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中国慢性便秘诊治.内容•前言1.病因及病理生理2.诊断和鉴别诊断3.肠道动力、肛门直肠功能的检测4.治疗5.特殊人群便秘的治疗原则6.分级诊治.前言.便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽

感、排便费时及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少为6个月。.中国社区人群流行病学一般人群：4-6%60岁以上人群：22%男女患病率之比：1:1.22~1:4.56.慢性便秘的诱因•慢性便秘患病率农村高于城市。•工作压力、精神心理因素（如焦虑、抑郁及不良生活事件

等）有关。•女性、低BMI、文化程度低、生活在人口密集区者更易发生便秘。•低纤维素食物、液体摄入减少可增加慢性便秘发生的可能性。•滥用泻药可加重便秘.便秘危害•肛门直肠疾病（如痔疮、肛裂及直肠脱垂等）关系密切•在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默

病等疾病的发生中可能起重要的作用•在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用力排便甚至可导致死亡•生存质量下降，医疗费用增加.1.病因及病理生理.慢性便秘常见病因及相关因素.功能性疾病所致便秘的病理生理学机制.2.诊断和鉴别诊断.2.1慢性便秘的诊断•基于

症状的诊断可借鉴罗马Ⅲ标准中功能性便秘所述症状和病程•慢性便秘患者还常表现为便意减少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便费时、每日排便量少，可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适。•IBS-C患者的腹痛、腹部不适常在

排便后获改善。.罗马III标准中功能性便秘的诊断标准注：诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准.详细询问病史•详细询问病史：全面询问便秘的症状、严重程度以及患者对便秘症状的感受、便秘对患者生活质量的影响。•便秘伴随症状可为鉴别诊断提供线索。•患者合

并的慢性基础疾病和用药史可能是导致和加重便秘的主要原因。•患者饮食结构、对疾病的认知程度、精神心理状态等进行体格检查•全身检查•腹部检查腹部压痛腹部包块•肛门直肠指检模仿排便动作，正常肛门括约肌松弛如手指

被夹紧，提示可能存在不协调收缩.2.2慢性便秘鉴别诊断对近期内出现便秘、便秘或伴随症状发生变化者•对象：年龄>40岁、有报警征象者•报警症状包括便血、粪隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史。.2.3功能性便秘的诊断•首先应排除器质

性疾病和药物因素导致的便秘，且符合罗马III标准中功能性便秘的诊断标准。•IBS-C也属于功能性疾病引起的便秘，其诊断需符合IBS的诊断标准和分型标准。.2.4功能性便秘的分型及临床特点（据动力和肛门直肠功能改变特点）.罗马III标准中功能性排便障碍的

诊断标准注：诊断前症状出现至少6个月,近3个月符合以上诊断标准。.2.5严重程度的判断•轻度：指症状较轻，不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复正常排便。•中度：介于轻度和重度之间•重度：便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效.3

.肠道动力、肛门直肠功能的检测.肠道动力和肛门直肠功能检测所获数据对肠道和肛门直肠功能科学评估、便秘分型、治疗方法选择、疗效评估是必要的。.结肠传输试验•不透X线标志物(如直径1mm、长10mm的标志物20个)•简易法48h拍摄腹部X线片一张，如48h大部分

在乙状结肠以上，可在72h再摄，计算结肠传输时间及排出率•停留结肠>72h:肠传输减慢•停留直肠:出口梗阻.72h:0%85%abovesigmoidExample1:Slowtransitconstipati

on正常：48～72h时大部排出..肛门直肠测压•判断肛门直肠的动力•感觉有无障碍.4.治疗.•目的：缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能。•总原则：个体化的综合治疗合理膳食、正确排便、调整心态病因治疗、避免滥用、手术慎重.4.1调整生活方式•基础治疗措施：合理的膳食、多饮水、运动、建立良

好的排便习惯。—膳食：增加纤维素(25-35g/日)和水分(1.5-2.0L/日)的摄入—适度运动：尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益—排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。.便秘患者

的膳食治疗•2010年WGO，不建议将膳食作为一线方案，但推荐逐渐增加纤维素和水分的摄入，膳食纤维推荐剂量为每天25g每天至少喝水1.5-2.0L•2010年AGA指南同样建议增加膳食中纤维剂量为每天25g-35g.

膳食纤维摄入标准•世界粮农组织:膳食纤维最低警戒线27克/日•中国营养学会:膳食纤维摄入25-30克/日•美国癌症协会:膳食纤维摄入20-35克/日..便秘患者的适量运动•久坐职业的人群便秘发病率是普通人群的3倍•

经常跑步者易发生腹泻运动可刺激胃肠运动、促进排便.•每天定时排便，利用生理规律建立排便条件反射•结肠活动在早晨醒来及餐后最为活跃建议晨起或餐后2小时内尝试排便•排便每次时间不超过五分钟用力度5-7分（最大力度为10分）•集中注意力，减少外界因素

的干扰建立良好的排便习惯.4.2便秘的药物治疗.常用通便药的特点及注意事项.4.3精神心理治疗•对于精神心理障碍、睡眠障碍的患者可合并心理指导和认知治疗，使患者充分认识到良好的心理状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性。•避免选择多靶点作

用的抗抑郁焦虑药物。.便秘的精神心理治疗•建立良好的医患关系•关注便秘症状和心理因素的联系•认知疗法•认知行为疗法•催眠疗法◼暗示疗法◼松弛训练◼生物反馈疗法(biofeedback)◼精神分析疗法◼药物治疗TCAsSSRI.认知行为治疗向患者说明想法和态度如何影响情绪和行为与病人

一起理性的检讨其特有的不良信念及其与症状关联分析病人的信念与正常人之间的差距，指出不良信念产生的行为是不正确的建立健康认知模式，改变不良行为督促病人改变想法和态度，以理性代替非理性的观念.4.4生物反馈治疗能持续

改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量适用于：•盆底肌功能障碍所致的便秘（I级推荐，A级证据）•STC：有条件者可使用•混合型便秘：先给予生物反馈治疗，无效时考虑加用泻药.便秘患者的生物反馈治疗•可提高大脑神经支

配的结肠活动，治疗STC有一定疗效•Chiarioni等一项随机对照研究（1）正常传输型盆底肌功能障碍便秘有效（2）STC无效•始于六十年代•松弛疗法与生物反馈技术的结合•广泛应用于功能性的结直肠病中.Visual/Aud

io/VerbalFeedback生物反馈-----看听语言.•近期疗效满意62.4-93.6%•远期疗效较少报道•国内一组资料总有效率70.7%•影响疗效因素：生理：直肠膨出盆底肌下降等心理：依从性心理社

会干预等人口学：年龄性别病程等生物反馈治疗的疗效.4.5其他治疗方法•益生菌•中药•针灸——STC、焦虑抑郁•按摩推拿——促进胃肠蠕动•骶神经刺激等等.便秘的非药物治疗-中药外治法•中药敷脐疗法（大黄金银花

等）•位埋线疗法•针刺疗法•耳穴疗法•综合疗法◼优点副作用少◼缺点疗效？.4.6手术治疗•真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数。•当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时

，可考虑手术治疗，但一定要全面评估，充分了解，•掌握好手术适应症，有针对性选择手术方式•手术治疗存在一定的复发率和并发症发生率，术后应给予必要的药物治疗。仅有极少数的患者可获益于治疗便秘的结肠造瘘术。令

人失望.5.特殊人群便秘的治疗原则.5.1老年人•便秘原因：缺乏运动、服用药物•通便药科首选容积性泻药和渗透性泻药，对于严重便秘患者，也可短期适量应用刺激性泻药。.5.2妊娠妇女•增加膳食纤维、多饮水和适当运动是主要治疗措施。•容积性泻药（麦麸等）、乳果糖

、聚乙二醇安全性好，可选用。•比沙可啶尚少见致畸的报道，但会引起肠痉挛•应避免使用蒽醌类泻药和蓖麻油。.5.3儿童•基础治疗：家庭教育、合理饮食、排便习惯训练。•容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇被证明有效，且耐受性良好。•粪便嵌顿者，可选用

丙三醇制剂（开塞露）或温氯化钠溶液灌肠。.5.4糖尿病患者•便秘是糖尿病患者常见的消化道症状•糖尿病便秘少有特异性的治疗措施•可尝试使用容积性、渗透性、刺激性泻药.5.5终末期患者•终末期患者便秘的原因：运动和进食减少、使用

阿片类药物等•预防性使用泻药极为重要•推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或润滑性泻药•（外周阿片受体拮抗剂甲基纳曲酮和促分泌鲁比前列酮对阿片类药物引起的便秘有效）.☻绿离子通道活化剂（鲁比前列酮，美国FDA批

准上市，欧洲尚未批准）5-HT4受体激动剂（普芦卡比利）☻便秘治疗的新药物☻阿片受体拮抗剂（溴甲纳曲酮）仅适用于阿片诱导的便秘☻鸟苷酸环化酶刺激剂（linaclotide,正在进行Ⅲ期临床）.6.分级诊治.

•我国大多数慢性便秘患者是在基层医疗机构接收诊治，根据病情严重程度进行分级诊断、分层治疗，既能正确诊断、合理有效治疗，又可减少不必要的检查、降低诊治费用。.一级诊治二级诊治三级诊治多数轻、中度便秘患者经验性治疗无效患者对二级诊治无效的患者.便秘的三级诊治流程图①②

③分别代表一二三级.小结•慢性便秘是一种常见症状•诊治便秘需遵循指南、全面分析、个体化综合治疗.2017谢谢.