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急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南第一部分初诊患者入院检查、诊断12345年龄此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗)有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病

﹝CNSL﹞)1．病史采集及重要体征实验室检查骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学)血常规、血生化、出凝血检查免疫分型分子学检测：C-KIT、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA基因突变细胞遗传学诊

断、分型相关的分子标志检查(如PML/RARα、AML1/ETO、CBFb/MYH11、MLL重排等)2．实验室检查3．诊断、分类1急性髓系白血病(AML)的诊断标准参照世界卫生组织(WHO2019)造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20%2证实以下克隆性重现性细胞

遗传学异常：t(8;21)(q22;q22)inv(16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)t(15;17)(q22;q12)即使原始细胞<20%，也应诊断为AML3AML(含急性早幼粒细胞白血病-APL)的诊断应满足：2个髓系免疫表型阳性且⚫淋系标记2个⚫或髓过氧化物酶

(+)⚫或非特异性酯酶(+)⚫或丁酸盐(+)由于许多单位无法开展遗传学检查，而且FAB分型和WHO分类又存在密切关系(WHO分类中的类型多可以在FAB分型中找到对应类型)；在采纳WHO诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20%的前提下，也可以用FAB分型名称描述诊断4．A

ML的预后和分层因素AML不良预后因素▪年龄≥60岁▪此前有MDS或MPN病史▪治疗相关性/继发性AML▪高白细胞(100109/L)▪合并CNS-L▪伴有预后差的染色体核型或分子学标志▪诱导化疗2疗程未达完全缓解(CR，再评估指征)

4．AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级（A）年龄<60岁AML:预后等级细胞遗传学分子学异常预后良好inv(16)正常核型伴有孤立的NPM1突变t(8;21)t(16;16)预后中等正常

核型t(8;21)或inv(16)伴有C-KIT突变孤立的+8孤立的t(9;11)其他异常预后不良复杂核型(≥3种)正常核型伴有单独的FLT3-ITD-5-75q-7q-11q23异常，除外t(9;11)inv(3)t(

3,3)t(6;9)t(9;22)4．AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级（B）年龄≥60岁AML▪t(15;17)属良好核型；▪累及≥3种染色体的复杂异常核型预后不良；▪染色体异常<3种、无论是否具有5、7、3q的异常，和正常核型一

样，均属中等预后。急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南第二部分急性髓系白血病(非APL)的治疗AML(非APL)患者的诱导治疗AML年龄<60岁年龄≥60岁无前驱血液病史有前驱血液病史或治疗相关性AML①常规诱导缓解方案a②含大剂量A

ra-C的诱导治疗方案b③临床研究诱导缓解治疗①临床研究②常规诱导缓解方案c③Allo-HSCT诱导缓解治疗见AML-14诱导后的治疗见AML-11诱导后的治疗见AML-12诱导后的治疗a均可能需要2疗

程(1)蒽环(包括IDA、DNR)联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7方案)。(2)高三尖杉酯碱(HHT)联合标准剂量阿糖胞苷的方案(HA方案)(3)HA＋蒽环类药物组成的方案，如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+阿克拉霉素)等。b

(1)蒽环(包括IDA、DNR)联合大剂量Ara-C。蒽环类药物为3天用药，剂量同上述；Ara-C用量为1.02.0g/m2/q12h3-5天(第1、3、5天或1-5天)。(2)以HA＋蒽环类药物组成方案(如HAD方案）：HHT、DNR用法同标准剂量方案；Ara

-C前4天为100mg/m2/天，第5、6、7天为1-1.5g/m2/q12h。C均可能需要2疗程，可以联合G-CSF(1)蒽环(包括IDA、DNR)或蒽醌类药物联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7

方案)(2)高三尖杉酯碱(HHT)联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)的方案(HA)(3)HA＋蒽环类药物组成的方案，如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+Acla)等完全缓解后治疗①Allo-HSCT（可以

在适当巩固治疗后)②无供体的患者①临床研究②2～3个大剂量Ara-C单用方案或大剂量Ara-C联合方案或3-4疗程标准剂量巩固治疗后，行Auto-HSCT③无移植条件者行标准剂量巩固治疗(Ara-C联合蒽环/蒽醌类、HHT、鬼臼类等)诱导治疗失败

参考无前驱血液病史患者的治疗策略处理AML-10化疗药物推荐剂量---标准剂量Ara-C100200mg/m2/天7天。IDA8-12mg/m2/d3天、DNR45-90mg/m2/d3天、阿克拉霉素(Acla)20mg/d7天、HHT2-2.5mg/m2/d

7天(或4mg/m2/d3天)化疗药物推荐剂量---标准剂量Ara-C100200mg/m2/天7天。IDA8-12mg/m2/d3天、DNR45-90mg/m2/d3天、Acla20mg/d7天、HHT2-2.5mg/m2/d7天(或4mg/m2/d3天)、Mitox6-1

0mg/m2/d3天。AML(非APL)诱导治疗后的监测年龄<60岁，无前驱血液病史标准剂量Ara-C诱导后骨髓监测及对策停化疗后第7-14天（骨髓抑制期）复查骨髓停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血象①存在明显的残留白血病细胞(10%)：考虑双诱导治疗a②残留白血病

细胞10%，无增生低下：可给予双诱导治疗(标准剂量Ara-C+IDA或DNR、Mitox等)或等待恢复③残留白血病细胞10%，增生低下：等待恢复①完全缓解：进入缓解后治疗②白血病细胞比例下降不足60%的患者：按诱导失败对

待③未取得完全缓解，但白血病细胞比例下降超过60％的患者：可重复原方案一疗程④增生低下•残留白血病细胞10%时：等待恢复；•残留白血病细胞10%时：可考虑下一步治疗(参考双诱导治疗的方案或诱导治疗失败患

者的选择)复查骨髓进行治疗调整完全缓解后治疗见AML-13诱导治疗失败①临床研究②大剂量Ara-C为基础的方案(Ara-C联合IDA或DNR或蒽醌类药物,FLAG等）或大剂量Ara-C再诱导；③二线方案再诱导治疗：如含G-CSF的预激方案(低白细

胞计数者)等④配型相合的Allo-HSCT(二线方案达CR后再移植或直接移植)⑤支持治疗a大剂量Ara-C(1-2g/m2/q12h,至少6个剂量)联合方案：如联合IDA或DNR或蒽醌类药物等；FLAG方案(氟达拉滨＋Ara-C＋

G-CSF)等标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物(IDA或DNR、米托蒽醌(Mitox)等)含G-CSF的预激方案（如CAG方案：G-CSF+Ara-C+Acla）等待观察(尤其是骨髓增生低下的情况下)AML-11年龄<60岁，无前驱血液病史大剂量Ara-C诱导后的后骨髓监测及对策

①存在明显的残留白血病细胞(10%)：按诱导失败对待②残留白血病细胞10%,无增生低下：等待恢复③残留白血病细胞10%，增生低下：等待恢复①完全缓解：进入缓解后治疗②骨髓已恢复，但达不到部分缓解标准的：按诱导

失败对待③骨髓恢复，达部分缓解：可换用标准剂量化疗再诱导(也可重复原方案一疗程)④增生低下•残留白血病细胞10%时：等待恢复•残留白血病细胞10%时：按治疗失败对待完全缓解后治疗见AML-13诱导治疗失败①临床研究②Allo-HSCT(二线方案达C

R后再移植或直接移植)③二线方案再诱导治疗：如含G-CSF的预激方案(低白细胞计数者)等④支持治疗AML(非APL)诱导治疗后的监测AML-12复查骨髓进行治疗调整停化疗后第7-14天（骨髓抑制期）复

查骨髓停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血象E1900研究NEnglJMed2009;361:1249-59.◼本研究是一个开放的、多中心、随机对照的前瞻性III期临床研究◼患者来源：2019年12月～2019年11月间入组的657例初发的非M3的AML患者，中位年龄

48岁（17～60岁）；患者来自美国的99家医疗机构；◼目的：评价大剂量柔红霉素对成年AML患者的缓解率和长期生存的影响◼DNR45mg/m2×3d，Ara-C100mg/m2×7d◼DNR90mg/m2×3d，Ara-C100mg/m2×7d◼研究发起单位为成立于1955年的美国

东部肿瘤协作组（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）E1900研究主要结果大剂量柔红霉素组CR率显著升高，中位OS显著延长CR中位OS大剂量柔红组：70.6%23.7月标量柔红组：57.3%15.7月P值P<0.001P=0.003

NEnglJMed2009;361:1249-59.E1900研究分层分析结果中低危组高危组NEnglJMed2009;361:1249-59.➢高剂量DNR组，中低危患者获益明显➢高剂量DNR组，高危组获益不显著E1900研究分层分析结果◄NEnglJMed20

09;361:1249-59.大剂量DNR组对中危组OS有显著改善对年龄≥50岁及WBC≥10,000/mm3患者OS改善不显著（P>0.05）JALSGAML201研究患者来源：2019年12月～2019年12月间的129家中心入组的1,064例AML初发患者（非

M3），15～64岁（中位47岁）研究目的：比较大剂量DA（总量250mg/m2）和标量IA的疗效和副作用化疗方案：Ara-C100mg/m2d1-7联用：DNR50mg/m2d1-5（DA方案）IDA12mg/

m2d1-3（IA方案）Blood.2019;117:2358-65大剂量DA和标量IA的CR率相似Blood.2019;117:2358-65大剂量DA和标量IA的OS与RFS相似Blood.2019;117:2358-65JALSGAML20

1研究的主要结论▪大剂量DA、标量IA之间的疗效相似，具有相似的CR率▪两组OS、RFS等疗效指标相似▪该研究增加了亚洲人蒽环类剂量调整和随机对照的数据年龄<60岁完全缓解后治疗按遗传学预后分组治疗1.预后良好组2.预后中等组3.预后不良组4.未进行染

色体核型等检查、无法进行危险度分组者①大剂量Ara-C单用方案a3-4疗程，其后可以停止化疗，也可以再予适当的标准剂量化疗c巩固；或大剂量Ara-C联合方案b，2-3疗程后行标准剂量化疗c，总的缓解后化疗周期6疗程②大剂量Ara-C单用方案a或大剂量Ara

-C联合方案b巩固2-3疗程，继而行Auto-HSCT③标准剂量化疗c，总的缓解后化疗周期6疗程或标准剂量化疗巩固3-4疗程后行Auto-HSCT④临床研究a大剂量Ara-C单用方案：3g/m2/q12h，至少6个剂量，单药应

用b大剂量Ara-C联合方案：1-2g/m2/q12h，至少6个剂量，可与蒽环/蒽醌类、氟达拉滨等药物联合应用。c标准剂量化疗：Ara-C联合蒽环(IDA、DNR)/蒽醌类、HHT、鬼臼类等，剂量同诱导治疗方案①至少1-2疗程大剂量Ara-C单用方案a或大剂量Ara-C联合方案b或标准剂量化

疗c巩固，继而行配型相合供体的Allo-HSCT或2-3疗程巩固治疗后行Auto-HSCT②大剂量Ara-C单用方案a3-4疗程，其后可以停止化疗，也可以再予适当的标准剂量化疗c巩固；或大剂量Ara-C联合方案b

，2-3疗程后行标准剂量化疗c，总的缓解后化疗周期6疗程③标准剂量化疗c，总的缓解后化疗周期6疗程或标准剂量化疗巩固3-4疗程后行Auto-HSCT④临床研究①Allo-HSCT，寻找供者期间行1-2疗程的大剂量Ara-C联

合方案b化疗或标准剂量化疗c②临床研究③大剂量Ara-C单用方案a或大剂量Ara-C联合方案b，或标准剂量化疗c巩固2-3疗程，继而行Auto-HSCT④无条件移植者予标准剂量化疗c巩固(6个疗程)参考预后

中等细胞遗传学或分子异常组患者治疗，若诊断时白细胞数100x109/L，则按预后不良组治疗AML(非APL)患者完全缓解后的治疗AML-13693名AML患者，在“3+7”方案诱导缓解获得CR后，随机分为三组进行4个疗程的缓解后治疗：◼A组Ara-C3g/m2q12

h(输注3小时)d1,3,5；◼B组Ara-C400mg/m25d(持续24小时静滴)；◼C组Ara-C100mg/m25d(持续24小时静滴)MayerRJ,NEngJMed,1994,331:896不

同剂量Ara-C巩固治疗的随机研究--CALGB＜60岁患者，HiDAC能明显改善的OS和DFSMayerRJ,NEngJMed,1994,331:896▪Sweden研究是一个开放的、多中心、非随机对照的单臂前瞻性临床

研究，为同期瑞典进行的最大规模的AML临床研究▪患者来源：▪2019年1月～2019年6月间入组的279例初发的非M3的AML患者，中位年龄51岁（18～60岁）▪涉及瑞典的18家医院和4家骨髓移植中心；覆盖全国一半人口，约350万；入组患者占同期AML患者的77

%▪研究目的：以标准IA方案诱导缓解治疗，按危险分层行大剂量Ara-C联合方案巩固治疗及干细胞移植，统计长期随访疗效数据Sweden研究EurJHaematol2009;83(2):99-107.Sweden研究--诱导和巩固方案EurJHaemato

l2009;83(2):99-107.原发/继发AML患者(N=279)中位年龄：51岁(18-60岁)IA方案善唯达12mg/m2/d×3Ara-C200mg/m2/d×7高危：安吖啶100mg/m2/dD2、4Ara-C3g/m2BIDD1、3、5安吖啶150mg/m2/d×5Ara-

C100mg/m2/d×7依托泊苷110mg/m2/d×5未CRCR中低危：Ara-C3g/m2BIDD1-3、5-6善唯达8mg/m2/d×3+Ara-C800mg/m2/d×3+依托泊苷150mg

/m2/d×3高危：Ara-C3g/m2BIDD1-3、5-6中低危：安吖啶100mg/m2/dD2、4Ara-C3g/m2BIDD1、3、5巩固治疗第1疗程巩固治疗第2疗程巩固治疗第3疗程诱导治疗中位随访期：90(

61–137)个月善唯达诱导治疗：总体CR为80%80858968020406080100总体（N=279）低危患者(n=20)中危患者(n=150)高危患者(n=109)CR率(%)中高危组患者数占总患者数93%中高危CR80%EurJHaematol2009;

83(2):99-107.善唯达诱导治疗：高危患者CR68%56677410068020406080100CR率(%)细胞遗传学预后不良患者前驱血液学紊乱患者白细胞>100×109/L患者缓解缓慢/中枢神经系统白血病患者所有高危患者(n=109)EurJHaematol2

009;83(2):99-107.4年总生存率为44%N=279OS：44%累积生存概率年67121110985432101.00.80.60.40.20.0EurJHaematol2009;83(2):99-107.危险度分层患者的OS情况60%57%23%EurJHaemat

ol2009;83(2):99-107.小结▪大剂量Ara-C单用巩固治疗方案，对＜60岁患者，能显著改善OS及DFS，4年的DFS类似异基因骨髓移植▪中大剂量Ara-C联合方案，特别是IA（善唯达+Ara-C）方案诱导和巩固治疗方案，无论初始白细胞高低、患者年龄和预后危险分层情况，患者的OS都能

明显获益年龄≥60岁诱导缓解治疗诱导缓解治疗年龄≥60岁年龄60～75岁年龄75岁或有严重非血液学合并症1.临床一般情况较好(PS2)aa治疗前应尽量获得细胞遗传学结果b标准剂量AraC:100mg/m2/dc如小剂量AraC为基础

的方案—CAG、CHG、CMG等，C-阿糖胞苷、A-阿克拉霉素、H-高三尖杉酯碱、M-米托蒽醌。G-CSF用量建议:5g/Kg/天(或300g/天)d如小剂量AraC为基础的方案——CAG、CHG、CMG等或口服羟基脲控制白细胞计数2.临床一般情况较差(PS2)①临床研究②标准剂量A

raCb7天联合IDA(8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox(6-8mg/m2/d)(即7+3方案，可能需2疗程)③标准剂量AraCb7天联合HHT2-2.5mg/m2/dx7天)的方案

(HA)④小剂量化疗G-CSFc①临床研究②小剂量化疗G-CSFd③支持治疗1.支持治疗2.小剂量化疗G-CSFd诱导后治疗见AML-15AML-14AML(非APL)年龄≥60岁患者的诱导治疗年龄≥60岁诱导后骨髓监测及对策①骨髓

仍存在明显的残留白血病细胞(10%)②残留白血病细胞10%，无增生低下③残留白血病细胞10%，增生低下•按诱导失败对待•积极的支持治疗•标准剂量AraCa5天加蒽环类(IDA或DNR)、蒽醌类、HHT等药物•有供体的患者可以行减低预处理剂量的Allo-HSCT•等待恢复等待恢复①完全缓

解②白血病细胞比例下降不足60%的患者③未达完全缓解，但白血病细胞比例下降超过60％的患者④增生低下进入缓解后治疗按诱导失败对待可重复原诱导方案一疗程残留白血病细胞10%时残留白血病细胞10%时等待恢复按

诱导失败对待完全缓解后的治疗见AML-16诱导治疗失败①临床研究②减低预处理剂量的Allo-HSCT③二线方案再诱导治疗b④支持治疗a标准剂量AraC:100mg/m2/db如含G-CSF的预激方案(低白细胞计数者)等AML(非APL)年龄≥60岁患者诱导治疗后的监测AML-

15复查骨髓进行治疗调整停化疗后第7-14天（骨髓抑制期）复查骨髓停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血象年龄≥60岁完全缓解后治疗①临床研究②标准剂量Ara-Ca5-7天为基础的方案巩固强

化。可与蒽环或蒽醌类(IDA、DNR或Mitox等)、HHT、鬼臼类等联合。总的缓解后化疗周期4-6疗程③年龄70岁，一般状况良好、肾功能正常(肌酐清除率70ml/min)、正常或预后较好核型异常患者可接受Ara-C1-2g/m2/d4-6个剂量，1-2疗程。后改为标准

剂量方案治疗，总的缓解后治疗周期4-6疗程④减低预处理剂量的Allo-HSCT完全缓解后治疗年龄≥60岁AML(非APL)年龄≥60岁患者完全缓解后治疗AML-16a标准剂量Ara-C:75-100mg/m2/d中枢神经系统白血病的预防和

治疗▪AML患者CNSL的发生率远低于急性淋巴细胞白血病(ALL),一般不到3％▪参考NCCN的意见，在诊断时对无症状的患者不建议行腰穿检查▪有头痛、精神混乱、感觉改变的患者应先行放射学检查(CT/MRI)，排除神经系统出血或肿块。这些症状也可能是由于白细胞淤滞引起，可通过白细胞分离等降

低白细胞计数的措施解决▪若体征不清楚、无颅内出血的证据，可在纠正出凝血紊乱和血小板支持的情况下行腰穿▪脑脊液中发现白血病细胞者，应在全身化疗的同时鞘注Ara-C(40-50mg/次)和/或甲氨喋呤(MTX，5-10mg

/次)+地塞米松(5-10mg/次)。若症状持续存在，脑脊液无异常，应复查▪已达完全缓解的患者，尤其是治疗前白细胞计数(WBC)100109/L或单核细胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML1-ETO、inv(16)白血病患

者，建议至少行腰穿、鞘注一次，以进行CNSL的筛查中枢神经系统白血病的预防和治疗腰穿CNSL①脑脊液正常者，观察。如果症状持续存在，可以再次腰穿。②脑脊液发现白血病细胞者：2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周1次×4-6周先行放疗；然后鞘注，2次/周鞘注化疗药

物直至脑脊液正常，以后每周1次×4-6周诊断时有神经系统症状诊断时无神经系统症状CR1后腰穿筛查阳性①2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周1次×4-6周②若患者接受HD-AraC治疗，应于治疗完成后复查脑脊液(证实脑脊液正常)；也

可以配合腰穿、鞘注，至脑脊液恢复正常①WBC100109/L或单核细胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML-ETO、inv(16)白血病患者，1-2次/疗程腰穿、鞘注，共4-6次(采用大剂量Ara-C治疗者可以减少腰

穿次数)②其余患者不再特别强调腰穿、鞘注的次数；以后出现神经系统症状者应再次腰穿CR1后腰穿筛查阴性AML-18CT/MRI检查未发现颅内/脊髓肿块发现颅内/脊髓肿块或颅压增高特别说明◼在AML的整个治疗过程中

应特别注意化疗药物的心脏毒性问题，注意监测心功能(包括心电图、心肌酶、超声心动等)◼DNR的最大累积剂量550mg/m2。活动性或隐匿性心血管疾病、目前或既往接受过纵膈/心脏周围区域的放疗、既往采用其它蒽环类或蒽二酮类药物治疗、同时使用其他抑制心肌收缩功能的药物或具有心脏毒

性的药物—如曲妥珠单抗等情况，累积剂量一般不超过400mg/m2◼IDA的最大累积剂量290mg/m2◼Mitox的累积剂量160mg/m2◼计算累积剂量时还应考虑整个治疗周期的持续时间