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AECOPD治疗急性发作期治疗处理◆吸入支扩剂、口服茶碱、口服激素有效A◆有感染征象者用抗生素有效B◆无创性机械通气改善动脉血气、减少死亡、减少气管插管、减少住院天数A2AECOPD治疗COPD急性加重需住院治疗患者的处理◼根据症状、血气、X线胸片等评估病情的严重程度◼合理氧疗并于30分钟后复

查动脉血气◼应用支气管扩张剂:增加剂量或频度，联合应用β2受体激动剂和抗胆碱能药物，使用贮雾器或射流雾化器，考虑静脉加用茶碱类药物。◼口服或静脉加用糖皮质激素◼细菌感染是COPD急性加重的重要原因,应密切观

察细菌感染征象,积极、合理地使用抗生素◼考虑应用无创性机械通气◼整个治疗过程中应注意水和电解质平衡和营养状态，识别和处理可能发生的合并症(如心力衰竭、心律失常等)，对患者情况进行密切监测。3AECOPD治疗AEC

OPD的院内或急诊处理支气管扩张剂•联合2激动剂和抗胆碱药物•增加剂量或使用次数•使用储雾罐或空气驱动雾化泵•病情需要时,可考虑静脉滴注茶碱类药物4AECOPD治疗支气管舒张剂n短效β2受体激动剂+抗胆碱能药物（异丙托溴铵）n较为严重的COPD加重者，可考虑

静脉滴注茶碱类药物nβ2受体激动剂、抗胆碱能及茶碱类不同作用机理药物联合应用，可获得更大的支气管舒张作用AECOPD的住院处理5AECOPD治疗雾化吸入的优点起效快吸入肺部的药量高药物沉积时间长可同时吸入几种药物不含刺激物无需病人吸入技

术配合6AECOPD治疗气动雾化器常用类型呼吸同步雾化器常规持续气流雾化器7AECOPD治疗射流雾化吸入治疗8AECOPD治疗雾化吸入方法①将待吸入的药物放入贮液罐②将贮液罐中的药物以NS稀释至2ml-6ml③调节驱动气源的流量（常用6－8L/min），一般患者使用氧气或喷射

雾化专用空气压缩机均可，但对于一些CO2潴留不宜高浓度吸氧的患者应慎用高流量氧气作为驱动④将喷嘴或雾化面罩与患者口腔相连⑤嘱患者缓慢呼吸（正常潮气量），间隔定时作深吸气到肺总量时可屏气4s-10s⑥持续雾化时间约15－30min⑦注意：冷天适当加温（32~35OC）雾化器消毒和

更换，防止细菌污染引起吸入性肺炎9AECOPD治疗ACCP,ACAAIIssueEvidence-BasedGuidelinesforUseofAerosolTherapyinAsthmaorCOPDACCP—theAmericanColle

geofChestPhysiciansACAAI—theAmericanCollegeofAllergy,Asthma,andImmunology雾化吸入治疗指南10AECOPD治疗雾化吸入气雾剂气雾剂+储雾罐吸入治疗的肺内沉积11AECOPD治疗AECOPD

糖皮质激素治疗•如能口服，口服强的松龙30～40mg×7-14天•不能口服，以等效剂量静脉治疗7-14天•无酸血症考虑以雾化或MDI＋储雾罐吸入激素替代对于中重度AECOPD并需要入院治疗的患者，雾化吸

入布地奈德8mg/d与静脉应用泼尼松龙40mg/d的疗效相当（Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62）12AECOPD治疗吸入疗法：其优点是通过吸入，药物直接作用于气道粘膜，局部抗炎作用强，全身不良反应

少。主要不良反应：①可导致咳嗽、声音嘶哑及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；③有报道长期吸入高剂量（大于1.5g/d)有可能引起4-10岁患儿发育迟缓。注意事项：①要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；②选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；③使用气

雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；④教育患者如何正确使用吸入装置。呼吸系统疾病吸入激素疗法13AECOPD治疗AECOPD抗生素治疗指征◼脓性痰伴痰量增加或气急加重◼机械通气14AECOPD治疗一项

前瞻性队列研究观察到，69.6%的AECOPD患者下呼吸道分泌物中可以分离到细菌，以流感嗜血杆菌最常见，其次是肺炎链球菌和卡他莫拉菌，少量为铜绿假单孢菌和其它革兰阴性菌，气道内细菌总数与气道炎症及肺功能下降程度显著正相关.WilkinsonTomMA,etal.Chest.2006,

129:317-324.COPD急性加重的细菌学15AECOPD治疗AECOPD时病原菌分层轻度（FEV1）中度（FEV1）重度（FEV1）极重度，频发＞80%50%－80%30%－50%＜30%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡它莫拉氏菌G-肠杆菌科MRSA绿脓假单胞菌1

6AECOPD治疗分组定义病原体首选口服治疗药物二线口服治疗药物静脉注射治疗药物Ａ组轻度加重：无预后不良的危险因素流感嗜血杆菌肺炎链球菌卡他莫拉菌肺炎衣原体肺炎支原体病毒β-内酰胺类抗菌素（青霉素，氨比西林/阿莫西林）四环素磺胺增效剂

/磺胺甲噻二唑β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（复方阿莫西林）大环内酯类抗菌素（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素）第二、三代头孢菌素Ｂ组中度加重伴有预后不良的危险因素Ａ组病原体加上耐药菌（产β-内酰胺酶，青霉素耐药的肺炎链球菌），肠杆菌科（肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，变

形杆菌，肠杆菌等）β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（复方阿莫西林）氟喹诺酮（吉米沙星，左氧氟沙星、莫西沙星）β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（复方阿莫西林，阿莫西林/舒巴坦）第二、三代头孢菌素氟喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）Ｃ组重度加重伴有铜绿假单孢菌感染的危险因素Ｂ组病原体加上铜绿假单孢菌氟喹诺

酮（环丙沙星，左氧氟沙星－大剂量）氟喹诺酮（环丙沙星，左氧氟沙星－大剂量）或者具有抗铜绿假单孢菌活性的β-内酰胺类抗菌素氨基糖苷类抗菌素AECOPD抗生素治疗17AECOPD治疗❖感染因素❖非感染因素AECOPD初始抗菌治疗失败的原因18A

ECOPD治疗AECOPD初始治疗失败原因◼感染性因素10%-20%的患者对初始经验治疗无反应，可能与以下微生物学因素相关：感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物：如绿脓假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括MRSA），不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素

。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内。患者发生院内感染：在需要进行有创机械通气治疗的患者中更为常见。19AECOPD治疗AECOPD初始治疗失败原因非感染性的原因肺栓塞心力衰竭心律失常气胸胸腔积液20AEC

OPD治疗❖首先评估除外非感染性的因素，再重新进行细致的微生物学检测。❖更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结果对抗菌方案进行调整。AECOPD抗菌治疗失败的处理21AECOPD治疗机械通气◼急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒ｐＨ＜7.3

6和PaCO2>6-8kPa,45-60mmHg)（或）严重呼吸困难持续存在，应使用无创正压通气◼ＮＰＰＶ的同时，如果ｐＨ＜7.25，应该做好插管准备。◼联合使用ＣＰＡＰ(４～８ｃｍＨ２Ｏ)和ＰＳＶ(１０～１５ｃｍＨ２Ｏ)是治疗ＣＯＰＤ最有效的ＮＰＰＶ模式。◼患者如有Ｎ

ＰＰＶ禁忌证，应考虑立即插管并收入监护病房。22AECOPD治疗机械通气❖机械通气应充分考虑患者康复的可能性,经济承受能力❖充分尊重病人和家属的意愿,维护病人尊严,最大限度的做出有利于病人的治疗选择23AECOPD治疗COPD无创机械通气指证◼急性加重患者在经

过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒ｐＨ＜7.36和PaCO2>6-8kPa,45-60mmHg)（或）严重呼吸困难持续存在，应使用无创正压通气24AECOPD治疗COPD无创通气设置◼常用BiPAPS/T模式◼IPAP：8－10cmH2O起逐步上调至理想压力

(通气量使PaCO2达到治疗目标），最高25-30cmH2O。◼EPAP：4－8cmH2O,根据1、触发或吸气是否同步2、内源性PEEP3、SaO2和PaO2上下调节◼延迟升压功能(Ramp)：建议关闭◼吸气压力变化斜率（riseslope)或压力上升时间，本质为供气流量：根据呼

吸频率选择，常用1或2◼最长吸气时间：1-1.5秒，与最短吸气时间：0.8-1秒◼吸呼气转换：根据供气时间是否满足需要和患者舒适度调节25AECOPD治疗讨论：无创改有创时机与指征◼我们的资料：25例失败患者中

未改有创通气15例，全部死亡,改有创通气10例中3例好转出院，无创失败改有创通气者成功率30％。◼无创改有创指征:中华结核和呼吸杂志2002；25：136－1371、2小时后呼吸、心率和血气无改善或恶化2、气道分泌物增多，排痰困难3

、低血压、心率失常?26AECOPD治疗有创机械通气在COPD急性加重期的应用指征(GOLD)◼严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸◼呼吸频率＞35次/分◼危及生命的低氧血症，PaO2＜40mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg◼严重的呼吸性酸中毒(

pH＜7.25)及高碳酸血症◼呼吸抑制或停止◼嗜睡，神志障碍，严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）NPPV失败或存在NPPV的排除指征28AE

COPD治疗COPD有创通气设置◼常用A/C,SIMV,PSV模式◼VT:8-12ml/kg:个体化设置流量和供气时间◼PEEP：4－8cmH2O,根据1、触发2、内源性PEEP3、SaO2和PaO2上

下调节◼呼吸频率和吸呼比：尽量大于等于1:2◼吸呼气转换：流量下降至峰流速的30-50%，根据供气时间是否满足需要和患者舒适度调节29AECOPD治疗COPD撤机：有创－无创序贯治疗◼原则：越早越好，一般1～2周◼感染控制窗？诱因控制窗？◼建

议有创转无创时机：有创通气时能适应自主通气模式（如PSV）且支持压力最好小于20cmH2O,PEEP小于6cmH2O,呼吸频率小于30次/分◼痰量较少，咳嗽反射强，能配合咳痰◼注意：拔管后声带水肿可能影响通气和排痰反复插管加重咽喉和声带水肿30AECOPD治疗

COPD机械通气几个相关问题-人机同步调节◼触发灵敏度：正常4~5升/分◼PEEP：给予75~85%PEEPi,COPD患者约为5~8cmH2O◼偏流大小（biasflow)◼是否漏气◼是否管道或气道不通畅：分泌

物，积水31AECOPD治疗如何减少COPD内源性呼气末正压（PEEPi）◼吸入支气管扩张剂缓解气流受限和动态肺过度充气◼避免人工气道过细（管径大于7.5cm)、阻塞。◼呼吸机参数设置：VT适当减少，延长呼气时间，呼吸比大于

2：1◼使用外源PEEP（75~85%PEEPi,COPD患者约为5~8cmH2O）缓解气体陷闭，改善机械通气时吸气同步32AECOPD治疗COPD机械通气几个相关问题-通气量的设置◼潮气量取决于患者通气动力和呼

吸系统的阻力，机械通气时动力：支持压力＋呼吸负压通气阻力：气道阻力，肺弹性阻力，胸廓弹性阻力各参数的调节取决于COPD呼吸病理生理共性和不同患者的个性◼支持压力与潮气量的关系取决于COPDP-V曲线特点◼P

aCO2与通气量关系取决于动脉血二氧化碳和肺泡通气量关系曲线33AECOPD治疗COPDP-V曲线特点COPD（休息）COPD（运动）34AECOPD治疗二氧化碳分压－肺泡分钟通气量曲线PaCO2MV2L/分80mmHg35AEC

OPD治疗COPD机械通气几个相关问题-治疗目标◼呼衰未代偿：尽快使PaCO2下降◼呼衰代偿：3日内使PaCO2逐步下降◼慢性呼衰PaCO2纠正至代偿期水平◼氧疗目标：维持PaO2:60~70mmHg最低氧浓度◼关注组织氧供36AECOPD治疗COPD机械通气几个相关问题-氧离曲线的启示1

、氧疗目标:PaO260~70mmHg2、酸中毒右移—相同的氧分压氧饱和度低有利于组织利用氧37AECOPD治疗COPD机械通气几个相关问题-影响组织氧供的因素◼PaCO2◼Hb◼心输出量38AECOPD治疗COPD机械通气几个相关问题-呼吸性酸中毒处理◼PaCO2升高，

PH大于7.35代偿可以不处理◼PaCO2升高，PH大于7.2，小于7.35积极改善通气，不补碱◼PH小于7.2补充NaHCO339AECOPD治疗COPD呼吸衰竭呼吸兴奋剂使用◼呼吸兴奋剂可兴奋呼吸中枢，增加通气。但同时使机体氧耗量增加，加

重组织缺氧。◼当慢性呼吸衰竭失代偿期有进行性加重的高碳酸血症伴失代偿性呼吸性酸中毒时，可用呼吸兴奋剂。◼慢性呼吸衰竭代偿期，虽有高碳酸血症，PH往往正常或接近正常，不要用呼吸兴奋剂。因为此时的高碳酸血症是机体代偿所允许的，同样的通

气量可排出更多的二氧化碳。而血PH正常或接近正常，对其他脏器影响不大。如用呼吸兴奋剂，虽可增加通气，使血二氧化碳降低，但同样通气量二氧化碳排出减少，呼吸更费力，且增加机体氧消耗，反而得不偿失。◼单纯低氧血症

不用，气道阻力很高、呼吸肌疲劳慎用。40AECOPD治疗AECOPD的其他住院治疗措施❖注意补充营养❖注意液体和电解质的平衡❖对卧床、RBC增多症或脱水患者,无论有无血栓栓塞性疾病史,均需考虑使用肝素或低分子肝素治疗❖注意积极的痰液引流❖识别和治

疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等)41AECOPD治疗急性加重期的治疗积极预防并减少急性加重的发生，其意义远大于治疗急性加重42AECOPD治疗他有生活质量吗?43A

ECOPD治疗44AECOPD治疗