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CKD患者治疗的关键血压和蛋白尿的控制•血压•血糖•白蛋白尿•血脂•血尿酸22023/4/20342023/4/2052023/4/20尿蛋白的质和量782023/4/20有关尿蛋白的理解•蛋白尿的两重含义–二

次打击理论–肾小球和肾小管间质•病因分类–免疫源性–代谢和血流动力源性92023/4/20102023/4/20•糖尿病&高血压患者•血压，血脂，血糖控制满意•但尿RT：Pr++；24小时尿蛋白1-2g•已使用双倍剂量的RASI•下一步的态度：？11下一步•无视，认为已经很充分•中药治疗•交给肾

脏专科医生–继续在RASI上下工夫•1,2,3,4–选择RASI以为的其他途径12原发性疾病损伤肾小球132023/4/20对降蛋白尿的手段进一步分析，发现药物的使用对临床结局有显著改善，而非强化降压A：RASIvs安慰剂B：RASIvsCC

BC：强化降压D：低蛋白饮食E：免疫抑制剂InkerLA,etal.AmJKidneyDis.2014Jul;,64(1):74-85.14引起蛋白尿病因的不同•进展（——）–各种活动性的肾炎和肾病–糖尿病肾小球病–恶性高血压•稳

定（—）–静止期的肾炎和肾病•免疫活动安静的各种肾炎•部分缓解的FSGS•硬化性肾炎•膜性肾病（非NS）–各种代谢因素引起的肾损害152023/4/20尿蛋白达标•临床要避免的错误–只用RASI，不问病因和原发病活动度–只免疫抑制治疗，不问活动性和慢性–治疗不分阶段–血压没控制好就急于降尿蛋

白162023/4/20举例一•F30•血尿，蛋白尿3年，•2010年血压正常–尿Rt尿蛋白++，潜血+++；24小时蛋白尿1.2g；cr70；ACEI和黄葵，保肾康，金水宝•2013年血压升高–尿Rt尿蛋白++，潜血–24小时蛋白尿1.5g；cr130172023/4/20举例二

•M45•血尿，蛋白尿5年，血压正常，cr110–尿Rt尿蛋白++，潜血+++--------尿蛋白++，潜血+•24小时蛋白尿1.2g•外院黄葵，保肾康，金水宝•我院激素60mg/日182023/4/20举例三•M56伴尿蛋白+++的高血压患者，肾功能Cr175，

BP155/100mmHg•降压治疗治疗方案：A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿剂+倍他乐克C:CCB+ACEI/ARB+利尿剂D：ACEI+ARB19202023/4/20蛋白尿达标的定义ProgressionRemissionRe

gression肾功能进展缓解逆转蛋白尿1g/24h<1g/24h<0.3g/24hGFR下降稳定上升肾组织改变恶化稳定改善Ruggenenti,etal.Lamcet,2002;347:1601-16086个月内最大程度降低蛋白

尿理想目标是使尿蛋白减至＜0.3g/天21举例四•F22tw80kg•右肾发育不全伴高血压•Cr90•24小时尿蛋白8gAlb37•RASI+CCB+ɑß-受体阻滞剂---RASI+利尿剂----RASI双倍剂量---

-ACEI+ARB;24小时尿蛋白0.2g•复发：RASI+CCB;24小时尿蛋白6g222023/4/20临床降尿蛋白策略•降压（systolicbloodpressuretobetween110and130mmHg，avoidsystolicpressu

resof<110mmHg)•RASI为中心•限盐<5g/day•限蛋白to0.8g/kgbodyweight232023/4/20临床降尿蛋白策略•使用利尿剂(loopdiureticsrequiredwhenest

imatedglomerularfiltrationrate<30ml/min)•加非双氢吡啶类CCB（Addnon-dihydropyridinecalciumchannelblockerasathirdagentafte

rrenin-angiotensinblockeranddiureticwhenbloodpressureisnotatgoal）242023/4/20临床降尿蛋白策略•滴定剂量的RASI•ACEI+ARB•加醛固酮拮抗

剂（AddanaldosteroneantagonisttoeitherACEinhibitororangiotensinreceptorblockerbutnotboth）252023/4/20如何优化RAS阻断？•限盐和RASI•利尿和RAS

I联合•RASI剂量加倍•联合用药ACEI和ARB2627举例五•M40•恶高Bp200/120Cr23024小时尿蛋白1g•包括RASI在内的5联降压药治疗–Bp140/90,Cr159,24小时尿蛋白0.15•5年后，Bp130/80;4联降压药•停用速尿282023/4

/2029临床举例•M33CRF肾移植术后•24小时尿蛋白4.5gALB37g/L,Cr12431慢性肾小球肾炎•CGN的特色和雷公藤契合•使用方法–序贯治疗–CRI的救命稻草–间断使用避免生殖毒性32膜性肾病•定位–序贯–时机•联合使用•临

床举例4–（1）F35–（2）M6233代谢性疾病•糖尿病肾病–定位--临床蛋白尿早期•高血压肾损害–继发FSGS–临床举例5•M45“FSGS”34小结•雷公藤的最大特性•雷公藤使用最重要的要点–1–2–

335小结•尿蛋白的双重含义•尿蛋白达标的重要性和要避免的问题•使尿蛋白达标的方法3637谢谢大家！结语38谢谢大家！结语