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AMI的现代治疗AMI的病理生理冠脉斑块破裂血小板聚集、血栓形成冠状动脉急性闭塞心肌坏死恶性心律失常（如Vf）泵衰竭（心衰和休克）心肌缺血、ReMI；心功能低下、心衰心律失常、猝死死亡AMI的现代治疗2过去30年AMI治疗已取得巨大进展•CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），•再灌注治

疗进展（溶栓和PTCA）；•药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、ACEI和抗血小板制剂），•30天病死率：从CCU前期的30％CCU期的15％再灌注时期的5％AMI的现代治疗3AMI现代治疗的目标•降低死亡率，提高生存率•实现“真正的”康复，而非“症状性”康复•恢复正常的工作和生活AMI的

现代治疗4AMI现代治疗的原则和措施•持续心电监测，及时发现和处理致命性心律失常•迅速使闭塞的IRCA再通、恢复心肌再灌注•降低心肌耗氧量，维持血液动力学稳定•阻止心室重构和扩大，防止心衰发生•出院前的

“彻底”检查和治疗－CAA、PTCA、CABGAMI的现代治疗5再灌注治疗（Reperfusiontherapy）－－是AMI现代治疗的首要措施•使IRCA再通、挽救缺血心肌、缩小梗塞面积；•能保护心功能，防止心室扩大和重塑，预防心衰发生；•

降低住院病死率，并改善长期预后；•方法：溶栓治疗急诊PTCA＋支架植入。AMI的现代治疗6溶栓治疗优点：•方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；•基层医院也可开展；•国内已普及和推广；•再通率可达60-80％。AMI的现代治疗7溶栓剂和再通率(TIMIII

、III级)•U.K(8.5攻关）60％•S.K60％•r.S.K（r.S.K方案）70％？•r-tPA(GUSTO，TUCC）80％～85％AMI的现代治疗8新型溶栓剂r-PA(Reteplase)•tPA的缺失、变异体TNK-t-PA(Ten

ecteplase)n-PA(Lanoteplase)•葡激酶(Staphylokinase)•尿激酶原（Pro-UK）或称：重组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)AMI的现代治疗9t-PA及其缺失变异体的结构特点结构区(自N端起)氨基酸序列t-PAr-P

ATNK-t-PAn-PA功能指区（F）4-50+缺失+缺失与纤维蛋白的高亲和力结合生长因子区（EGF）51-87+缺失+缺失受体结合部位主区域1（K1）87-176+缺失+(多一个糖基化位置)+（糖基修饰）受体结合部位或与纤

维蛋白低亲和力有关主区域2（K2）176-262+++(少一个糖基化位置)+同上丝氨酸蛋白酶催化区（P）276-527+++(4个氨基酸置换物)+溶血栓活性部位AMI的现代治疗10新型溶栓剂的特点•溶栓再通迅速，60’再通率高（80%对60%）60

’TIMIIII级血流率高（50-55%对40-45％）•90’再通率与rt-PA相当（80-85%）•出血并发症与rt-PA相当•国产制剂：葡激酶，高院长正在组织做大规模临床试验(十五攻关)n-PA(凯松)，正

在做二期临床试验AMI的现代治疗11溶栓治疗的存在问题•再通率低，TIMIII/III级血流率60－80％TIMIIII级血流率40－50％•禁忌症－适合溶栓者仅50％左右•出血并发症－消化道出血1-2％，

颅内出血1%AMI的现代治疗12急诊PTCA＋支架(与溶拴相比的优点)•冠脉再通率高，约90％；•TIMIIII级血流率高达85％；•再闭率很低；•无出血并发症；•禁忌症很少。AMI的现代治疗13急诊PTCA与溶栓治疗对比(weaver10

项荟萃分析)直接PTCAvs(n=1348)溶栓治疗(n=1377)P值病死率：30天4.4%6.6%0.026月5.1%7.5%0.039ReMI30天2.9%5.3%0.0026月4.2%8.4%0.0001两者30天7.2%(40%)11.9%0.0016月9.6%(37%

)15.2%0.0001脑卒中30天0.66%1.88%0.01颅内出血30天0.07%1.09%0.001直接PTCA优于溶栓治疗！！！AMI的现代治疗14急诊PTCA＋支架植入与PTCA对比Zwolle研究(n=227):原发支架植入vs(n=112)直接PTCA(n=115)P值

病死率2%3%>0.05ReMI1%7%0.036TVR4%17%0.0016无事件存活95%80%0.012AMI的现代治疗15STENT－PAMI研究(n=900)PTCA+肝素涂层支架vsPTCAP值6月TVR7.5%17%0.001死亡、TVR、脑卒中联合终点12.4%

21%0.01CADILLAC研究(n=2655)支架vs支架＋ReoprovsPTCA6月主要不良事件10.9%10.8%20%可见，AMI原发支架植入又优于PTCA！！AMI的现代治疗16急诊PTCA＋支

架的缺点•时间延搁•需要一定条件设备和一组专业人员•难以普及到基层医院•费用高AMI的现代治疗17小剂量溶栓＋PTCA联合疗法•溶栓和PTCA的优势互补，使再通率>90%,TIMIIII级血流率>80％•PACT研究60min造影开通率tPA50mg60％Placebo34％TIMIIII

级血流率挽救性PTCA77％直接PTCA79％•Speed研究：62％(n323)患者溶栓者行介入治疗，成功率88%AMI的现代治疗18从冠脉再通到心肌再灌注•IRCA再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血心肌、保护

MI区功能，降低病死率•IRCA再通达TIMIIII级血流，也不一定达到完全再灌注•IIb/IIIa受体阻滞剂：－改善溶栓治疗的再灌注TIMIIII级血流率(TIMI14,SPEED)－改善AMI介入时的再灌注(EPIC、PAPPORT和Neumann)AMI的现代治疗19T

IMI14•tPA50mg(15mgIV+35mgivgtt60’)+Reopro+低剂量肝素组(60u/kg+7u/kg/hr)VS.tPA100mg单用－60、90’TIMIIII级血流：72％对43

％（P<0.0009)和77％对62％（P=0.01)•tPA+Reopro+极低剂量肝素（30u/kg+4u/kg/hr)－60、90’TIMIIII级血流：68％和69％也优于上述tPA单用AMI的现代治疗20SPEED：评价Reopro+r-PA的溶栓疗效•Re

opro:0.25mg/kgIV+0.125mg/kg/min12hr，最大量10mg/min•r-PA:在Reopro用后5’内开始，单次或分两次（间隔30’）注射•结果：Repro+r-PA5+5u+肝素60u/k

g和40u/kg组60、90’TIMIIII级血流分别为51％和61％，均显著高于r-PA10+10u组的47％（P均<0.05)AMI的现代治疗21Neumann等发现：AMI时支架植入(n=200)时，合用Reopro能够：•增加或改善心肌灌注(14天时冠脉峰值血流，

是对照的两倍)•保护心功能(14天时LVEF62.2%对55.9%，P=0.003)•改善AMI患者预后(30天死亡、ReMI、TVR，53％)AMI的现代治疗23冠脉联合介入治疗(FacilitatedPCI)•小

剂量溶拴＋介入＋IIb/IIIa阻滞剂联合的三联治疗•三者优势互补，可达到早期和最终的再灌注•是新近提出的AMI再灌注治疗的新疗法和新策略•TIMI14和SPEED研究已显出其优势AMI的现代治疗24SPEED(早期PCIvs非

PCI)早期PCI的成功率达88％(n=323)30天主要心血管事件发生率低(死亡：3.4%vs3.7%，P>0.05ReMI：1.2%vs4.9%，P<0.05急诊TVR：1.6%vs9.3%，P<0.05)临床成功率(30天无心脏事件)高，

94.4%对83.8%，P<0.001TIMIII-III级血流：66%(PCI前)→98%(P<0.001)90min时TIMIIII级血流86%AMI的现代治疗25TIMI14ST段迅速回落率(心肌灌注指标)高：

(49％对8％，P=0.002)(57%对1％，P=0.04，PCI前TIMIIII级血流)(57%对24％，P=0.006，PCI对非PCI)提示：联合PCI能提高心肌再灌注，在已达到TIMIIII级血流者中也不例外AMI的现代治疗26联合PCI进一步

病死率？需大规模临床试验证实：GUSTO－5FINESSE(FacilitatedInterventionwithEnhancedReperfusionSpeedtoStopEvents)AMI的现代治疗27AMI的现代治疗28药物治疗

•硝酸酯•-受体阻滞剂•ACEI、ARBS•抗血小板、抗凝•镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用•G-I-K：可用可不用，最好不用•降脂药：必须用无禁忌症者均必须使用AMI的现代治疗29梗塞恢复期（出院前）治疗•冠脉＋左室造影

（应当做，或必须做）•血运重建治疗PTCA＋支架植入CABG或行室壁瘤切除心室减容术•降脂治疗(必须)AMI的现代治疗30左室＋冠脉造影•必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一步治疗提供科学依据－冠脉狭窄60%，服药，降脂治疗－冠脉狭窄>70％，PTCA＋支

架植入－左主干病变、多支病变（至少一支为100％，估计PTCA难以成功）－CABG－室壁瘤－手术切除心室减容AMI的现代治疗31冠脉血运重建(Revascularization)术•患者得益－IRCA：

AP、ReMI风险MI区功能恢复，预防心室重构和心衰闭塞病变成功率高达80％－非IRCA：消除隐患，降低ReMI产生心源性休克的风险－大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重构和心衰AMI的现代治疗32•否则，患者有如下风险：－IRCA严

重狭窄：有心绞痛发作，ReMI－IRCA闭塞：梗塞区功能降低→左室重构→心脏扩大和心衰产生－非IRCA狭窄或闭塞→ReMI、心源性休克、左室重构、扩大、心衰形成－LM：有猝死可能－大室壁瘤：心室重构→心脏扩大、心衰产生AMI的现代治疗33为了AMI患者彻底康复、减少心肌缺血和Re-MI甚至心源性休

克或猝死的风险，出院前应当行：PTCA＋支架植入CABG提示血运重建治疗AMI的现代治疗34谢谢大家！AMI的现代治疗35AMI的现代治疗36