【文档说明】DES植入后双联抗血小板治疗的现状与未来课件.ppt，共(35)页，1.847 MB，由小橙橙上传

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双联抗血小板治疗的现状与未来年年是的第三大里程碑年???极大降低了血管再狭窄率指南研究时间干预再狭窄率安慰剂或对照药物支架Ⅱ支架西罗莫司洗脱支架裸支架紫杉醇洗脱支架裸支架....＜.晚期支架内血栓发生率高>天支架内血栓

发生率>个月血栓发生率;;;...置入超晚期支架内血栓增高预后西罗莫司（）（）支架内血栓形成（）（）（）（）（）（）>（）（）（）>（）（）（）>（）入选项研究和项与相比的随机临床研究，包括、、和研究共例；应用支架与对照的、、、、和共例，随访年置入后年随访结果引发晚期支架内血栓形

成争议再次质疑疗效明确晚期血栓形成风险并指出置入年后危险最明显展开安全性争论，并探寻导致的原因减少新生内皮的形成是增加支架血栓形成倾向的关键西罗莫司紫杉醇通过抑制血管平滑肌啊细胞迁移和增生从而减少内皮增生。然而药物可抑制再内皮化，诱导组织因子，可预防内皮祖细胞（）归巢和增生.西罗莫

司紫杉醇洗脱支架植入后对在局部血管壁的作用抑制归巢增生诱导抑制再内皮化抑制内膜新生血栓形成倾向——药物涂层增加表达组织因子雷帕霉素mTORPI-3K凝血块纤维蛋白形成、聚合JNKKKKs紫杉醇+--+.紫杉醇促进末端

激酶（）磷酸化，致使单表表达增加，并活化表面。激酶及其下游靶点，哺乳动物雷帕霉素作用靶点（），抑制内皮表达，雷帕霉素抑制导致表达增加，指地图激酶（上游调节剂），磷酸肌醇激酶延迟再内皮化是晚期的基础病生

理变化种支架置入后个月动脉愈合的过程纤维蛋白沉积炎细胞浸润.尽管在个月时可观察到支撑物周围炎症，但是到和个月时，可见血管完全愈合，并形成新内膜。而则表现为早期纤维蛋白沉积在支架周围，并持续个月，是延迟愈合的标志。相反，支架则显示早期（和月

）有大量的炎症细胞浸润，包括巨细胞形成（黑箭头），而纤维蛋白沉积在月时更为明显。术后个月，再内皮化率明显低于–，共个病变，，支架置入后个月西罗莫司洗脱支架裸金属支架新生内皮未完全覆盖新生内皮完全覆盖级：支架表面无内皮覆盖级：可见支架突出管腔级：隐约可见支架级：支架完全不可见晚期及超晚期支

架内血栓形成的危险因素;双联抗血小板声明危险因素•过早停用双联抗血小板药物•病人因素糖尿病、急性冠脉综合征、肾功能衰竭、左室射血分数降低、天内发生、心肌梗死、对支架药物过敏、抗血小板药物抵抗•损伤病变因素型病变、分叉、钙化、多支、完全闭塞、小血管及其病变、桥血管病变•

技术因素置入支架后血流缓慢、支架未充分扩张、残余夹层、采用技术临床研究证实：提前终止抗血小板治疗是晚期最主要的预示因素独立预示因子全部提前中断抗血小板治疗<急性直接支架置入总支架长度急性亚急性直接支架置入总支架长度晚期提前中断抗血小板治疗<肾衰–,置入患者，随访个月，共例出现，例为晚期停用

氯吡格雷后支架内血栓形成明显多于–,共置入例支架,置入支架后个月且无主要心血管事件的患者，停用氯吡格雷后随访年距停用氯吡格雷的事件（天）随访中位数（）天晚期血栓事件聚焦双抗最佳疗程临床病生理再内皮化延迟增加

血栓形成倾向规范适应证避免过早停用双抗双重抗血小板治疗的最佳疗程双联抗血小板声明双抗科学建议：植入后，连续应用双抗个月，提前终止抗血小板治疗是危险的但亦有研究表明，服用双抗超过个月并没有获得预期的临床收益支架内血栓发生率（）<停用双抗仅停用阿司匹林仅停用氯吡格雷均未停用<天天天天天，西罗莫司，随

访年及研究联合分析:对双抗疗程的再探讨阿司匹林入选两个研究中置入并服用双抗、且至少个月未发生年终点设置：心肌梗死或心源性死亡氯吡格雷阿司匹林月日在线版年会阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林随访时间（天）累积发生率（）随访年后继续服用双抗主要终点发生率无显著差异及研究月日在线版心肌梗死或心源性死亡长

期双抗支架内血栓形成发生率亦无显著差异随访时间（天）3657300012P=0.76阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林累积发生率（%）及研究月日在线版支架内血栓发生率双抗的最佳疗程：依然存在争议1year15m6m支架内血栓形成的风险增加与停用双抗相关而与单独停用噻吩吡啶类药物治疗无关主要终点获

益多于出血事件，并未涉及支架内血栓及既有预后终点又有支架内血栓形成的评价联合声明强调：联合声明强调临床医生应重视对氯吡格雷代谢不良的高危人群的识别，推荐对该氯吡格雷代谢不良的高危人群选择替代抗血小板治疗；定期对血小板功能进行随访是进一步确保充....,;抗血小板

的时间和停药要点•抗血小板的时间至少一年•停药时突然停药会增加出血的危险•应当逐渐停药，每月减量围手术期血小板减少流行病学•联合应用抗栓减少增加•单用氯吡格雷％•联合应用—％•肝素诱导的板减少—％。•血小板减少的分类•假性血小板减少•阿司匹林相关性血小板减少•免疫抑制•药物对血小板的毒副反应•氯

吡格雷相关性血小板减少•单纯血小板减少％—％•血栓性血小板减少性紫癜(％)多发生在氯吡格雷应用后两周之内•稀释性血小板减少：输液氯吡格雷引起血小板减少•停用氯吡格雷•评估血栓形成风险•改用其他的抗栓药物•血浆置换是治疗的最有效•可以去除引起•活性降低

的抗体，补充新的•冷沉淀和新鲜冰冻血浆•免疫抑制剂，如糖皮质激素、利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、环孢菌素受体拮抗剂相关性减少•发生率：％—％，为免疫介导的反应•发病特征：•接触药物几小时内发生，停药后数小时消失•出血会

很快恢复，危害性小•处理措施：•阿昔单抗诱导的，换用替罗非班或依替巴肽•未明确原因，可以给予直接凝血酶抑制剂肝素诱导的血小板减少•发病率：•普通肝素发生率为％—％•低分子肝素发生率较低•主要表现：•血小板减少、血小板激活和血栓形成。•分型：•Ⅰ型为：非免疫介导，一过

性轻微下降，随着肝素的继续应用血小板计数逐渐上升，多发生在接触肝素的—天内发生，预后好•Ⅱ型：自体免疫介反应，表现减少和血栓形成，称为白色血栓综合症•血小板明显减少（<×）和严重的动、静脉血栓形成，常发生在第一次肝素接触后—天或二次接触后数小时•临床诊断：•抗

体的检测•测定血清中与肝素复合物结合的抗体•血小板聚集试验•洗涤血小板聚集试验—肝素诱导的血小板活化()和血清素释放反应测定•处理•立即停用肝素和低分子肝素•给予其他抗凝药物：如来匹卢定、比伐卢定、阿加曲班或者磺达肝葵钠•禁止输入血小板•华法林加重皮肤坏死等严重并发症，不推荐使

用总结•随着介入治疗的增加,肝素诱导的血小板减少并不少见•及时发现，正确诊断，准确处理是减少并发症及灾难性事件的关键•国产和进口氯吡咯雷（帅泰）的解密•只要同等剂量,就有同等作用•负荷剂量均为•维持剂量均为•持续时间均为至少一年•但减量时更为方便，

每月每月减•费用减少小结晚期血栓形成引发DES安全争议再内皮化延迟持续激活血小板是DES支架内血栓形成的病生理基础过早终止抗血小板治疗是引发DES支架内血栓形成的重要原因DES双联抗血小板治疗的最佳疗程仍存在争议双抗时间需个体化；阿司匹林是双抗治疗基础Thank

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