染，注意无菌操作。23ECMO中的抗

凝策略理想目标尽量减少血栓的形成又不增加出血的危险2425一类课