【文档说明】CAP起始治疗无反应的诊断及应对课件.pptx，共(37)页，4.551 MB，由小橙橙上传

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社区获得性肺炎初始治疗无反应的诊断及应对1.CAP治疗反应治疗天数012345678930微生物应答临床应答免疫应答123A1.肺泡内细菌数量2.免疫反应水平3.症状和体征的严重度细菌清除的天数不同的病人并不相同肺炎严重程度影像反应44.肺内炎症病灶的清除AlibertiS,etal.SeminR

espirCritCareMed.2012Jun;33(3):284-91.如何定义治疗反应时间点判断标准判断表述1天3天7天2周一月1.临床症状和体征2.理化指标3.影像学表现治疗失败病情进展无反应吸收延迟2.早期临床恶化早期临床起效晚期临床起效无反应

肺炎晚期临床恶化34152BAATSGuidelinesforCAP.AmJRespirCritCareMed163:1730,2001(天)01234567肺炎的治疗转归3疾病严重程度.正常CAP的治疗

反应(2007ATS指南)4•临床恢复(肺炎链球菌)–退热2～4天–白细胞正常4天–罗音消失7天20～40%•治疗的3个阶段ￚ起效期：1～3天，24～72h是观察初始治疗是否有效的阶段ￚ稳定期：3天后，临床症状和体征开始好转ￚ恢复期：临床症状

和体征开始消失MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.4.临床稳定定义ATS2001指南ATS/IDSA2007指南ERS2005指南BTS2009指南

•咳嗽和呼吸困难临床症状改善•间隔8h测定体温<100°F•白细胞计数降低•体温≤37.8°C•心率≤100bpm•呼吸频率≤24bpm•收缩压≥90mmHg•动脉血氧饱和度≥90%或氧分压≥60mmHg•意识稳定•体温•呼吸参数(最好

测定呼吸频率或氧分压或氧饱和度)•血流动力学(动脉血压和心率)•精神状态•退热超过24h•脉率<100次•呼吸急促缓解•临床可口服进行补液•低血压症状缓解•无缺氧•白细胞计数增加•非细菌感染•无微生物(军团菌，金黄色葡萄球

菌或阴性肠杆菌)感染的情况NiedermanMS,etal.AmJRespirCritCareMed.2001Jun;163(7):1730-54.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44

Suppl2:S27-72.WoodheadM,etal.EurRespirJ.2006;27(2):439LimWS,etal.Thorax.2009;64Suppl3:iii1-55.5.CAP临床稳定时间HalmEA,etal.JAMA.1998M

ay13;279(18):1452-7.6临床稳定的定义中位时间(天)定义体温℃(℉)O2饱和度呼吸频率/minPSI(Ⅰ-Ⅲ)PSI(Ⅳ)PSI(Ⅴ)所有患者A≤38.3(101)≥90≤243353B≤37.8(100)≥90≤243463C37.2(99)≥92

≤244675D≤37.2(99)≥92≤2067106E≤37.2(99)≥94≤2069137住院CAP症状稳定的时间•一项前瞻性多中心队列研究。于3个大学和1社区教学医院，686个住院CAP患者；评价住院CAP的症状恢复时间•结果：平均2天心率和血压恢复正

常、平均3天体温、呼吸频率和氧饱和度恢复正常Halm,E.A.etal.JAMA1998;279:1452-1457.77.CAP症状改善时间•在急诊535个CAP患者经过一个疗程的抗菌药物治疗•2周和6周评估原来

的症状改善–64%的患者⩾1CAP相关临床症状MarrieTJ,etal.ClinInfectDis.2000Dec;31(6):1362-7.患者临床症状比例(%)8.正常CAP的治疗反应(2007ATS指南)•影像学恢复–50岁以下

肺炎链球菌肺炎，4周，完全恢复仅60％–老年、COPD、酒精中毒、有菌血症、及其它合并症吸收25％–肺炎支原体吸收较肺炎链球菌快、嗜肺军团菌较肺炎链球菌慢•延迟恢复的原因：宿主和细菌的因素–老年–存在合并症

–多叶段肺炎–酒精中毒MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.9.单叶和多叶段肺炎的吸收时间MittlRLJr,etal.AmJRespirCritCareMed.1994Mar;149(3P

t1):630-5.持续存在影像学异常可能性诊断后时间(周)单叶段多叶段Kaplan-Meier预测肺炎患者影像学恢复的时间的关系11.单叶/多叶段肺炎吸收时间和年龄的相关持续存在影像学异常可能性时间(周)持续存在影像学异常可能性时间(周)Mittl

RLJr,etal.AmJRespirCritCareMed.1994Mar;149(3Pt1):630-5.12.不同病原体CAP的吸收时间ElSolhAA,etal.JAmGeriatrSoc.2004Feb;52(2)

:224-9.时间(周)肺炎链球菌(n=14)流感嗜血杆菌(n=12)肠道阴性杆菌(n=25)肺炎衣原体(n=6)342.941.728.043.0667.373.338.385.8983.781.745.185.8

12100.091.654.7100•在不同病原体下，测定肺功能的影像特征的比例13.临床不稳定的分类标准•判定无反应、恶化、不吸收的标准–临床表现：发热、咳嗽咳痰、呼吸困难、呼吸频率、啰音–理化因素：白细胞、CRP、PCT–影像学：进展、不吸收、吸收慢•判定的时间点？–进展

或无反应：24h、48h、72h、5d、7d–不吸收或吸收延迟：2周、4周、12周•治疗失败：Treatmentfailure(TF)•进展性肺炎：短期，24～48h•治疗24h后临床恶化，或影像学增加50%•治疗72h后

临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克•无反应性肺炎：临床症状体征，3～7d•给予足够抗菌药物治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。•治疗10以后没有反应或者治疗2周吸收少于50%的肺的浸润•不吸收的肺炎：影像学的改变。2～

4W•经过10d足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。•经过10天足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或肺部的阴影12周没有吸收14.治疗失败的预后结果RosónetalMenendezetalHoogewerfetal早期失败情况无失败情况所

有失败情况无失败情况早期失败情况无失败情况(n=81)(n=1254)(n=215)(n=1209)(n=80)(n=180)并发症58.0%24.0%69.6%23.6%NANA住院天数±SD22.3±14.3

10.3±7.618.5±13.99.4±5.713.4±5.39.6±4.7静脉抗生素天数±SD8.0±6.14.5±3.7NANANANA入ICU率NANA26.2%3.9%NANA总死亡率27.0%4.0%25.2%2.0%12.0%4.4%Garc

ia-VidalC,etal.SeminRespirCritCareMed.2009Apr;30(2)154-6015•多项研究显示：早期治疗失败患者并发症，住院天数，入住ICU情况，总体死亡率都显著增加所有比较差异均具有统计学意义.无反应和恶化的原因(AT

S/IDSA指南)•起始的治疗不足：➢没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌的耐药情况➢少见病原体感染➢并发症➢非感染性疾病MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.16.•没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌的耐药情

况–治疗不正规，没有按照指南要求–耐药:DRSP、起始敏感变为耐药–病原体估计不足：未覆盖常见致病菌17无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.CAP常见致病菌主要包括肺炎链球菌，非典型

病原体(如肺炎支原体，肺炎衣原体等)，流感嗜血杆菌等.社区获得性肺炎病原菌18Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.*DatafromsixstudiesWoodh

ead,MA(1998)一项在10个欧洲国家进行的26个前瞻性研究，共纳入5961位CAP住院患者，研究其病原菌分布情况等18.肺炎链球菌和非典型病原体为最常见病原体43.6%15.9%10.6%4.4%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%170/39062/390

39/39017/390病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌•从总体数据分析来看，在390例病原学检测阳性患者中，肺链占43.6%，非典型病原体占30.9%CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12

;12(1):134.19.我国CAP流调同样显示肺链和非典的重要地位•2003-2004年我国CAP的流行病学监测研究显示：•肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌•混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌

合并非典型病原体居多刘又宁等.中华结核和呼吸杂志，2006;29(1):3-8肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌金萄菌肺炎衣原体卡他莫拉菌肺炎支原体军团菌大肠杆菌病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)20.CA

RTIPS监测研究提示：我国社区呼吸道感染致病菌耐药严重一项调查2009-2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌的耐药研究。收集2009年至2010年全国6城市11家医院分离的l793株病原菌•2009年-2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染

病原菌耐药监测结果显示➢社区呼吸道感染致病菌耐药严重➢呼吸氟喹诺酮类莫西沙星对呼吸道感染病原菌保持较好的抗菌活性王辉等.中华结核和呼吸杂志,2012;35(2):113-119.各种抗菌药物的耐药率(%)21.我国肺炎支原体对

大环内酯类耐药严重➢我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%➢我国成人呼吸道感染患者中，肺炎支原体对红霉素的耐药率也达到了69%中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2010.33(9):643-645.

BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-94.儿童呼吸道感染患者成人呼吸道感染患者肺炎支原体耐药率(%)22.•少见病原体感染–结核、真菌、伊氏肺孢子菌、肺吸虫等–详细的病史询问是有帮助的，需考虑发病的流

行环节及评估有无免疫抑制的情况存在无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.23.•并发症–感

染相关的并发症脑膜炎、关节炎、心内膜炎、心包炎、腹膜炎脓胸–非感染并发症肾功能不全、心功能不全、肺梗塞、敗血症、ARDS、急性心肌梗塞无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南)24MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S2

7-72..•非感染性疾病–肺栓塞、充血性心功能不全、肿瘤引起的阻塞性肺炎、淋巴瘤、–炎症性肺疾病：BOOP、Wegener’s肉芽肿、结节病、过敏性肺炎、急性间质性肺炎、药物相关的肺疾病、嗜酸性肺炎无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南)25Mande

llLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72..CAP临床治疗无反应时需要考虑的问题1.确认治疗无反应——–是否观察时间不够?–是否有些指标在好转？2.确认是否按照CAP指南用药?——–是否覆盖的肺炎链球菌、不典型病原体–是否考虑了肺炎链球

菌耐药的可能，剂量是否足够–是否按照指南分层用药，是否考虑到了许多修正因素?JoãoGonçalves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease20131526.CAP临床治

疗无反应时需要考虑的问题3.是否是特殊病原体?——–病毒、结核、真菌、PCP4.有否机械性的因素？–有否阻塞性肺炎比如肿瘤或者异物的压迫?5.是否忽视了引流或者其他远处的感染灶？–肺脓肿、脑脓肿、心内膜炎？骨髓炎？

肝脓肿?6.是否是类似肺炎的非感染性原因?JoãoGonçalves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease20131527.•根据再评估结果，针对无反应性肺炎给予特定的治疗：–特殊病原体的

针对性治疗–非感染性因素的处理–并发症的处理CAP诊断微生物：•血、痰、尿影像学•重复胸片•CT并发症脓肿、脓胸•阻塞性因素医院内感染•器官功能衰竭非感染性因素炎症性疾病药物热肿瘤1条或多条：持续发热新的浸润影C-反应蛋白或PC

T持续升高新的器官功能衰竭重新评估诊断CAP治疗无反应CAP治疗无反应后，应再次评估JoãoGonçalves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisea

se20131530.为降低无反应肺炎的发生，改善患者预后，早期初始选择适当的药物治疗更为重要31.Gleasonetal.ArchInternMed.1999.159:2562-2572CAP:经验性抗生素给药方案和死亡率的关系-内酰胺类/-内酰胺抑制剂+大环内酯类氨基糖甘

类+其它抗生素无抗假单胞活性的3代头孢无抗假单胞活性的3代头孢+大环内酯类2代头孢+大环内酯氟喹诺酮0.000入院天数校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.

025101520253012945个65岁以上住院肺炎30天死亡率和起始抗生素方案的cox分析33.常见方案•静脉β－内酰胺类联用静脉注射大环内酯类•口服或静脉注射呼吸喹诺酮类•单用β－内酰胺类口服或静脉•不覆盖非典型病原体•单用大环内酯类口服或静脉•耐药34.一项关于：阿奇霉素治疗耐

药肺炎链球菌引起CAP的临床失败研究一项关于：大环内酯类耐药肺炎链球菌引起CAP的综述35.Meta分析：治疗失败与耐药大环内酯类关系Meta分析:与大环内酯类相比，临床治疗CAP更倾向于选择氟喹诺酮类药物

治疗36.治疗失败和起始抗菌药物治疗关系OttSR,etal.EurRespirJ2012;39:611–618.•与常见抗菌治疗方案相比，在不同病情严重程度不同，初始使用莫西沙星治疗显著降低治疗失败发生率37.治疗失败和起始抗菌药物治疗

关系OttSR,etal.EurRespirJ2012;39:611–618.•与常见抗菌治疗方案相比，初始使用莫西沙星治疗失败率低38.P＜0.001死亡率(%)•住院期间共88例CAP患者(7.1％)死亡。

既往治疗失败患者的死亡率是初始抗菌治疗患者的3倍➢初始使用莫西沙星治疗显著降低患者死亡率*其他抗菌治疗方案包括：β-内酰胺类抗菌治疗方案，且超过一半的患者接受了联合治疗(BLM)(β-内酰胺+大环内酯抗生素)*初始使用莫西沙星治疗显著降低患

者死亡率**OttSR,etal.EurRespirJ2012;39:611–618.39.小结•CAP起始经验性治疗兼有诊断作用•因此初始的经验性治疗应该选择临床失败低的抗菌药物–覆盖耐药肺炎链球菌–覆盖不典型病原体–莫西沙星有治疗上的优势•重新评估有耐药和其他革兰阴性杆

菌病原体的可能•初始治疗不佳时需要考虑特殊病原体和非感染因素40.thanks41.