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ACS患者的抗血小板治疗哈尔滨医科大学附属第二医院于波2008年11月14日死亡（%）死亡（%）从出院至6个月的死亡率STEMI患者院内死亡率高于NSTEMI患者，而NSTEMI患者出院后的死亡率高于STEMI患者KeithAAFox

，etal.BMJ.2006November25;333(7578):1091.院内死亡（天）NSTEMI患者应更重视强化抗栓治疗ACS后患者6个月累积死亡率高：ACS后患者需要更强化的院内和出院后治疗ST段压低ST段抬高T波倒置10%8%6%4%2%0%0

306090120150180从随机分组开始的天数6个月死亡率SavonittoS.JAMA.199924;281(8):707-138.9%6.8%3.4%GUSTO-IIb研究结果双重抗血小板治疗是ACS的基础治疗LibbyP.Circ2

001;104:365,1.介入/溶栓治疗2.抗血小板3.肝素/LMWH4.Beta受体阻滞剂1.改善生活方式2.控制危险因素3.抗血小板4.他汀类1.控制危险因素2.抗血小板3.Beta受体阻滞剂4.ACEI5.他汀类一级预防ACS急性期处理二

级预防ACS双重抗血小板治疗（波立维+阿司匹林）——丰富的循证证据NSTE—ACS（UN/NSTEMI）STE--ACS非介入治疗PCI溶栓治疗AntithromboticTrialists’Collaboratio

nCUREAntithromboticTrialists’CollaborationCLASSICSPCI-CURECREDOARMYDA2ISAR–REACTISAR–SWEETBASKET-LATE

无再灌注治疗AntithromboticTrialists’CollaborationCLARITYCOMMIT/CCS-2AntithromboticTrialists’CollaborationCOMM

IT/CCS-2非介入治疗药物治疗的UA/NSTEMI患者的临床路径ACC/AHA临床指南推荐策略：对UA/NSTEMI患者行血管造影后的处理UA/NSTEMI出院后的长期抗栓治疗策略NSTE-ACS患者的抗血小板治疗双重抗血小

板治疗（波立维+ASA）显著降低UA/NSTEMI药物治疗患者的死亡/心梗/卒中发生率NEJM2001;345:494CURE研究：12,563例病人,不鼓励GPIIb/IIIa&早期侵入性治疗RRR20%,p

<0.001波立维+ASA(9.3%)安慰剂+ASA(11.4%)死亡、心梗和卒中随访时间（月）0369120.00.020.040.060.080.100.120.14事件发生率随机分组后时间（小时）0.00.0050.0100.0150.0200.0250246810121416182

02224RR=0.66p=0.003Placebo+ASA2.1％Clopidogrel+ASA1.4％双重抗血小板治疗：波立维负荷剂量300mg+ASA24小时内即显现减少严重缺血事件34%RRRYusuf

S.Circulation2003;107:966*随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率什么时间用？PCI前3-24小时波立维300mg负荷剂量给予越早，受益越大UTVR:紧急目标血管血运重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2

420,JACC2006;47:939-94338.6%RRRp=0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/UTVR(%)无波立维负荷剂量提前3-6小时

给予负荷剂量提前6-24小时给予负荷剂量提前15-24小时给予负荷剂量3.5%58.8%RRRp=0.0028什么时间用？双重抗血小板治疗（波立维+ASA）对采用药物治疗和对采用介入治疗的患者一样有效*PCIwasalsoreferr

edtoasPTCA.†Otherstandardtherapieswereusedasappropriate.PTCA=percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty.波立维l+ASA†安慰剂+ASA†随访天数Cu

mulativeHazardRate01002003000.000.050.100.150.20药物治疗患者对计划择期CABG且正在服用波立维的患者，应在CABG前5填内暂停5－7天波立维0100200

3000.000.050.100.150.20随访天数波立维+ASA†安慰剂+ASA†PCI*和/或CABG20%相对危险下降95%CI,0.69–0.9218%相对危险下降95%CI,0.69–0.96CURE的后续分析：FoxKAAetal.Circula

tion.2004;110:1202-1208.波立维300/75mg+ASA显著降低采用不同治疗策略的UA/NSTEMI患者1年终点事件发生率*主要终点事件:死亡/MI/卒中Foxetal.Circulation2004;110(10):1202-8.01020304050123456

300mgLD600mgLD900mgLDP<0.05vs.300mgLD高负荷剂量波立维提供更快、更强血小板抑制作用103名NSTEACS患者随机接受300,600or900mg波立维治疗比较最大血小板抑制(5µMADP)率和起效时间时间(小时)(%

)抑制率300mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间MontalescotGetal.JAmCollCardiol2006;48:931-938.600~900mg负荷剂量达到同等血小板抑制的时间600mg负荷剂量

在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率多大负荷剂量?高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率ARMYDA-2Trialp=0.0414%12%0%2%4%6%8%10%12%14%600mg300mg死亡、心梗及靶血管血运重建%•255例SA/NST

E-ACAS病人，随机分组，PCI术前4-8小时分别给300mg或600mg波立维负荷剂量；比较30天死亡/MI/靶血管重建，PattiG.etal,Circulation.2005;111:2099-2106Meta分析结果显示：高负荷剂量的临床效果更好高负荷剂量标准负荷剂

量研究项目高负荷剂量更好OR标准负荷剂量更好评价终点：1个月内的心血管死亡/MIG.BiondiZoccaietal.AmJCardiol;2007StudyHighloadingStandardloadingPet

oORn/Nn/N95%CIMulleretalNA/10NA/10ARMYDA-25/12615/129CLEARPLATELETS1/603/60GurbeletalNA/52NA/138ISAR-

CHOICENA/40NA/20ALBION2/681/35Cuissetetal6/14616/146TotalTotal(95%CI)(95%CI)502538Totalevents:14(Highloading),35(Sta

ndardloading)0.10.20.512510FavoursFavourshighhighloadingloadingFavoursFavourslowlowloadingloadingStudyH

ighloadingStandardloadingPetoORn/Nn/N95%CIMulleretalNA/10NA/10ARMYDA-25/12615/129CLEARPLATELETS1/603/60GurbeletalNA/52NA/138ISAR-CHOICENA/40N

A/20ALBION2/681/35Cuissetetal6/14616/146TotalTotal(95%CI)(95%CI)502538Totalevents:14(Highloading),35(Standardloading)0.10.20.512510FavoursFav

ourshighhighloadingloadingFavoursFavourslowlowloadingloadingG.BiondiZoccaietal.20070/520/1380/100/100/400/202007年4月《中国UA/

NSTEMI诊断和治疗指南》：⚫所有UA/NSTEMI患者，首选ASA（1A）⚫过敏或胃肠道不适而不能耐受ASA的患者，应使用波立维治疗（1A）⚫所有UA/NSTEMI患者，联合阿司匹林和波立维治疗9～12个月（1B

）⚫药物支架患者联合阿司匹林和波立维12个月（1C）2007年ESCNSTE-ACS指南推荐IIIaIIbIII所有患者立即给予300mg负荷剂量波立维，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用波立维考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用60

0mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南建议IIIaIIbIIIBA如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用波立维（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用波立维（负荷剂量300～600mg，维持

剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年A2007年ESC，ACC/AHANSTEACS指南对波立维的推荐进一步加强和明确1.推荐级别的提升（I-BI–A)2.强调不论是否行PCI，都应及早应用波立维3.高负荷剂量6

00mg：更快抑制血小板.4.长期应用：DES至少12M（ACC),所有患者12M(ESC)5.双重抗血小板治疗至少持续12个月双重抗血小板治疗（波立维+ASA）改善UA/NSTEMI患者的近期和远期预后波立维＋阿司

匹林安慰剂＋阿司匹林每治疗1000例患者增加1例出血(p=0.66)每治疗1000例患者可减少10例事件发生(p=0.01)长期(30天-1年)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血每治疗1000例患者可减少12例事件发生

(p=0.002)每治疗1000例患者增加3例出血(p=0.10)急性期(<30天)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血CourtesyGMontalescot用多久？ACS后患者风险的长期存在UA/NSTE

MI的累积年死亡率UA/NSTEMI4年内的死亡原因TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-1870%的死亡属于心血管疾病16151950再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管

疾病10.214.419.122.61234年份2520101550%死亡率BassandJP,etal.AbstractsoftheAnnualCongressoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC),Vienna,Austria,01

-05September2007-波立维组的患者平均用药时间为3个月波立维安慰剂CURE试验中退出研究的患者分析：停用波立维后原有的临床获益逐渐消失波立维＋ASAASA波立维+ASA组ASA组无事件的患者比率随访时间（月）治疗时间停药后停药在ACS病人植入支架后长

期使用和过早停用波立维后的粗死亡率对比HoPMetal.AmHeartJ.2007Nov;154(5):846-51.服用波立维停用波立维突然停用波立维后死亡和再梗发生危险的升高HOPMetal.JAMA.2008Fe

b6;299(5):532-9单纯药物治疗病人介入治疗病人2007年ESCNSTE-ACS指南对中止抗血小板治疗的建议IIIaIIbIII不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林＋波立维）由于大的出血、或

威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。CABG应提前5天停药。除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、波立维或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入/植入何种

支架、以及计划停药与初发事件和/或血运重建之间的时间窗）作慎重考量波立维可以同所有的他汀类降脂药合用CCCBSTEMI患者的双重抗血小板治疗CLARITY/COMMIT－急性心梗10多年来第一个突破性的研究

TPASKTIMI1ASA+波立维ASAAPRICOTPlaceboASA11.73218.42530570102030405060梗阻相关动脉(%)47%P<0.00122%P=0.2636%P<0.001SabatineMA.ACC2005NEJM198

5;312:932Circ1993;87:152415.021.70510152025动脉闭塞、死亡或心梗(%)安慰剂＋ASA波立维＋ASAP=0.00000036OddsRatio0.64(95%CI0

.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6波立维更好安慰剂更好n=1752n=173936%OddsReduction标准溶栓和ASA+波立维300/75mg可增加STEMI患者梗死相关动脉开通率NEJM2005

;352:1179~1189终点事件(%)051015051015202530阿司匹林波立维＋阿司匹林比值比0.80(95%CI0.65-0.97)P=0.02620%双重抗血小板治疗（波立维+ASA）显著降低STEMI患者30天联合终点事件(心性

死亡、MI、UTVR）天安慰剂:N=22,891(1,845次事件:8.1%)波立维:N=22,961(1,726次事件:7.5%)波立维＋阿司匹林阿司匹林072114281406253978随机分组后的天数(最

长28天)死亡率(%)7%RRR(p=0.03)双重抗血小板治疗（波立维+ASA）降低药物治疗STEMI患者的死亡率COMMITCollaborativeGroup.Lancet.2005;366:1607-1621联合主要终点:死亡(院内死亡率)中国1250家医院参

加的多中心、随机、双盲临床试验N=45851双重抗血小板治疗（波立维+ASA）降低药物治疗的STEMI患者死亡、再梗或卒中发生率随机分组后的天数(最长28天)安慰剂:N=22,891(2,310次事件:10.1%)波立维:N=22,961(2,121次事件:9.2%)事件(%)

波立维＋阿司匹林阿司匹林140072114286253978109%RRR(p=0.002)COMMITCollaborativeGroup.Lancet.2005;366:1607-1621主要终点:死亡、

再梗、脑卒中中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验N=45851双重抗血小板治疗（波立维+ASA）显著降低严重血管事件不分年龄及性别按年龄及性别的亚组分析结果性别男性12741416(7.7%)(8

.6%)女性847894(13.3%)(14.0%)年龄(years)<60485512(5.0%)(5.4%)60-69745835(10.1%)(11.2%)70+891963(14.9%)(16.2%)所有病人21212310(9.2%)

(10.1%)0.40.60.81.01.21.41.6波立维安慰剂危险比&95%可信限Clopid.betterPlacebobetter基线特征(22,961)(22,891)Lancet2005;366:1607–1621溶栓治疗是10031

122(8.8%)(9.9%)否11181188(9.7%)(10.3%)CLARITY入选标准*是673785(8.4%)(9.6%)否14481525(9.7%)(10.3%)所有病人21212310(9.2%)(10.1%)0.40.60.81.01.21.4

1.6*age75,ST<12h,&lyticuse双重抗血小板治疗（波立维+ASA）降低严重血管事件的疗效独立于溶栓等治疗方案按溶栓治疗等的亚组分析结果波立维安慰剂危险比&95%可信限Clopi

d.betterPlacebobetter基线特征(22,961)(22,891)Lancet2005;366:1607–16212007年AHA/ACCSTEMI指南建议IIIaIIbIII不论STEMI患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿司匹林的基础

上每天联合口服波立维75mg。波立维治疗应至少持续14天。对服用波立维计划行CABG的患者，应当在术前停药至少5天，最好7天，除非血运重建的紧迫性超过了过度出血的风险。对75岁以下接受了溶拴治疗或未进行

再灌注治疗的患者，口服300mg波立维负荷剂量是合理的。STEMI患者长期（如1年）服用75mg波立维（每天口服）是合理的，不论患者是否接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗。ABBCCSystemstoTranslateSciencetoPract

iceSYSTEMS⚫临床研究⚫治疗指南科学临床实践•病房•门诊⚫社区让我们用行动来缩小科学研究和临床实践的差距