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CRT治疗无反应患者的原因分析和处理黄德嘉四川大学华西医院1CRT治疗无反应（无效）的比例30-40%2多少病人有效MUSTIC（QRS＞150ms）85%（问卷调查）InSync（QRS＞150ms）70%（NYHA心功）PATH-CHF（QRS＞120ms）63%

（NYHA心功）MIRACLE（QRS≥130ms）68%（NYHA心功）9个试验汇总（3216例）58%（NYHA心功改善1级或以上）3MIRACLE：SymptomChange010203040506070809

0100improvednochangeworsebi-vpacecontrol4EffectofCRTonCompositeResponse5CAPERNICUSCarvedilolin“Severe”HeartFailurePackerM,CoatsAJ,FowlerMBetal.

Effectofcarvedilolonsurvivalinseverechronicheartfailure.NEnglJMed.2001;344:1651-1658.6GlobalPatientSelfAs

sessmentAfter6MonthsofMaintenanceTherapyinCOPERNICUSPackeretal,200201020304050ImprovedUnchangedWorsenedC

arvedilolPlacebo%ofpatients7ClinicalvsEchoLVESVResponse24%76%84%16%ClinicalResponderClinicalnon-Responder↓NYHA≥1classEcho-Responder↓LVESV≥

15%Echo-nonResponderBleekerGetal,AmJCardio2006;97:2608如何定义“无反应”问题⚫替代终点的局限性（6分钟步行，心功，EF，生活质量，左室收缩末容量减少，最大氧耗量）⚫对一个终

点“无反应”，对其他所有终点都无反应？⚫定义的不合理性：将左室收缩末容量减少≥15%定义为“有反应”，如果减少<15%或左室收缩末容量未增加则为“无反应”，但不少病人心功能改善。9对CRT反应差异的原因⚫

是否存在机械收缩不同步及不同步的类型⚫左室电极的位置⚫心衰的病因，心梗后瘢痕组织⚫二尖瓣环不可逆扩张10EtiologyandInterventricularMechanicalDelay(IVMD)ResponderLV-ESV↓>40mlIVMD20msIVMD

40msIVMD60msNonischemic52%58%64%Ischemic28%33%39%11MyocardialScar(MRI)andresponse⚫Globalscarburden–＜27:Responders82.1%p=0.004–≥2

7:Responders22.7%⚫Postero-lateralscar–Yes:Responders14%p＜0.05–No:Responders81%–Adelsteinetal;AHeartJ200712CRT治疗无反应的原因⚫病人选择不恰当⚫左室电极

位置不理想⚫“无反应”的定义，单个指标，多个指标，超反应，有反应，无反应，恶化⚫对治疗反应的期望：严重慢性心衰是一进展性难以逆转的过程⚫植入后处理不恰当13ClevelandClinic的经验：无反应的原因⚫心律失常：32%贫血：30%⚫左室电

极位置不理想：26%⚫双室起搏比例<90%：25%⚫药物治疗不恰当：21%⚫机械收缩不同步仍存在：16%⚫病人依从性差：7%⚫自身QRS不增宽：8%⚫右室心肌病：1%14如何解决“无反应”的问题⚫更好的选择适合C

RT的病人：QRS增宽VS机械不同步⚫寻找“无反应”的其他原因（如过早停用利尿剂）⚫寻找较好的左室起搏部位⚫优化房室和左—右室间期15Betterselectionofpatients⚫Electricalormechanicaldyssynchrony?⚫IsQRSdurationthe

optimalcriterionforselection?16QRSdurationvsTDIBleekeretal,JCE2004;15:54417MADIT-CRT亚组分析18MADIT-CRT实验QRS宽度与一年后左室重构逆转的关系重构指标变化QRS<0

.15s≥0.15sn392697△LVEDV-27ml-42ml△LVESV-29ml-44ml△LVEF+6%+8%19心室电极位置选择的建议⚫尽可能放在心室最后收缩的部位。⚫术前可用TDI寻找最后收缩的部位。⚫不同病人左室最后收缩的部位可能不同，大多数情况下靶血管可在后静脉或

侧静脉，少数情况下也可能在前壁静脉分支。⚫术中测量右室→左室电极部位电激动时间差，有助于预测疗效，时间差一般应大于75ms。2021如何减少CRT治疗无反应者⚫选择理想适应症的病人：心功能，QRS，肾功能，合并疾病⚫寻找并纠正无反应的原因：过早停用利尿剂，摄入食盐过

多，贫血，肾功衰，甲状腺功能减退，心律失常⚫更换左室电极位置⚫双心室起搏比例应达到90%以上⚫重新程控起搏器，AV,VV间期⚫起搏器诊断参数的应用：心律失常，双室起搏比例，肺阻抗（容量负荷）22素材和资料部分来自网络，如有帮助请下载!•

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