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ACEI心衰治疗专题知识神经激素异常激活带来异常刺激后果去甲肾上腺素血管紧张素Ⅱ肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纤维化-阻滞剂ACE抑制剂ACEI心衰治疗专题知识2循证医学证据：ACEI治疗心力衰竭试验例数心功能治疗药物随访

死亡率P值CONSENSUS253IV依那普利6m–40%V-HeFTII*804II~III依那普利30m–28%SOLVD-T2569II~IV依那普利41m–16%AIRE2006II~III雷米普利15m

–27%AIREX603II~III雷米普利59m–36%*与肼屈嗪-硝酸异山梨酯治疗相比较ACEI心衰治疗专题知识3ACEI治疗慢性心力衰竭/左室功能异常前瞻性五大临床试验死亡率资料总结*ACEI组（n=63

91）对照组（n=6372）机会比（95%CI）P值6周1年2年4年总计ACEI心衰治疗专题知识4慢性收缩性心力衰竭的标准治疗药物地高辛利尿剂减慢病变进展治疗剩留症状ACE抑制剂-阻滞剂控制容量+++ACEI心衰治疗专题知识5ACE

抑制剂心力衰竭应用要点（1）中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会❖所有收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂（包括无症状性心力衰竭），除非有禁忌证或不能耐受。❖ACE抑制剂需无限期、终生应用。中华心血管病杂志2002,30(1):7-23ACEI心衰治疗专题知

识6ACE抑制剂心力衰竭应用要点（2）中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会❖ACE抑制剂一般与利尿剂合用，无液体潴留时可单用。❖ACE抑制剂亦可与-阻滞剂或地高辛合用。❖必须告知患者✓症状改善往往在数周或数月后才出现。✓即使症状未改善，ACE抑制剂

仍可降低疾病进展的危险性。✓不良反应可能早期就发生，但通常不妨碍长期应用。中华心血管病杂志2002,30(1):7-23ACEI心衰治疗专题知识7ACE抑制剂心力衰竭应用要点（3）中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会❖ACE抑制剂的绝对

禁忌证✓曾有致命性不良反应如血管神经性水肿或无尿性肾衰竭✓妊娠妇女❖ACE抑制剂须慎用的情况✓双侧肾动脉狭窄✓血肌酐水平显著升高（>225.2mol/L(>3mg/dl)）✓高血钾症（>5.5mmol/L）✓低血压（SBP<

90mmHg）中华心血管病杂志2002,30(1):7-23ACEI心衰治疗专题知识8氯沙坦心力衰竭试验（ELITE-II）假设和目的❖假设：在有症状心力衰竭患者中，与卡托普利相比，氯沙坦能更多地降低总死亡率（主

要终点）、降低心脏猝死（包括复苏成功者）的发生率（第二终点）❖如果上述假设得到证实，氯沙坦将取代血管紧张素转换酶抑制剂作为治疗心力衰竭的标准PittB,etal.JCardFail1999,5(2):146-154ACEI心衰治疗专题知识9ELITE-II试验：研究终点小结卡托普利

组（n=1574）氯沙坦组（n=1578）校正后危险比（95%CI）P值主要终点总死亡率250(15.9%)280(17.7%)0.88(0.75~1.05)0.16二级终点猝死/复苏115(7.3%)142(9.0%)0.80(0.63~

1.03)0.08三级终点总死亡/住院707(44.9%)752(47.7%)0.94(0.85~1.04)0.21副作用停药228(14.5%)149(9.4%)<0.001ACEI心衰治疗专题知识

10缬沙坦心力衰竭试验(Val-HeFT)❖16个国家302个中心5010例患者，平均随访23个月❖评价：最佳治疗基础上（ACE-I/-阻滞剂/利尿剂/地高辛）加用缬沙坦，能否进一步降低死亡率和病残率❖两个主要终点✓总死亡率✓死亡或病残联合终点：死亡/心脏停跳经抢救复苏/心力衰竭住院/静

脉使用正变力性或血管扩张药物≥4h（不住院）CohnJN,etal.NEnglJMed2001,345(23):1667-1675ACEI心衰治疗专题知识11心力衰竭患者>18岁;EF<40%;NYHAII~IV906例死亡（记录事件）缬沙坦40mgbid，上调至160m

gbid安慰剂随机分组接受常规治疗包括ACE抑制剂、利尿剂、地高辛、-阻滞剂（分层随机）Val-HeFT试验设计ACEI心衰治疗专题知识12Val-HeFT：主要终点分析终点事件数危险比（95%CI）P值缬沙坦组（

n=2511）安慰剂组（n=2499）所有原因死亡495(19.7%)484(19.4%)1.02(0.90~1.15)0.800所有原因死亡/病残率723(28.8%)801(32.1%)0.87(0.79~0.96)0.009ACEI心衰治疗专题知识13Val-

HeFT试验：亚组分析亚组例数相对危险CombinedendpointACEinhibitor+,beta-blocker-3034ACEinhibitor+,beta-blocker+1610ACEin

hibitor-,beta-blocker-226ACEinhibitor-,beta-blocker+140DeathACEinhibitor+,beta-blocker-3034ACEinhibitor+,beta-blocker+1610ACEinhibitor-,beta-blocker-

226ACEinhibitor-,beta-blocker+1400.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.9ValsartanbetterPlacebobetterACEI心衰治疗专题知

识14ARB在心力衰竭治疗中的应用要点（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）❖ARB治疗心力衰竭有效，但未证实相当于或是优于ACE抑制剂❖未应用过ACE抑制剂的患者不应先用ARB❖能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代❖ARB可用于不

能耐受ACE抑制剂的患者❖ARB与ACE抑制剂相同，亦能引起低血压、高血钾及肾功能损害恶化中华心血管病杂志2002,30(1):7-23ACEI心衰治疗专题知识15CandesartaninHeartfailureA

ssessmentofReductioninMortalityandmorbidityCHARMPfefferMA,etal.Lancet2003,362(9386):759~781ACEI心衰治疗专

题知识16CHARMProgrammeCHARM相加组CHARM保留组3componenttrialscomparingcandesartantoplaceboinpatientswithsymptomaticheartfailureCHARM替换组n=2028LVEF40%ACE

inhibitorintolerantn=2548LVEF40%ACEinhibitortreatedn=3025LVEF>40%ACEinhibitortreated/nottreatedPrimaryoutcomeforOverallProgramme:All-causedeath

Primaryoutcomeforeachtrial:CVdeathorCHFhospitalisationACEI心衰治疗专题知识17CHARM-AlternativeTrialMedianfollow-upof33.7mont

hsCandesartann=1013Placebon=1015CompletedStudyn=1011CompletedStudyn=1014Losttofollow-upn=2Losttofollow-upn=12028patientsrando

misedNYHAII~IV,LVEF40%ACEinhibitorintolerantACEI心衰治疗专题知识18CHARM-Alternative:Primaryoutcome心血管死亡和心衰住院率NumberatriskCand

esartan1013929831434122Placebo10158877984271260123years01020304050PlaceboCandesartan%HR0.77(95%CI0.67~0.89),p=0.0004AdjustedHR0.70,p<0.00013.5406(

40.0%)334(33.0%)ACEI心衰治疗专题知识19CHARM-AddedTrialMedianfollow-upof41monthsCandesartann=1276Placebon=1272CompletedStudyn=1273CompletedStudyn=1271Los

ttofollow-upn=3Losttofollow-upn=12548patientsrandomisedNYHAII~IV,LVEF40%ACEinhibitortreatedACEI心衰治疗专题知识20CHARM-

Added:Primaryoutcome心血管死亡和心衰住院率NumberatriskCandesartan127611761063948457Placebo1272113610139064220123years01020304050PlaceboCandesa

rtan3.5HR0.85(95%CI0.75~0.96),p=0.011AdjustedHR0.85,p=0.010483(37.9%)538(42.3%)%ACEI心衰治疗专题知识21CHARM试验的临床意义❖ARB用于慢性收缩性心力衰竭患者是有效的✓康得

沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合终点事件发生率✓总死亡率未能显著降低，提示疗效不如ACE抑制剂✓ARB作为心力衰竭治疗二线药物（替代）的地位得到确立❖ARB和ACE抑制剂合用有相加的效益✓康得沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合

终点事件发生率❖ARB、ACE抑制剂和-阻滞剂三药合用可能是安全的✓已用ACE抑制剂和-阻滞剂的患者是否加ARB，仍需研究ACEI心衰治疗专题知识22Standardpost-AMIcareASA,BB,ACEI,statin,revasc

ularization急性心肌梗死后(3~14d),LVEF<40,ralesorS3Randomization(n=6642)Eplerenoneinitiation(n=3319)25mgqd,50mgat4wkMatchingplacebo(n=3313)F

ollow-up(16month)依普利酮急性心肌梗死后心力衰竭的效益和生存研究（EPHESUS）PittB,etal.NEnglJmed2003;348(14):1309~1321ACEI心衰治疗专题知识23EPHESUS：主要终点事件0.0020.87(0.79-0.95)99388

5心血管病死亡或住院0.0080.85(0.75-0.96)554478死亡P值相对危险(95%CI)安慰剂(N=3313)依普利酮(N=3319)PittB,etal.NEnglJmed2003;348(14):130

9~1321ACEI心衰治疗专题知识24ACE抑制剂治疗心力衰竭新动态❖ACE抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物❖慢性收缩性心力衰竭的标准治疗，就是ACE抑制剂单用或加用利尿剂，心功能Ⅱ~Ⅲ级的患者加用-受体阻滞剂，地高辛可合用也可不用

。❖能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代❖醛固酮拮抗剂有望成为第三类神经激素拮抗药ACEI心衰治疗专题知识25EvidencesfromsystematicoverviewoftrialsonearlyACEIafterMyocardialInf

arctionACEInhibitorMyocardialInfarctionCollaborativeGroupCirculation1998;97:2202~2212ACEI心衰治疗专题知识26ACEI心衰治疗专题知识27ACEI心衰

治疗专题知识28EffectofACE-inhibitortherapyoncumulativemortalityduringdays0to30ACEI心衰治疗专题知识29AMI早期ACE抑制剂降低死亡率的绝对效益（非选择性患者，n=98496）010

00200030004000Numberofdeaths0~1days2~7days8~30daysTotalControlACE-I–104–39–239–96Livessavedper10000.94.895%CI-1.0~2.91.5~8.0

2.20.0~4.41.90.3~3.6ACEI心衰治疗专题知识30卡托普利早期应用对心肌梗死患者远期病死率的影响：中国心脏研究-Ⅰ远期随访报告❖CCS-1入选的AMI（发病36h内）患者❖卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗4周❖随访7079例：平均随访23.3±16.9月（1~

92个月）❖与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554）✓累计总死亡率降低10.6%（16.0%:17.9%,p=0.03）✓累计心血管病死亡率降低11.4%（14.7%:16.6%,p=0.03）✓累计心力衰竭死亡率降低25.0%（4.5%:6.0%,p=0

.004）❖结论：AMI患者早期接受卡托普利治疗4周，能显著降低长期死亡率（每治疗1000例，2年中累计可救命19人）ACEI心衰治疗专题知识31CCS-1：早期与远期病死率（%）死亡原因早期死亡率死亡减少远期死亡率死亡减少对照组治疗组1000人对照组治疗组1000人总

病死率9.69.068.37.0*13心血管病9.58.877.25.913心力衰竭2.51.963.62.6**10猝死0.20.3-11.51.32脑出血0.80.620.40.31非心血管病0.20.110.

90.90与安慰剂组比较，*p=0.05,**p=0.02ACEI心衰治疗专题知识32Evidencefromearlyandlatetrials'overviewsEarlyapproachofanunse

lectedpopulationofAMIpatients•5livessavedper1000p=0.004•6nonfatalCHFper1000p=0.01followedbyaLatetreatmentofthepatientswithLVdysfunction/heartf

ailure•44livessavedper1000p<0.0001•20reAMIsavedper1000p=0.0004心肌梗死后ACE抑制剂效益汇总分析ACEI心衰治疗专题知识34UA&NSTEMI治疗指南：新特点（ACC/AHA，2002update）❖急性期：在伴有左室收缩功

能异常的AMI或新近有过MI的患者中，在左室功能异常的糖尿病患者中，在各种高危慢性冠心病患者中，包括左室功能正常的患者，ACE抑制剂都能降低死亡率。因此，在所有这些患者中，以及用-阻滞剂和硝酸盐未能控制的高血压患者中，都应该使用ACE抑制剂。❖长期用：有心力衰竭

、左室功能异常(LVEF<40%)、高血压或糖尿病的患者（A级证据水平）ACEI心衰治疗专题知识35HeartOutcomesPreventionEvaluationStudyAlargerandomizedtrialofRamiprilandvitaminEinpatientsathighris

kforcardiovasculareventsACEI心衰治疗专题知识36HOPE：主要终点发生率及总死亡率心肌梗死/中风/心血管病死亡心血管病死亡*心肌梗死*中风*非心血管病死亡总死亡率(任何原因)14.017

.80.780.70-0.86<0.0016.18.10.740.64-0.87<0.0019.912.30.800.70-0.90<0.0013.44.90.680.56-0.84<0.0014.34.11.030.85-1.260.

7410.412.20.840.75-0.950.005终点事件雷米普利安慰剂RR**95%CIP值（N=4645）（N=4652）**RR=相对危险NEnglJMed2000,342(3):145-53*不互相排斥ACEI心衰治疗专题知识37FoxKM,et

al.Lancet2003,362(9386):782~788ACEI心衰治疗专题知识38EUROPA:Selectioncriteria❖男性或女性，>18岁（n=12218）❖有冠心病客观证据✓既往心肌梗死>3个月✓PCI/CABG>6个月✓冠状动脉造影证

据（狭窄70%）✓男性胸痛患者：运动试验或负荷试验阳性❖没有冠状动脉介入治疗或搭桥手术的计划❖没有心力衰竭的临床表现ACEI心衰治疗专题知识39%CVdeath,MIorcardiacarrestPla

ceboannualeventrate:2.4%PerindoprilPlacebop=0.0003RRR:20%Years（平均随访4.2年）02468101214012345EUROPA:Primarye

ndpointACEI心衰治疗专题知识40EUROPA：Summaryofresults❖培哚普利（8mgqd）治疗50例冠心病患者4年，能预防1例心血管病死亡、非致死心肌梗死或心脏骤停✓在一个有60000000人口的国家，采用培哚普利治疗冠心病患者4年，能预防50000例

心肌梗死或心血管病死亡❖效益在其他最佳治疗（抗血小板药、调脂药、-阻滞剂）基础上取得，各亚组中有一致的效益❖培哚普利应该用作所有冠心病患者的长期治疗FoxKM,etal.Lancet2003,362(9386):782~788

ACEI心衰治疗专题知识41老年冠心病患者的二级预防（AHA指南2002-01）❖所有发生心肌梗死的患者都应该接受ACE抑制剂治疗，病情稳定的高危患者应早期开始治疗。❖所有冠心病或其他血管疾病的患者都应该考虑ACE抑制剂治疗，除非有禁忌证。ACEI心衰治疗专题知识42心肌梗死后使用血管紧

张素II受体拮抗剂氯沙坦最佳试验（OPTIMAAL）❖第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACE抑制剂和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验❖5477例50岁急性心肌梗死后的高危患者✓急性期有心力衰竭症状或体征✓左室功能异常（LVEF<

35%orLVEDD>65mm）✓新发生有Q波前壁心肌梗死、或前壁导联原有异常Q波患者发生再次心肌梗死❖卡托普利（50mgtid）vs氯沙坦（50mgqd）DicksteinK,etal.Lancet2002ACEI心衰治疗专题知识43OPTIMAAL:试验终点

发生率比较氯沙坦（n=2744）卡托普利（n=2733）相对危险（95%CI）P值总死亡率心猝死／复苏再次心肌梗死心血管病死亡中风DicksteinK,etal.Lancet2002ACEI心衰治疗专题知识44PfefferMA,etal.NEnglJMed2003,349

(20):1893~1906SupportedbyagrantfromNovartisPharmaceuticalsMarcA.Pfeffer,MD,PhD(Chair),JohnJ.V.McMurray,MD(Co-Chai

r),EricJ.Velazquez,MD,Jean-LucienRouleau,MD,LarsKøber,MD,AldoP.Maggioni,MD,ScottD.Solomon,MD,KarlSwedberg,MD,PhD,FransVandeWerf,MD

,PhD,HarveyD.White,DSc,JeffreyD.Leimberger,PhD,MarcHenis,MD,SusanEdwards,MS,StevenZelenkofske,DO,MaryAnnSe

llers,MSN,andRobertM.Califf,MD,fortheVALIANTInvestigatorsVALsartanInAcutemyocardialiNfarcTionOtherSteeringCom

mitteeMembers:P.Armstrong,P.Aylward,S.Barvik,Y.Belenkov,A.Dalby,R.Diaz,H.Drexler,G.Ertl,G.Francis,J.Hampton,A.Harsanyi,J.Kvasnicka,V.Maree

v,J.Marin-Neto,J.Murin,M.Myers,R.Nordlander,G.Opolski,J.Soler-Soler,J.Spac,T.Stefenelli,D.Sugrue,W.VanGilst,S.Varshavsky,D.Wea

ver,F.Zannad.ACEI心衰治疗专题知识45Captopril(4909)50mgtid4871(99.2%)Vitalstatusunknown:38(0.8%)VALIANT:EnrollmentandFollow-upMedianfollow-up:24.7monthsVals

artan(4909)160mgbid4856(98.9%)Vitalstatusunknown:53(1.1%)14808PatientsRandomized4837(99.0%)Vitalstatusunknown:48(1.0%)Combin

ation(4885)50mgbid+80mgbidInformedconsentnotensured:105patientsVitalstatusascertainedin14564patients(99.05%)Vitalstatusnotascertainedin

139patients(0.95%)14703PatientsACEI心衰治疗专题知识46VALIANT:MortalitybyTreatmentValsartan490944644272400726481437

357Captopril490944284241401826351432364Valsartan+Cap488544144265399426481435382Captopril00.050.10.150.20.250.30

61218243036ProbabilityofEventMonthsValsartanvs.Captopril:HR=1.00;P=0.982Valsartan+Captoprilvs.Captopr

il:HR=0.98;P=0.726ValsartanValsartan+CaptoprilACEI心衰治疗专题知识47VALIANT:AdverseExperienceLeadingtoStudyDrugDiscontinuation****Valsartan††Val

sartan+CaptoprilCaptoprilHypotensionRenalHyperkalemiaCoughSkinTasteAngioedemaCausesRashDisturbance*P<0.05Valsartanvs.Captopril†P<0.05Valsartan

+Captoprilvs.Captopril00.511.522.533.5%ofPatientsACEI心衰治疗专题知识48VALIANT:ConclusionInptientswithMIcomplic

atedbyheartfailure,leftventriculardysfunctionorboth:❖Valsartanisaseffectiveasaprovendoseofcaptoprilinred

ucingtheriskof:✓Death✓CVdeathornonfatalMIorheartfailureadmission❖Inthesepatients,valsartanisaclinicallyeffectivealternativetoanACEinhibitor❖

Combiningvalsartanwithcaptoprilproducednofurtherreductioninmortality—andmoreadversedrugeventsACEI心衰治疗专题知识49ACE抑制剂治疗心肌梗死新动态❖绝大

多数急性心肌梗死患者需要ACE抑制剂治疗❖绝大多数心肌梗死后的患者需要ACE抑制剂治疗❖绝大多数冠心病患者需要ACE抑制剂治疗❖在心肌梗死后患者中，大剂量ARB降低死亡率的效果与常规剂量ACE抑制剂相似，但副作用发生率显著增高❖在心肌梗死后患者中，ARB与

ACE抑制剂可能不宜合用ACEI心衰治疗专题知识50