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CKD的一体化治疗慢性肾脏病（CKD）定义◆肾损害≥3个月，伴/不伴GFR降低。肾损害是指肾结构或功能异常,表现为下列之一：✓病理异常,或✓有肾损害指标(包括血、尿成分异常或影像学检查异常)◆GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个

月,伴或不伴肾损害指标。KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative,K/DOQI--2001CKD的分级CKD的流行病学AmJKidneyDis39:S1-S266,2002(suppl1)CKD是全球范围内普遍存在的一个健康问

题，CKD早期患病率是肾衰竭患病率的100倍，在美国累及11%成年人。中国CKD的流行病学地区CKD患病率（%）CKD知晓率（%）北京石景山19.48.3上海211.88.2广州310.19.7浙江东阳市413.512.5四川广汉510.4815.3西安市510.625.7郑

州市613.578.27云南省西双版纳612.531.《中华肾脏病杂志》2006年2月第22卷第2期2.2007年上海市秋季论坛---上海瑞金医院大会专题报告3.《中华肾脏病杂志》2007年3月第23卷第3期4.《中华肾脏病杂志》20

07年3月第23卷第3期5.2007年中华肾脏病学术年会的壁报交流6.《中华肾脏病杂志》2008年9月第24卷第9期病理类型•由多种病理类型引起•系膜增生性肾炎（IgAN和非IgAN）•系膜毛细血管性肾炎•膜性肾病•局灶节段性肾小球硬化•其他肾脏疾病•晚期均转化为硬化性肾小球肾炎，CKD分级

治疗方案治疗原则•防止或延缓肾功能进行性减退•生活方式改变•消除肾功能恶化的危险因素•不以消除蛋白尿和血尿为目标；•根据情况使用激素和细胞毒药物（1）高血压（2）蛋白尿（3）肾脏局部RAS激活（4）高血糖（5）高蛋白饮食（6）高钠饮食（7）高脂血症（8）吸烟（9）高同型半胱氨酸血症（10）高胰岛素

血症（11）高磷血症（12）严重贫血（13）醛固酮增多（14）高凝状态（15）低钾（16）男性促进CKD进展的危险因素CKD的一体化治疗方案饮食调整控制血压减少蛋白尿纠正贫血治疗钙磷谢紊乱其他治疗饮食调整•限制食物中蛋白和磷摄入量•出现CRF时，应低蛋白、低磷饮食•蛋白质摄入量：0.5～0

.8g/kg·d•磷摄入量：<600～800mg/d•蛋白质应以优质蛋白（动物蛋白）为主•可辅以α-酮酸制剂•水肿和高血压应限盐：<3g/d开同—酮酸的独特药理作用开同能够与尿素氮结合,促进体内合成氨基酸,纠正蛋白质代谢紊乱CKD的一体化治疗方案饮食调整控制

血压减少蛋白尿纠正贫血治疗钙磷谢紊乱其他治疗SeguraJ,etal.KidneyIntern2004;92（Suppl）:S45-S49高血压严重程度慢性肾脏疾病(CKD)进展历程150120906030150GFRml/min/1.73m2大量白蛋白尿微量白蛋白尿第1阶

段高灌注第2阶段肾功能轻度第5阶段ESRD第3阶段肾功能中度第4阶段肾功能重度CVD事件CKD特点:肾功能减退伴随高血压0-2-4-6-8-10-12-14939598101104107110113116119r=0.69;P<0.05JNCⅥ130/85(

100)JNCⅤ140/90(106.6)UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mmHg)JNCⅦ120/80(93)BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.控制血压

对肾病GFR的影响JNC7慢性肾脏病或糖尿病：BP＜130/80mmHgJAMA2003；289（19）MDRD慢性肾脏病蛋白尿＜1.0g/d，BP<130/80mmHg蛋白尿＞1.0g/d，BP<125/75mmHAnnInternMed1995;123:754C

KD(糖尿病/非糖尿病)降压首选ARB/ACEI降压的靶目标➢首选ARB/ACEI✓选择起始降压剂量（如单一剂量ARB）4-6周根据血压水平增加至最佳剂量➢加利尿剂✓血清肌酐＜1.8mg/dl，噻嗪类利尿剂✓血清肌酐＞1.8mg/dl，襻利尿剂➢加长效CCB

➢加β阻滞剂/α与β阻滞剂MarinR,etal.KidneyInt2005;99Suppl,S52-56联合用药的顺序开始ACEI治疗1-2周后检查血Cr及电解质血Cr无改变血Cr↑<30%,电解质正常血Cr升高↑>50%继续治疗直

到BP达目标值3-4周后复查Cr、电解质如稳定则可继续使用定期复查继续治疗直到BP达目标值3-4周后复查Cr、电解质血Cr升高↑>30%减小剂量50%加用其他降压药物至BP达目标值4周后复查Cr稳定则继续使用Cr↑>30%则停

用ACEI排除低灌注情况血容量不足或使用NSAID卡托普利肾扫描或血管造影排除双侧肾A狭窄停用ACEIACEI治疗的流程图CKD的一体化治疗方案饮食调整控制血压减少蛋白尿纠正贫血治疗钙磷谢紊乱其他治疗肾小球毛细血管高压↑肾小球对大分子物质通透性大量蛋白质被肾小管重吸收刺激炎症和血管活性基因(RA

S相关)成纤维细胞增殖间质炎症反应合成细胞外基质(ECM)肾疤痕化(硬化)蛋白尿促进肾损害的机理P＜0.001<110110-119120-129130-139140-159≥160当前蛋白尿＜1g/d当前蛋白尿≥1g/d蛋白尿越严重,发生ESRD危险越高收缩压

（mmHg）发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险Jafaretal.AnnInternMed.2003;139:244-2520～0.250.25～11～3≥30-5-10-15869298107MAP（mmHg）蛋白尿g/dayGFR下降速率(ml/min/y

r)血压、蛋白尿与GFR下降的关系ACEI/ARB类药物•可使用ACEI和/或ARB用于减少蛋白尿•往往需要加大剂量才会有较好的降低蛋白尿和肾脏保护作用。糖皮质激素和细胞毒药物•是否应使用糖皮质激素和细胞毒药物，应根据临床表

现、病理类型综合分析后予以考虑•一般不推荐使用糖皮质激素和免疫抑制剂•有大量蛋白尿伴或不伴肾功能轻度损害者可考虑用糖皮质激素；•肾功能进行性减退者，不宜继续使用常规的口服糖皮质激素治疗；•根据肾穿刺活检病理结果•若为活动性病变为主（细胞增生，炎症细胞浸润等），伴大量蛋白尿可选用糖皮质激素及细胞毒

药物•若已提示为慢性病变为主（肾小管萎缩，间质纤维化）则不考虑糖皮质激素等免疫抑制剂治疗。CKD的一体化治疗方案饮食调整控制血压减少蛋白尿纠正贫血治疗钙磷谢紊乱其他治疗47%41%18%13%8%27%28%23%21%16%18%23%17%15

%21%020406080100<22.1-33.1-44.1-5>5SerumCreatinine(mg/dl)33-35.9%30-32.9%28-29.9%Kazmi,AmJKidDis,2001,38:803-812CK

D早期即有贫血Regidor,JASN2006,17:1181-91,50.058patientsHemoglobin(g/dL)AllCauseMortalityHazardRatioFrequency0.82

3510200040006000800010000120009.0to9.49.5to9.910.0to10.410.5to10.911.0to11.411.5to11.912.0to12.412.5to12.913.0to13.413.5to1

3.9≥14<9.0unadjustedcase-mixcase-mix&MICSHb和死亡率之间的“U”型关系肾性贫血的治疗流程CKD贫血的靶目标值主题KDOQI2006(2007UPDATE)ERBP2008CKD贫血的定义男性<13.5g/dL；女性<12.0g/dL男性<13.

5g/dL；女性<12.0g/dL治疗Hb靶值靶值11-12g/dL,不推荐Hb>13g/dL靶值11-12g/dL,不推荐Hb>13g/dL铁状态靶值TSAT(%)：下限≥20TSAT(%)：下限≥20SF(ng/mL)：下限:200HD-CKD；100NHD-CKD常规

不超过500SF(ng/mL)：下限:200HD-CKD；100NHD-CKD常规不超过500EPO的应用铁剂的应用•口服补铁•多糖铁复合物、血红素铁、硫酸亚铁•口服补铁通常难以维持患者的铁需求•静脉补铁•TSAT＜20%和/或血

清铁蛋白＜100ng/ml：•静脉补铁100～125mg/周，连续8～10周•TSAT≥20%，血清铁蛋白水平≥100ng/ml：•则每周一次静脉补铁25～125mgCKD的一体化治疗方案饮食调整控制血压

减少蛋白尿纠正贫血治疗钙磷谢紊乱其他治疗CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢GFR（ml/min/1.73m2）≥9089-6059-3029-15<15磷代谢紊乱磷潴留---------------高磷血症-------------继发甲旁亢

PTH可能↑--------------PTH升高-------------1,25（OH）2D3可能降低-----------------降低-----------------钙代谢紊乱可能低钙血症低钙血症——从CKD第3期即需监测iPTH

及血清钙、磷变化K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD，2002血PTH水平的目标CKDstageGFR目标iPT

H(pg/ml)330-59ml/min35-70415-29ml/min70-1105<15or透析150-300治疗目标•CKD3、4期的病人•血磷应维持在2.7mg/dl，不要>4.6mg/dl•血清钙水平维持在正常水平•CKD5期•血透或腹透病人血磷应维持在3

.5-5.5mg/dl•血清钙维持在正常偏低范围8.4-9.5mg/dl(2.1-2.37mmol/l)•血清钙磷乘积应维持在55mg2/dl2以下限制磷的摄入•CKD3、4期病人如果血磷>4.6mg/dl;CKD5期病

人血磷>5.5mg/l,磷摄入应限制在800-1000mg/天磷结合剂•含钙结合剂：碳酸钙、醋酸钙•含铝结合剂：氢氧化铝•新型结合剂：SevelamerLanthanumCarbonateCKD患者中磷结合剂的应用•CKD3-4期病人

•如果经过饮食磷限制。血磷、PTH没有控制在目标范围应使用磷结合剂•含钙的磷结合剂对降低血磷是有效的，可以作为首选磷结合剂•CKD5期病人•含钙的磷结合剂和非钙、非铝、非镁的磷结合剂两者都有效，两者均可作为首选治疗。•对于透析病人，使用以上两者之

一，血磷仍然大于5.5mg/dl者，可以联用以上两种磷结合剂.CKD患者中磷结合剂的应用•含钙的磷结合剂提供的钙不应超过1500mg/d•以下情况不应使用含钙的磷结合剂•血清钙>10.2mg/dl(连续2次检测）•P

TH<150pg/ml（连续2次检测）•有严重血管钙化和软组织钙化者，应选用不含钙的磷结合剂•血磷>7mg/dl（2.26mmol/l)可短期应用含铝磷结合剂（4周)应该增加透析的频度CKD病人维生素D治疗•当iPTH水平超过CKD各期目标值时或（和）血清25羟VD3水平低于30ng/m

l时•必须在校正后血清总钙<9.5mg/dl，血清磷<4.6mg/dl条件下才能应用、钙磷乘积<55mg2/dl2CKD病人维生素D治疗•CKD各期轻度甲旁亢：小剂量持续治疗•每天睡前1次，每次0.25ug•CKD5期重度甲旁亢：大剂量间歇治疗•iPTH300~500pg/

ml，每次1.0~2.0ug•iPTH500~1000pg/ml，每次2.0~4.0ug•iPTH>1000pg/ml，每次4.0~6.0ug•每周2次口服（中）CKD病人维生素D治疗•如果应用活性VD治疗后发生如下情况：•iPTH值低至各期目标值以下•血清校正后血清总钙

>9.5mg/dl•血清磷>4.6mg/dl•需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性VD治疗CKD的一体化治疗方案饮食调整控制血压减少蛋白尿纠正贫血治疗钙磷谢紊乱其他治疗其他治疗•抗凝和血小板解聚药物•抗凝药（华法林好、肝素等）和抗血小板药物（双嘧达莫、阿司

匹林等）有一定的稳定肾功能和减轻肾脏病理损伤的作用•降脂药物的应用•有高脂血症的患者应积极治疗，常用普伐他汀10-20mg/d，辛伐他丁5-10mg/d等药物•避免导致肾损害加重的因素•感染、肾毒性药物

（如氨基糖甙类抗生素，磺胺类及非甾体抗炎药、含有马兜铃酸的中药）、高尿酸血症、泌尿道梗阻、血压波动、低血容量状态等