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路漫漫其修远兮,吾将上下而求索2023年4月20日星期四ACS抗栓治疗讲课路漫漫其修远兮,吾将上下而求索血栓的构成路漫漫其修远兮,吾将上下而求索ACS血栓路漫漫其修远兮,吾将上下而求索抗血小板药物种类及药理作用➢阿司匹林：应用最广泛的血栓

素抑制剂，起效迅速噻吩吡啶类药物➢噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应➢氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效➢普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高非噻吩吡啶类药物➢

替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应➢阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性不足的特性➢小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班➢蛋白酶激活受体PAR

-1拮抗剂Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险➢西洛他唑路漫漫其修远兮,吾将上下而求索2011-2012年权威机构陆续更新ACS2011-2012ACS指南更新ACCF/AHAESC中国2011年UA/NSTEMI指南2011年UA/NSTEMI指南PCI指南CABG指南20

12年UA/NSTEMI指南PCI指南路漫漫其修远兮,吾将上下而求索07版指南之后新的大型抗血小板治疗研究发表2007年11月NEJM发表：普拉格雷较氯吡格雷相比，显著降低缺血性事件率，但引发各种出血风险，包括大出血、致死性出血和颅内出血风险的升高，既往卒中/TIA史、体重<60k

g、年龄>75岁者无获益2009年8月NEJM发表：替格瑞洛较氯吡格雷相比，显著降低缺血性事件率，总体大出血风险相当，但非CABG相关性出血风险明显升高，呼吸困难、室性心律失常和血肌酐、尿酸升高明显2010年8月NEJM和Lancet发表：2x2析因试验证明氯吡格雷加倍剂量与标准剂量组相

比，显著降低PCI患者缺血性事件率、支架血栓形成率，不升高TIMI大出血、颅内出血和致死性出血风险，且加倍剂量氯吡格雷获益不受ASA剂量高低的交互影响1.WiviottSDetalNEJM357:2001-2007.2.WallentinLetal.NENG

LJMED2009;361:1045-1057.3.MehtaSRetal.NEnglJMed2010;363:930-42.MehtaSRetal.4.MehtaSRetal.Lancet2010;376:12

33-1243.路漫漫其修远兮,吾将上下而求索新证据促进抗血小板治疗更新1强调DAPT是PCI实施的重要保障2氯吡格雷保持I类推荐，新药成为治疗选择3抗血小板药物的维持期治疗路漫漫其修远兮,吾将上下而求索•应用DES，应强调患者能耐受并依从至少12个月的DAPT已预知

服用DAPT药物依从性差，尤其是伴多种全身和服用多种药物的患者短时间内可能因需要接受外科手术而中断DAPT对ASA、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板药物过敏不建议应用不建议应用不建议应用*DAPT：双联抗血小板治疗中华心血管病杂志，2012，40（4）：1-7JAmCollCard

io.2011,58(2):e1-e792012中国PCI指南2011年ACCF/AHA/SCAIPCI指南DAPT是PCI支架植入术重要保障路漫漫其修远兮,吾将上下而求索指南制定科学过程：多项、多类别研究证据的逐级评估•氯吡格雷：9项/全球10万

,中国5万患者•替格瑞洛:PLATO在全球1.8万,中国400～患者1•普拉格雷:TRITONTIMI38在全球1.3万2氯吡格雷：真实世界ACS临床路径研究系列（CPACS）3,4：•3项/3万～中国患者1.WallentinLetal.NENGLJMED2009;361:1

045-10572.WiviottSDetalNEJM357:2001-20073.BiYF,GaoRL,etal.AmHeartJ2009;157:509-516.e14.高润霖.我国急性冠状动脉综合征治疗的现状及存在问题.中华医学杂志2009;89(36):2

521-2522路漫漫其修远兮,吾将上下而求索氯吡格雷：高质量证据在多个指南保持I类推荐中华心血管病杂志，2012，40（4）：1-7中华心血管病杂志，2012，40（5）：353-367JAmCollCardio.2011,58(2):e1-e79Circul

ation.2011;123:e426-e579EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236氯吡格雷证据来源:多项RCT研究vs.单项研究•氯吡格雷:CURE,PCI-CURE,CREDO,ALBION,CURRENT,

CURRENTPCI•替格瑞洛:PLATO,PLATOPCI•普拉格雷:TRITON择期PCINSTE-ACSSTEMI2012年中国PCI指南IAICIC2012年中国NSTE-ACS诊断和治疗指南IAIA2011年ACCF/AHA/SCAIPCI指南IAICIA2011年ACCF/

AHAUA/NSTEMI指南IAIA2011年ESCUA/NSTEMI指南IA路漫漫其修远兮,吾将上下而求索PCI时机不断前移，需尽早尽快实现血小板抑制时光匆匆，脚步匆匆——PCI实施时机前移GUSTOIVFRISCIIRITA3TACTICSISAR<30d<7d

<72h4~48h<2.5h高危病人早期(<48h)CABG/PCI病人在等待冠脉重建术时需面对再发心血管事件的风险：一个不安全期(aperiodoftroubledwater)。术前采用LMWH作抗凝治疗NSTE-ACS病人安全过渡到冠脉重建术的桥梁NSTE-ACS极高危病

人即刻(<2.5h)行PCI治疗ISAR-COOL证明，即刻介入(<2.5h)优于延迟介入(86h)其主要终点*分别为5.9%和11.6%(p=0.04)；*主要终点：30天大面积非致死性MI或全

因死亡的复合终点JAMA.2003;290(12):1593-9路漫漫其修远兮,吾将上下而求索高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用,并且血小板聚集103名NSTEACS患者随机接受300,600or900mg氯吡格雷治疗血小板聚集抑制率(%)600mg

负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率MontalescotGetal.ABIONstudy.JACC2006;48:931-85mmol/LADP504030201000123456*p<

0.05vs300mg300mg600mg900mg时间(小时)******路漫漫其修远兮,吾将上下而求索PCI术前尽早氯吡格雷负荷剂量，实现显著临床获益，并可持续至30天•PCI患者术前给予氯吡格雷600mg治疗：•冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，RRR达

46％•临床获益自给药后第2天开始（HR0.49,95%CI0.27–0.89,p=0.018），直至30天(HR0.58,95%CI0.37–0.90,p=0.016)RRR46％P=0.0001临床获益第二天即显现Lancet.2010,376(9748):12

33-43.路漫漫其修远兮,吾将上下而求索CURRENT研究:PCI患者氯吡格雷600mg未增加显著大出血危险•CURRENT研究安全性结局：–TIMI大出血（0.5%vs0.5%，HR=1.06，P=0.79）–颅内出血（ICH）（0.046%vs0.035%，HR=1.35，P=0

.69）–致死性出血（0.07%vs0.15%，HR=0.47，P=0.125）或CABG相关出血（0.1%vs0.1%，HR=1.69，P=0.31）无明显升高。–高剂量组CURRENT定义的大出血略有增加（1.6%vs1.1

%，HR=1.44，P=0.006）Lancet.2010,376(9748):1233-43.路漫漫其修远兮,吾将上下而求索HORIZON-AMI：氯吡格雷600mg显著改善STEMI患者临床结局，且安全性良好JAmCollCard

iol2009;54:1438-46氯吡格雷600mg（n=2158）氯吡格雷300mg（n=1153）P=0.03P=0.01P=0.14•氯吡格雷600mg负荷剂量较300mg显著改善STEMI患者30天时临床结局，且不增加大出血风险路漫漫其修远兮,吾将上下而求索氯吡格雷600m

g可显著降低STEMI置入DES后1年ST风险DangasGD,etal.2009ACCpresented.路漫漫其修远兮,吾将上下而求索最新荟萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件JolantaM，etal.Heart2011；97:98-105.◆与接受300

mg氯吡格雷治疗的患者相比较，600mg氯吡格雷负荷剂量治疗MACE相对风险降低达34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P<0.001）➢本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目

标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。路漫漫其修远兮,吾将上下而求索最新荟萃分析提示：600mg氯吡格雷治疗未显著增高出血风险JolantaM，etal.Heart2011；97:98-105.◆评估安全性数据分析：氯吡格雷600mg负荷治疗组并未发生更高的

出血风险（RR=0.91；95%CI=0.73~1.15;P=0.44）。➢本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（MA

CE）。路漫漫其修远兮,吾将上下而求索氯吡格雷600mg显著改善行直接PCI的STEMI患者1年无事件生存率HR=0.57,95%CI：0.33to0.98P=0.04FabioM，etal.AmJCardiol2010;106:1208-1211.路漫漫其修远兮,吾将上下而求

索新药出血与缺血平衡尚待进一步研究确证⚫替格瑞洛显著降低CV死亡、MI或卒中复合终点发生危险16%，但显著增高非CABG相关大出血（4.5%vs3.8%,P=0.03），致死性颅内出血发生率（0.1%vs0.01%,P=0.02）；⚫

此外，替格瑞洛组因不良反应停药率显著增高（7.4%vs氯吡格雷6.0%,P<0.001）WallentinL,BeckerRC,BudajA,et.NEnglJMed2009;361:1045-57.随机化后（天）0601201802403003601

21110987654321013累积发生率(%)9.811.7HR0.84(95%CI0.77–0.92),p=0.0003氯吡格雷替格瑞洛路漫漫其修远兮,吾将上下而求索普拉格雷对既往卒中患者无获益，未给高龄、低体重患者带来显著净获益普拉格雷显著降低主要终

点的事件率，但是对有脑血管疾病的患者，普拉格雷显著有害（HR=1.54,p=0.04).对年龄>75岁、体重<60kg的患者，普拉格雷l治疗没有带来净获益。危险比WiviottSDetalNEJM357:2001,2007Prasugrel更优氯吡格雷更优合计≥60kg＜60kg＜7

5岁≥75岁否是0.512有卒中/TIA病史年龄体重危险(%)+54-16-1-16+3-14-13Pint=0.006Pint=0.18Pint=0.36＜75岁≥75岁＜60kg＜75岁≥75岁≥60kg＜60kg＜75岁≥75岁合计≥

60kg＜60kg＜75岁≥75岁*全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点路漫漫其修远兮,吾将上下而求索真实世界观察性研究:老年、低体重或既往卒中/TIA史量几乎是TRITON研究人群的2倍1.AntmanEM.Ora

lpresentationatAHA2007.Availableat:www.timi.org.Accessed17December2008;2.GRACEdatabases(1999–2007).Dataonfile.TRITON-TIMI38研究与所有抗栓治疗临床试验一样，都将出

血风险较高的患者排除在外，因此在真实世界，如在有多种伴随疾病的高龄患者中，发生严重出血，甚至致命性出血的风险要远远大于TRITON-TIMI38研究中的出血风险。4%16%80%年龄≥75或体重<60kg既往卒中/TIA年龄≥75或体重<60kg或既往卒中/TIATRITON

GRACE36%64%16%80%4%64%36%路漫漫其修远兮,吾将上下而求索P2Y12受体抑制剂负荷剂量应用——中国指南推推荐的抗栓治疗推荐类型证据水平择期PCI氯吡格雷:PCI术前6h给予300m

g负荷剂量或术前2h给予600mgIANSTE-ACS未服用氯吡格雷者，尽快给予氯吡格雷600mg负荷剂量；已服用过氯吡格雷者，可考虑术前再给予氯吡格雷300-600mg负荷剂量或口服替格瑞洛180mg负荷剂量

或普拉格雷60mg负荷剂量IIICCCSTEMI未服用氯吡格雷者，尽快给予600mg氯吡格雷负荷剂量或口服替格瑞洛180mg负荷剂量或普拉格雷60mg负荷剂量IICB中华心血管病杂志，2012，40（4）：1-72012年中国PCI指南：氯吡格雷主导路漫漫其修远兮,吾将上下而求索

P2Y12受体抑制剂负荷剂量应用——国际指南推IIIaIIbIIIB行PCI置入支架的患者，应给予负荷量P2Y12受体抑制剂，包括：CB•氯吡格雷600mg（ACS和非ACS患者）•普拉格雷60mg(ACS患者）•替格瑞洛180mg(ACS患者）B接受溶栓治疗的患者，

如24小时内行PCI治疗的应给予氯吡格雷300mg负荷量，如>24小时应给予氯吡格雷600mg负荷量JAmCollCardio.2011,58(2):e1-e792011年ACCF/AHA/SCAIPCI指南：氯吡格雷负荷量是首要治疗选择路漫

漫其修远兮,吾将上下而求索*JInvasiveCardiol.2003Mar;15SupplB:3B-9BPCI术后长期抗血小板治疗，并不仅防支架血栓……路漫漫其修远兮,吾将上下而求索DES术后迟发性支架内血栓形成的发生危险较低，但可•

PASSION研究：–PES和BMS组晚期（30天-1年）和极晚期（1年-5年）支架内血栓形成的发生率均较低且无显著差异（2.9%vs0.8%,P=0.06）–支架置入后数年内，支架内血栓形成的危险仍可能持续ACC/i22010late-breakingclinicaltrialses

sion0.3%0.7%0%0%2.5%2.5%0.7%1.1%0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%确诊ST确诊/疑诊STPESBMSPESBMS30天-1年1年-5年路漫漫其修远兮,吾将上下而求索2011MINAP注册研究停止规范双

联抗血小板治疗影响ACS预BoggonR,etal.2011ESCcongresspresented停用或持续停用氯吡格雷患者的临床风险是不停用者的1.45~2.62倍路漫漫其修远兮,吾将上下而求索P2Y12受体抑制剂维持量应用推荐IIIaIIbIIIB支架置入后P2Y

12受体抑制剂维持治疗通常应遵循：B•因ACS行PCI术置入支架（BMS或DES）的患者P2Y12受体抑制剂应维持至少12个月，包括：氯吡格雷75mgq.d，普拉格雷10mgq.d，替格瑞洛90mg,b.i.d•因非ACS适应症置入DES的患者，如无高出血风险应维持氯吡格雷75m

g至少12个月B•因非ACS适应症置入BMS的患者，应维持氯吡格雷75mg最少1个月，用至12个月更佳（除非患者存在高出血风险，则最少用2周）2011年ACCF/AHA/SCAIPCI指南IIIaIIbIII2012年中国PCI指南•接受BMS的患者术后合用氯吡

格雷双联抗血小板药物治疗至少1个月，最好持续应用12个月•置入DES的患者双联抗血小板治疗至少12个月。•但对ACS患者，无论置入BMS或DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月BBB路漫漫其修远兮,吾将上下而求索权威指南明确DAPT治疗依从性对预后的影响2011年ACCF/AHA/SCA

IPCI指南IIIaIIbIIIC患者应被告知依从DAPT治疗的重要性，并且在与心脏科专家讨论前不应停止DAPT治疗。