【文档说明】AF的抗栓治疗课件.ppt，共(45)页，2.728 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-245196.html

以下为本文档部分文字说明：

心房颤动的抗栓治疗AF的抗栓治疗课件1危险因素评价AF的抗栓治疗课件2房颤脑卒中的危险因素研究▪既往脑卒中或TIA发作（RR＝2.5）▪年龄（RR＝1.4/10岁）▪高血压（RR＝1.6）▪糖尿病（RR＝1.7）▪心

力衰竭（RR＝1.7）ArchInternMed1998;158:1316AF的抗栓治疗课件3▪近期心衰史CHF▪高血压病史HP▪≥75岁AGE▪糖尿病DM▪脑卒中TIAStroke卒中危险分层--CHADS2计分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危险因素

记分024681012141618200123456年卒中率(%)Gage.JAMA,2001,285:2864年卒中率%AF的抗栓治疗课件4CHADS2计分的两面性0246810121416182022240123456Gage.JAMA2

001;285:2864HylekEM.Circ2007;115:2689不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）02468101214161820222401234~6CHADS2计分AF的抗栓治疗课件5J

AMA2003;290:1049脑卒中危险分层FraminghamHeartStudyAF的抗栓治疗课件6高危因素：卒中史、TIA、栓塞、二尖瓣狭窄、人工瓣中危因素：≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74岁、冠心病无危险因素：ASA81-325mg1个中危

因素：ASA81-325mg或华法林1个高危或>1个中危因素:华法林房颤的抗栓治疗JAmCollCardiol.2006;48(4):854.AF的抗栓治疗课件7华法林预防房颤脑卒中临床研究绝对风险减少:2.7%每年(一级预防)

，8.4%每年(二级预防)减少1例缺血性卒中/年，需治疗32例患者AF的抗栓治疗课件8阿司匹林预防房颤脑卒中临床研究▪绝对风险减少:1.5%每年(一级预防)2.5%每年(二级预防)AF的抗栓治疗课件9阿斯匹林＋氯吡格雷房颤氯吡

格雷试验(ACTIVE－W)▪入选6500例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者▪阿司匹林＋氯吡格雷VS.华法林▪主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）▪双重抗血小板组：5.6%/年，华法林组：3.9%/年▪两组大出血发生率相同▪2005年9月提前中止Lancet.2006;367:

1903AF的抗栓治疗课件10华法林应用AF的抗栓治疗课件11华法林的应用历史•二十世纪三十年代，美国Wisconsin大学的KarlLink从腐败的甜三叶草（马草）中分离出了双香豆素，家畜吃了这种物质会诱发出血性疾病•是霉

菌将无毒的香豆素转化成了可诱发出血的双香豆素Shapiro.NEJM.2003;349:1762AF的抗栓治疗课件12华法林的应用历史•1990年以前，抗栓治疗预防缺血性卒中和体循环栓塞，主要限于风湿性心脏病和人工心脏瓣膜合并AF的患者•1990年以后发现NVAF的卒

中危险也是显著增加的•迄今已有24个NVAF进行抗栓治疗的随机试验完成•研究表明用华法林进行适当抗凝能使NVAF卒中率减少约70%，死亡率减少26%。而阿司匹林减少卒中率26%，减少死亡率约10%。1ajournalofce

rebralcirculation.1990;21:4.2Cochranedatabaseofsystematicreviews(Online)[J].2005:CD001927.AF的抗栓治疗课件13抗凝治疗强度与血栓和出

血事件JAmCollCardiol.2006;48:854.AF的抗栓治疗课件14华法林发生“缺血性卒中”时的INR1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比值ISI2.44.03.

02.01.0INR指南推荐INR：2-3不同研究INR的目标范围AFASAKCAFASPAFIBAATAFSPINAFAF的抗栓治疗课件15华法林发生“出血性卒中”时的INR1.81.71.61.51.41.31.21.11.

0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INRAFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF指南推荐INR：2-3不同研究INR的目标范围AF的抗栓治疗课件16日本房颤卒中二级预防试验Stroke2

000;31:817-21传统抗凝组（n=55）：严重出血6例，脑卒中1例低强度抗凝组（n=60）：严重出血0例，脑卒中2例严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血0123456严重出血脑卒中I

NR2.2～3.0INR1.6～2.1AF的抗栓治疗课件17*任何事件：指缺血性事件+出血性事件日本人群的进一步研究表明，日本NVAF病人服用华法林进行卒中二级预防时的最佳INR强度为1.2～2.6InternMed,2001,40:

1183051015202530<1.591.60-1.992.00-2.59>2.60任何事件的发生率（%/年）任何事件发生率（%/年）日本NVAF华法林应用研究AF的抗栓治疗课件18日本NVAF华法林应用研究日本NVAF人群应用低剂量华法林（INR维持于1.6～2.6）抗凝

治疗时，严重出血和颅内出血发生率分别为每人年2.38%和每人年0.60%，显著高于西方人，其中平均INR≥2.27是发生严重出血的1个独立危险因素。SuzukiS,CircJ.2007,71:761.00.511.522.5严重出血（%）西方人日本

人AF的抗栓治疗课件19国人抗凝治疗强度？AF的抗栓治疗课件20国人华法林抗凝的相关研究孙艺红，胡大一.中华内科杂志,2004,43:258AF的抗栓治疗课件21国人华法林抗凝的相关研究孙艺红，胡大一.中华内科杂志,2004,4

3:258AF的抗栓治疗课件22华法林的起始剂量•美国指南推荐以5mg/日开始华法林治疗•我国患者？53例NVAF患者，随机分为以5mg和3mg起始治疗连续服用1周后，5mg组71.4%的患者INR达目标范围,3mg组仅有44.0%的患者INR达标AF的抗栓治疗课件23华法林用后INR

的监测开始治疗多长时间测INR安贞医院房颤中心AF的抗栓治疗课件24华法林过量时的处理•INR<5，无明显出血，减量或停服一次•INR5-9，停华法林l-2次；如病人出血危险性高，停用1次同时口服Vi

tK1（1-2.5mg）•INR>9但无明显出血，口服VitK13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用•严重出血或INR>20时，应用VitK110mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物AF的抗栓治疗课件2

5❖前瞻性，随机，对照❖入选973例≽75岁的房颤患者❖随机分为华法林组(INR2.0-3.0)阿司匹林组(75mg/d)❖平均随访2.7年❖终点：致死或致残性脑卒中，颅内出血，动脉栓塞老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林伯明翰老年房颤治疗研究(BAFTA研究)Mant

.Lancet,2007,370:493AF的抗栓治疗课件260.831.155(0.4%)6(0.5%)出血性0.651.921(0.1%)2(0.2%)其它颅内出血0.360.323(0.2%)1(0.1%)系统性栓塞48(3.8%)7(0.5%)32(2.

5%)23(1.8%)21(1.6%)44(3.4%)0.0050.338(0.6%)致残非致死0.00270.4824(1.8%)合计0.530.695(0.4%)不详0.00040.3010(0.8%)缺血性0.140.5913(1.0%)致死0

.0030.4621(1.6%)卒中p事件华法林(n=488)阿司匹林(n=488)N(年风险)N(年风险)华法林VS.阿司匹林RR老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究Mant.Lancet,2007,370:493AF的抗栓治疗课

件27AF的抗栓治疗课件28老年房颤患者应用华法林的真实世界13.1%4.7%严重出血多发生于服药的90天内21%由于安全性原因停药缺血性卒中高危的患者其服用华法林引起严重出血的风险更大Hylek.Circ

ulation.2007,115:2689AF的抗栓治疗课件29ICH风险亚裔是白人的4.06倍亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen.JACC,2007,50:309AF的抗栓治疗课件30华法林导致的皮肤坏死AF的抗栓治疗课件31病例1•M64，PAF，H

PN,华法林1年，•医生告之服用华法林“太麻烦”，建议改用阿司匹林治疗•1年内发生3次TIAAF的抗栓治疗课件32病例2•45岁阵发性房颤患者，无危险因素•每次房颤发作持续2～3天，房颤病史10年•近一周房颤

持续，准备行电转复•TEE左房血栓AF的抗栓治疗课件33病例3•男性79岁，体检时发现房颤•第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗，3mgQN，并告之3天后查INR•该患者遵医嘱服药，3天后INR为2.3•患

者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次INR•半个月后，患者出现昏迷，磁共振检查证实为颅内出血，当时INR为13.8，昏迷10天后，患者死亡AF的抗栓治疗课件34病例4•男性，35岁，DCM、CHF4年，持续性房颤6月，

TEE左房血栓•给予华法林抗凝治疗3mg/d，因肺部感染同时给予左旋氧氟沙星0.2ivgtt,bid，6天后INR为3.5•停用左旋氧氟沙星，华法林仍以3mg/d口服，4天后INR逐渐降至1.56•将华法林调整至3.75mg，并以此剂量维持，INR控制在1.90AF的抗栓治疗课件35

病例5•女性，73岁，冠心病，稳定性心绞痛，一直服用阿司匹林，近来出现阵发性房颤，既往无溃疡病史，医生建议加用华法林•服药3个月后，发生上消化道大出血，出血时INR为2.3AF的抗栓治疗课件36•女性，62岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄40余年，持续性房颤10余

年•曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉拉栓、小肠切除、截肢等共7次手术，还曾经发生过一次脑卒中•一直未用华法林抗凝治疗•在最后一次术前请心内科会诊，才开始应用华法林抗凝治疗。连续口服3mg/晚，3天后INR为4.12，停用华法林，停药后第3天复查INR，为6.08•最后以

1mg/天，隔日一次，使INR维持在2.5左右病例6AF的抗栓治疗课件37房颤卒中预防▪抗栓治疗▪左心耳堵闭▪外科结扎左心耳▪恢复并维持窦性心律（导管消融根治）AF的抗栓治疗课件38PROTECT-AF:左心耳堵闭术取代药物抗凝Apr

il23,2009FDA顾问委员会投票以7:5建议FDA批准AF的抗栓治疗课件39PROTECTAF研究共707例，华法林组244例，Watchman463例Watchman植入成功率88%Watchman组事件发生率

3.0/人年，对照4.9/人年(P>0.05)Watchman降低卒中相对风险29%(P>0.05)左心耳堵闭术取代药物抗凝？Reddy,HRS2009AF的抗栓治疗课件40胸腔镜指导下微创外科结扎左

心耳AF的抗栓治疗课件41导管消融减少脑卒中的风险▪755名患者▪卒中/TIA发生率1.1%▪0.9%发生于术后2周▪与无AF的对照人群发生率无差异▪消融术后窦律的患者无栓塞事件,26%抗凝Oral.Circulatio

n.2006;114:759AF的抗栓治疗课件42JACC2008,8435年卒中率恢复窦律，无华发林3%（=无房颤无卒中）未恢复窦律，用华发林23%导管消融恢复窦律降低卒中率P=0.004AF的抗栓治疗课

件43导管消融预防房颤复发、延缓房颤进展Pappone,HeartRhythm2008EpubPreventionofprogressionofAF:Anewindicationforcatheterablation？---CalkinsAF的抗栓治疗

课件44谢谢AF的抗栓治疗课件45