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路漫漫其修远兮,吾将上下而求索2023年4月20日星期四CKDMBD治疗共识与指南路漫漫其修远兮,吾将上下而求索继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）⚫SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKD-M

BD患者中最常见的异常表现之一2。⚫PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。1.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.2.JSDT,TherapeuticApheresisandDia

lysis2008;12(6):514-525.3.FrancescaTentori,etal.,AmJKidneyDis2008;52:519-530.4.KidneyInternational2009;76(Suppl113):S22-S49.PTH的合成和分泌增强SHPT

的发病机制1,4路漫漫其修远兮,吾将上下而求索SHPT在CKD患者中大量存在1.ALevinetal.,KidneyInternational2007;71:31-38.2.WHHörl.NephrolDial

Transplant2004;19(Suppl5):v2-v8.3.MMichaelandDGarcia.NephrologyNursingJournal.FindArticles.com.26Apr,2011.CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率随疾病进展而不断升高1

钙＜8.4mg/dl磷＞4.6mg/dliPTH＞65pg/mlGFR水平（ml/min/1.73m2）CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。⚫SHPT以PTH水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征2。⚫

SHPT严重程度随CKD患者GFR水平的下降而不断加重，至病情发展至第5期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累3。路漫漫其修远兮,吾将上下而求索关于CKD-MBD患者治疗的国内外指南《活性维生素D的合理应用》专家协作组|中国2活性维生素D在CKDSHPT中合理应用的专家共

识K/DOQI|美国1慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南JSDT|日本3对长期透析患者SHPT治疗的临床实践指南KDIGO|国际性4CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南20032005200620094份指南均对CKD患者血钙、血磷、

血iPTH的监测进行了规范，并就如何使用VitD、控制异常iPTH水平提出了建议。1.K/DOQI,AmJKidneyDis,Vol42,No.4,Suppl3(October),2003.2.活性维生素D

在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.3.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):

514-525.4.KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Suppl113)K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会；KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。路漫漫其修远兮,吾将上下而求索PTH、钙、磷监测各指南间的比较iPTH

3期每12个月1次6月内至少1次/月；6月后1次/3个月—视基线水平和CKD进展情况而定4期每3个月1次—每6-12个月1次5期或透析每3个月1次3月内至少1次/月；3月后1次/3月通常1次/3个月每3-6个月1次Ca3期每12个月1次3月内1次/月；3月后1次/3个月—

每6-12个月1次4期每3个月1次—每3-6个月1次5期或透析每月1次1月内1次/2周；1月后1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次P3期每12个月1次3月内1次/月；3月后1次/3个月—每6-12个月1次4期每3个月1次—每3-6个月1次5期或透析每月1次1月内1次/2周；1月后1次/月至少1

-2次/月每1-3个月1次CKD分期K/DOQI1中国专家共识2JSDT3KDIGO41.K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNe

phrol2005,21(11):698-699.3.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.4.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)路漫漫其修远兮,吾将上下而求索P

TH、钙、磷监测解读：推荐的监测起始时间⚫K/DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD3期（GFR＜60ml/min/1.73m2）开始对患者的血钙、磷、PTH等生化指标进行监测1,2。✓K/DOQI指南认为：当患者GFR低于60ml/min

/1.73m2时，血PTH水平开始上升。SHPT随着肾功能恶化而进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造成SHPT病情持续恶化。因而上述指标的监测应GFR降至60ml/min/1.73m2以下时开始1。✓KDIGO指南指出：患者可能在CKD3期开始

出现CKD-MBD生化异常的改变，因此，需从CKD3期开始进行CKD-MBD的检测2。⚫KDIGO指南建议儿童患者的生化监测应从CKD2期开始1。✓研究显示：儿童患者，尤其是肾脏疾病缓慢进展的儿童患者，早在CKD2期时即发生PT

H升高。✓CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。1.K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.2.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)路漫漫

其修远兮,吾将上下而求索血钙、血磷的目标范围各指南间的比较1.K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol20

05,21(11):698-699.3.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.4.KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.5.KDIGO,KidneyInternat

ional2009;76(Suppl113)路漫漫其修远兮,吾将上下而求索血钙、血磷的目标范围解读：如何使用钙、磷相关数据1.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.2.KDIGO,KidneyInternat

ional2009;76(Suppl113)3.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.⚫JSDT1：✓推荐将血P、血钙维持在

目标范围置于维持PTH在目标范围更高的优先级✓使用血磷和纠正后的血钙作为选择治疗方法的指征⚫KDIGO2：对高血磷的治疗提出“酌情推荐”——降低升高的血磷，维持正常的血钙✓尚无安慰剂对照RCT就治疗高血磷是否对CKD患者临床结局

的改善有益进行过研究✓在某些患者中，将血磷水平降至目标水平可能难以实现⚫中国专家共识3：✓要求钙、磷水平维持在目标值范围。Ca×P应<55mg2/dL2⚫KDIGO2：治疗方案的确定基于病情的动态变化，而非某一项检测数据✓血磷的波动性高于

血钙，因此Ca×P主要由血磷水平决定，其临床实用性不大✓建议对个体的血钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而非Ca×P路漫漫其修远兮,吾将上下而求索•元素钙含量：醋酸钙(CaAc)=每1g含元素钙250mg碳酸钙(CaCO3)=每1g含元

素钙400mg•结合磷的量：醋酸钙(CaAc)=每1g可结合磷45mg碳酸钙(CaCO3)=每1g可结合磷39mg经计算，每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（45÷250）约为每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（3

9÷400）的2倍临床研究结果表明1,2,3：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的2倍!相比碳酸钙发生高钙血症率低，安全性更高！1.d‘AlmeidaFilhoEJ,etal.SaoPauloMedJ.2000Nov9;118(6):179-84.2.Emmet

tM,KidneyInt.Suppl.2004;(90):S25-323ClinicalNephrologyVol45No2-1996(111-119)醋酸钙与碳酸钙比较路漫漫其修远兮,吾将上下而求索PTH水平的目标范围各指南间的比较CKD3期CKD4期CKD5期或透析*

CKD5期患者的最佳iPTH水平未知51.K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.3.JSDT,Therapeu

ticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.4.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)5.KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773

-799.路漫漫其修远兮,吾将上下而求索PTH水平的目标范围解读：iPTH目标范围的差异⚫iPTH既是甲状旁腺功能指标，也反映骨代谢状态1，4项指南均采用血iPTH作为重要的评价指标。⚫除KDIGO外，其他指南均对患者的

iPTH指定了明确且相对较窄的目标范围1-4。CKD5期中，JSDT建议的iPTH水平最低。KDIGO指南建议的目标范围最广。⚫K/DOQI指南中CKD5期患者的目标PTH水平（150-300pg/mL）是基于PTH预测低转化型和高转化型骨病的能力确定的4。✓该目标的制定使用了Ni

cholsiPTH测定方法，但该方法将不再使用4✓KDIGO近期研究显示iPTH在150-300pg/ml的范围内时并不总能预测潜在的骨组织学或骨折，尤其在单独使用该指标时更是如此4,51.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-5

25.2.K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.3.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.4.KDIGO,KidneyInternation

al2009;76(Suppl113).5.KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.路漫漫其修远兮,吾将上下而求索血液透析患者，n=27404P=0.0320P=0.0180P=0.0173P=NSP=NSP=NSNS：无统计学显著性。图表中所

有P值均为与参考组相比的P值。ShigeruNakai,etal.,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(1):49-54.PTH水平的目标范围解读：JSDT指南iPTH目标水平的界定：3年纵向研究路漫漫其修远兮,吾将上下而求索PTH水平的目标范围解读：i

PTH目标水平的界定——KDIGO指南1.KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Suppl113):s50-s99.2.KatrinUhlig,etal.,AmJKidneyDis,Vol55,No5(May):773-779,2010.RCT：随

机对照试验路漫漫其修远兮,吾将上下而求索维生素D（VitD）水平的监测K/DOQI指南与KDIGO指南的比较⚫观察性研究显示VitD水平低与临床预后不良有关，CKD患者VitD缺乏或不足可能导致PTH水平增高。因此K/DOQI指南和KDIGO指南均提及VitD的监测1。K/DOQIKDIGO监

测范围iPTH水平升高的CKD3-4期患者CKD3-5D期患者监测频率首次发现血iPTH水平升高时开始检测，如VitD正常则每年复查一次根据基线水平和治疗干预措施决定复查的频率VitD不足/缺乏定义（以25(OH)D为指标）VitD严重缺乏＜5ng/ml（12nmol/L）—VitD缺乏5

~15ng/ml（12~37nmol/L）＜10ng/mlVitD不足16~30ng/ml（40~75nmol/L）10ng/ml~20-32ng/mlVitD不足/缺乏的处理25(OH)D＜30ng/ml，则应开

始VitD治疗建议按照普通人群的治疗方案纠正CKD患者的VitD缺乏和不足K/DOQI指南与KDIGO指南对于25(OH)D的建议比较2,31.KatrinUhlig,etal.,AmJKidneyDis,Vol55,No5(May):773-779,

2010.2.K/DOQI,AmJKidneyDis,Vol42,No.4,Suppl3(October),2003.3.KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Suppl113)路漫漫其修远兮,吾将上下

而求索SHPT治疗建议K/DOQI指南不能有效降低血PTH水平；血清总钙＜9.5mg/dl，且血磷＜4.6mg/dlCKD3-4期CKD5期或透析K/DOQI,AmJKidneyDis,Vol42,No.4,Suppl3(October):s26,200

3.路漫漫其修远兮,吾将上下而求索SHPT治疗建议中国专家共识专家共识建议的SHPT治疗原则活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.CKD3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（CK

D3期＞70pg/ml，CKD4期＞110pg/ml，CKD5期或透析＞300pg/ml）时，需给予活性VitD制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55mg2/dl2。路漫漫其修远兮,吾

将上下而求索SHPT治疗建议JSDT指南JSDT控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.路漫漫其修远兮,吾将上下而求索SHPT治疗建议KDIGO指南重症SHPT药物治

疗失败者，建议行甲状旁腺切除术CKD3-5期患者CKD5D患者KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Suppl113):s50-s99.路漫漫其修远兮,吾将上下而求索活性VitD治疗SHPTK/DOQI指南⚫活性VitD治疗的适用情况：⚫活性Vit

D制剂：✓骨化三醇、阿法骨化醇或度骨化醇等。⚫应用活性VitD治疗时，应综合患者的血钙、血磷和血PTH水平，任意上述指标发生改变时均建议调整治疗剂量。K/DOQI,AmJKidneyDis,Vol42,No.4,Suppl3(October):s

16-s19,2003.路漫漫其修远兮,吾将上下而求索活性VitD治疗SHPTJSDT指南⚫透析患者开始活性VitD治疗的时机：✓iPTH水平远高于目标范围的上限，同时血磷、血钙均低于目标水平的上限。⚫如果血磷、血钙在目标范围内，且iP

TH水平在活性VitD大剂量间歇治疗后维持在目标范围内，则可转换为口服活性VitD制剂或其类似物进行维持治疗。⚫仅在透析患者循环磷、钙及PTH水平同时维持在目标范围内时，才能判定活性VitD治疗成功。JSDT,TherapeuticApheresi

sandDialysis2008;12(6):514-525.路漫漫其修远兮,吾将上下而求索活性VitD适应证KDIGO指南⚫骨化三醇或VitD类似物对CKD3-5D期患者的作用✓改善体内异常的矿物质平衡✓减少SHPT

发生和进展的风险⚫VitD的适应证✓CKD3-5期：纠正了可调控因素后PTH仍进行性升高且持续维持在正常上限以上，建议使用骨化三醇或VitD类似物✓CKD5D期：PTH增高或正在升高，建议使用骨化三醇、或VitD类似物、钙激动剂、或钙激动

剂与骨化三醇/VitD类似物联合用药。⚫CKD5期患者iPTH降至正常上限2倍以下时，减少或停用骨化三醇、VitD类似物和/或钙激动剂。⚫有高钙、高磷血症的CKD5期患者，建议减少或停用骨化三醇或其他VitD制剂。KDIGO,Kid

neyInternational(2009)76(Suppl113):s50-s99.路漫漫其修远兮,吾将上下而求索活性VitD是治疗SHPT的重要药物中国专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNeph

rol,Nov.2005,Vol21,No.11.活性VitD的适应证：✓CKD3-5期患者，血浆iPTH超过相应目标范围；✓治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55mg2/dl2。✓无肾功能迅速恶化，愿接受随访的

患者常用活性VitD制剂：✓骨化三醇✓1-α(OH)D3骨化三醇剂量方案：✓小剂量持续疗法✓大剂量间歇疗法（冲击疗法）